颅脑损伤合并腹部伤

【背景】

在急诊室，严重的腹腔内出血伴严重的颅脑损伤患者并不少见，这类患者往往是因为车祸所致，需要创伤外科和神经外科医生之间相互协调处理，最主要的是要预防及处理低血压、低血氧等造成的二次脑损伤。如何权衡防治腹腔内持续出血和颅脑损伤之间的先后非常重要。

首先，必须尽快判断腹腔内是否存在活动性出血，判断方法要安全且迅速。超声和诊断型腹腔灌洗最常用，腹部和头颅CT检查需离开急诊室，这对血流动力学不稳定的患者非常危险，急诊室配备便携式CT扫描仪可能用处极大。

ATLS（advanced trauma life support）手册根据外伤性患者的血流动力学情况及对复苏的反应将患者分为以下4种：①腹腔内出血较少，血流动力学稳定，颅脑损伤严重；②通过复苏，血流动力学能够稳定维持在正常范围内；③最开始有低血压，通过复苏，血压短暂上升，而后血压又下降；④持续低血压且复苏无效。后两种情况提示患者有腹腔内活动性出血。

当颅脑外伤合并有骨盆骨折而导致血流动力学不稳定时，需快速进行颅脑损伤手术并进行骨盆骨折外固定和（或）进行造影栓塞。检查腹部外伤最好的组合是腹部超声、多普勒及CT扫描。这3种方法各具特点，联合使用能够发挥互补优势。

【文献回顾】

1．第1种情况 患者有严重的脑外伤，腹腔内可能有出血，但血流动力学是稳定的。因为这类患者能够保持血流动力学的稳定（Ⅱ级数据），所以可优先考虑处理颅脑外伤，在进入手术室手术之前，可进行腹部和头颅CT检查。如果发现实质性脏器损伤，很多情况下可以采用非手术方式处理（Ⅲ级数据）；如果在腹部CT上发现有液平面，应高度怀疑肠受损而不是实质性脏器（Ⅲ级数据）；如果CT检查可能会延误颅脑外伤的手术处理，那么对于腹部伤的评估则可以在手术室或术后进行。

2．第2种情况 患者最初有低血压，进行少量液体复苏后血压能够上升，即血流动力学很快得到稳定。虽然有报道说患者如果入院前有低血压（收缩压＜90mmHg）则其病死率超过50%（Ⅲ级数据），但这类患者也要比那些持续低血压患者的存活率要高（Ⅲ级数据）。一般来说，通过液体复苏后，血流动力学正常且维持稳定则提示出血已经停止。这类患者可在急诊室进行快速评估，然后再进行头颅CT（Ⅲ级数据）。在手术室进行颅脑手术时，如有必要可处理腹部外伤。如果在颅脑手术时，患者的生命体征平稳，那么可在术后进行腹部CT。在处理患者期间，神经外科和创伤外科医生及麻醉人员之间的相互协调非常重要。如果患者的血流动力学突然恶化，血压下降，则提示极有可能是腹腔内出血，必须立即进行手术，有时开腹术和（或）开胸术和开颅术需同时进行。

3．第3种情况 患者受伤后最初有低血压，进行液体复苏后血压暂时升高，但随后又马上下降，这使得医护人员在进行评估和诊疗时有些困难。需强调的是在患者进行CT检查时，需密切监测血流动力学变化。不幸的是，这类患者恰恰是在开始对液体复苏后血压能够短暂上升，给人以假象，但不久就会出现血压下降。对于这类患者，在快速进行简单评估后应马上推入手术室进行手术。至于到底是先开颅还是开腹（或开胸）则可根据液体复苏所需的液体量、血压下降的程度、颅内血肿的多少来决定。这类患者能否得到最佳的处理方式决定于是否病情判断准确，各科之间是否协调好，能够及时调整治疗方案等。如果是要进行开颅术，则应包括患者有神经系统功能障碍（Ⅲ级数据）、院前已行气管插管、GCS评分≤8分等。如需同时进行开腹术和开颅术，则需慎重考虑。这类患者往往会出现凝血功能障碍、低体温，从而威胁生命。尽管有报道认为低温对脑损伤患者是有利的，但低温仍是一个创伤后严重的并发症，因为它会导致无法控制的微血管出血。

4．第4种情况 这类患者病情危重，表现为持续低血压，液体复苏无效。因为此类患者出血往往是致命的，因此他们必须在数分钟内送往手术室。在进行开腹或开胸时，神经外科可进行颅内压监测和（或）进行颅骨钻孔探查，必要时开颅和开腹同时进行。这类患者的病死率可高达50%（Ⅲ级数据），而且肯定会有凝血障碍和低体温，从而威胁生命，先前小面积的无出血的脑挫伤在出现凝血障碍后可能会变得严重，甚至导致患者死亡。因此，必须尽量地保持患者的体温，缩短手术时间。这类患者需在ICU进行复温，同时应先解决凝血障碍问题再进行CT扫描。

【推荐】

血流动力学稳定的脑外伤患者需首先处理脑外伤（Ⅱ级推荐）。

开始有低血压，而后通过液体复苏血压上升并保持稳定的患者先进行腹部和头颅CT检查，然后再优先进行颅脑外伤手术（Ⅲ级推荐）。

如果患者开始血压低，通过液体复苏后血压暂时上升后又下降，则应立即送往手术室（Ⅲ级推荐），决定是先进行开腹术（开胸术）还是开颅术需神经外科和创伤外科医生之间的协调交流，具体还应视患者的具体情况而定。大部分时候一般是先进行开腹术再进行开颅术，或者两者同时进行。

严重颅脑外伤、持续低血压且液体复苏无效的患者必须立即送往手术室，开腹或开胸控制出血，同时进行开颅（Ⅲ级推荐）。