颅脑外伤患者合并长骨骨折

【背景】

股骨骨折的患者的治疗已得到很大的改善，股骨骨折一般都要进行牵引及固定，而长期的固定可导致患者出现一系列并发症：深静脉栓塞、肺栓塞、压疮、免疫力下降、肺不张、肺炎等。人们认为在骨折后应尽快进行外科手术处理，以避开炎症的高发期，减少或避免炎症的发生。

如果长骨骨折的患者合并有颅脑损伤，是先进行颅脑外伤的处理还是先进行骨折的早期处理呢？

【文献回顾】

1．早期固定的优点 1971年，Riska等回顾性研究了47例多处长骨骨折的病例，这些患者都是在伤后2周内进行了固定，他们最终得出的结论是：外科手术处理优于传统方法的处理。

1982年Riska和Myllynen发表了一篇大宗病例报道，他们认为早期手术有利于减少脂肪栓塞综合征的发生，然而，他们没有确切地提出“早期”手术的时间应该是伤后多久。

Seibel等对56例严重的多发性外伤患者进行了回顾性分析（Ⅱ级数据），这些患者都合并有股骨或髋骨骨折。他们将早期固定的患者和延迟固定的患者进行了比较：即早期立即手术组（没有提出具体时间），伤后10d手术组，伤后30d手术组。作者以呼衰－败血症即对患者的呼吸功能、白细胞数、体温、血培养等进行比较评估后认为，立即手术组的要优于延迟手术组。

Lozman等随机地对18例有胫骨或股骨骨折的患者进行了前瞻性研究。患者分为立即固定组（没有提及具体时间），传统的石膏固定或牵引组（Ⅱ级数据）。在处理的第4天，立即固定组的患者的心脏指数高，肺部血液分流少，而在肺血管中检测到含脂肪液滴的次数上两者没有差别。

Bone等对178例股骨骨折的患者进行前瞻性随机研究。患者分为早期固定组（伤后24h内）、延迟固定组（超过48h）。作者没有说明这些患者中有多少合并颅脑外伤，应该不是很多。在单纯股骨骨折患者中，延迟固定组的住院时间及费用均较高，而两组的肺部并发症都较少发生。在多发伤患者中，延迟固定组肺部并发症如ARDS、脂肪栓塞、肺炎等的发生率较高，住院时间及住院肺炎也较高。但文中没有提及两者的预后是否有统计学差异，对长期的功能的评估也没有涉及。因此，将此研究归为二级研究。

2．早期固定的缺点 也有报道指出早期固定也有一定的缺点。Paper等对股骨骨折并合并有肺损伤的患者进行伤后内固定术。发现在伤后24h内进行固定的比延迟固定的发生的病死率要高（21%∶4%），ARDS的发生率也较高（33%∶7．7%）。如果患者没有合并肺损伤，则24h内固定的患者需气管插管辅助呼吸的时间及在ICU的时间要短。Poole等认为，肺部并发症与进行骨折固定的时间无关，但与头部及胸部损伤的严重程度密切相关。

Fakhry等对2 805例股骨干骨折患者进行了回顾性研究发现，非手术处理的患者的病死率高达31%，对于这些患者为什么选择非手术治疗，文中没有提到。对那些更为严重的患者（损伤严重程度评分≥15分），伤后2～4d进行手术的病死率要低，住院时间要短，而如果伤后1d之内进行手术，则病死率增高，住院时间增长。因此作者认为对于这些更为严重损伤的患者的治疗应个体化及进行长期的观察。

3．创伤性颅脑损伤患者的早期固定

（1）优点：很多报道都尝试说明外伤性颅脑损伤患者早期进行骨折固定的优点，但一直缺乏合适的方法学。例如，这些报道往往是基于与患者的交谈或是医院创伤登记上的一个回顾性研究。在许多研究当中，颅脑损伤的严重程度没有采用像GCS评分这样的功能评分系统，而是采用AIS（abbreviated injury scale）这样的评分系统。这些研究往往包含大量的严重的颅脑损伤患者，这些患者一般能够耐受骨科手术，而且一些重要的功能能够在术后基本恢复。回顾性研究的另一个缺点在于对患者长期的功能上的预后评估无论是神经系统功能还是骨骼系统功能都缺乏一个标准的时间上的评分。相反，出院时GCS评分也被采用，可能是因为这些信息往往是回顾性研究中仅有的数据信息。而使用GCS进行评分一个重要的缺点是对于严重失去功能甚至植物状态（大多数研究认为预后差）的患者往往有相对较高的评分。另外，损伤后患者的出院时间长短不一，他们在出院时神经功能恢复的程度也就不一样。因此，将出院时的GCS评分当作预后评估的标准并不能像伤后数周或数月再进行评估那样准确。

McKee等将46例合并有股骨骨折的脑外伤患者与99例不伴股骨骨折脑外伤患者进行了回顾性对照研究（Ⅱ级数据），其中大多数骨折的患者都是在伤后24h内进行股骨髓内固定，对实验组的10例和对照组的24例患者（或是每组中去1／3患者）进行了神经心理学评估，包括分类、跟踪A实验、跟踪B实验，最终发现并没有统计学上差异。在实验组有3例有术后并发症，其中2例非常严重，包括脑梗死、大量输血导致凝血障碍引起的脑出血、颈内动脉分离导致的脑梗死等。

（2）缺点：已经有报道指出，脑外伤患者伤后发生的低血压、低血氧可对其产生二次损伤。Pietropaoli等研究认为，对于颅脑外伤患者在72h内进行任何手术处理都可能发生低血压，使得神经系统功能长期预后不良。这些报道指出，如果要对严重颅脑外伤患者的长骨骨折进行手术固定，一定要权衡利弊，因为术中可能会造成患者永久性神经功能损害。

有些研究认为长骨骨折的早期固定对于颅脑损伤的患者是有害的，但这些研究都与那些尝试评价患者的早期固定一样，方法学上存在缺陷。Jaicks等比较了19例在24h内进行固定和14例超过24h固定的脑外伤合并骨折的患者，前者在术中更容易发生低血压和低氧，所需输血量更多，GCS评分更低。

Townsend等分析了61例合并有股骨骨折的颅脑外伤患者（GCS评分＜9分），在入院后2h内进行骨折手术固定的患者在术中发生低血压（收缩压≤90mmHg）的概率是入院后24h后进行固定手术患者的8倍多。在254h内进行骨折手术固定的患者术中低血压发生的概率是24h后进行骨折手术固定患者的2倍。然而，该文献中某些数据似乎不太准确，比如，24～244h进行手术的平均时间是17．4h。

Townsend等也报道指出，这类患者进行颅内压（ICP）监测发现，ICP往往要超过20mmHg。Anglen等也发现在对颅脑外伤患者进行骨折的髓内针固定是，其ICP、平均动脉亚、颅内灌注压往往要向不利的方向发展。尽管没有明确的文献报道，但长骨骨折的固定时间似乎应该是在伤后数天后，这也使我们不得不考虑早期手术是否会对脑内血流动力学造成不利。

4．其他方法 股骨骨折除了进行极端的“早期”或“延迟”固定外，我们也可以考虑选择一个折中的时间进行手术固定。在处理合并股骨骨折多发伤的患者时，有时可以以骨折外固定来进行暂时固定，待病人病情稳定后再进行髓内固定，而且，对于每个患者的治疗应该个体化。Regers等认为，伤后24～72h进行股骨骨折手术固定并不比24h内进行手术固定所造成伤害大，也就是说，为了让患者病情达到一个稳定的状态，合理的延迟固定是可行的。

【结论】

当前，几乎所有研究都是回顾性的，但结果总是充满矛盾的从而妨碍了比较。差异主要有：基于GCS评分和CT影像学对脑外伤的定义、是否使用术中监测、对于“早期”和“晚期”手术的定义；预后评估则一般是看CT影像学上的变化、住院或在ICU的时间、是否发生肺炎等。长期的神经学、神经心理学及活动情况的预后评估则很少报道。有的骨折患者为什么要进行延迟手术往往没有进行说明，而有时这些信息恰恰对于评估各组之间是否具有可比性很重要。

很奇怪的是对于患者长期的行走功能预后情况没有文献报道。可能的原因是因为现在的骨折固定手术技术上的日趋成熟使得大部分患者的行走功能能够恢复到正常或基本正常。因此，尽管从最初关于手术是否是合适的选择的讨论已经发展到现在关于手术时机、肺的分流和神经功能的恢复的讨论，但始终没有涉及患者的运动功能。

尽管有的原则不太完善，但还是必须遵循：没有完全清醒的患者最好不要进行任何手术，而进行延迟手术比较安全；如果长骨骨折患者身体情况较好，则宜进行早期手术；在脑损伤后的数天内甚至更长时间内都应避免二次颅脑损伤。

在2001年，东部创伤外科协会出版了关于长骨骨折的最佳手术固定时间的指南，作者提供了Ⅱ级推荐：多发性损伤患者应该在伤后48h内进行长骨骨折的外科手术固定，因为这样并发症更少些（即使死亡率没有降低），而且这个时间内进行固定手术不会导致损伤。然而，对于合并脑外伤的患者，早期固定既不会改善也不会恶化患者的预后，患者进行骨折固定的时间应该个体化。这些建议也适用于合并胸外伤的患者。

【推荐】

Ⅲ级推荐：颅脑外伤合并有长骨骨折的患者应该在伤后数天内待患者意识恢复、病情较稳定后再进行骨折手术固定，这样的延迟固定手术不但不会使患者骨骼运动系统和其他系统的预后变差，而且还能避免二次脑损伤的产生。