治疗原则的确立

通过望、闻、问、切四诊可以搜集到患者发病的详细资料，然后对这些资料加以分析和综合，从而推断出疾病的病机，并依据所得到的病机来确立相应的治疗方法和治疗措施，这就是我们辨证论治的过程。很显然，望、闻、问、切这四种诊断疾病的方法为我们认识疾病提供了最基本的资料，而脉诊虽居四诊之末，却常常起着不可忽视的重要作用。

望色是中医望诊的重要内容之一，五色即赤、白、黄、青、黑五种色泽。由五色主病的理论我们知道：通过望色，可以了解到患者皮肤的色泽是五色中的哪一种，以及皮肤润泽与否的情况，从而对脏腑气血阴阳盛衰的情况作出一个基本的判断；通过闻诊，可以诊察患者发生疾病时所发出的气味，从而了解到患者在疾病过程中的一些病理变化的情况；通过问诊，可以帮助我们了解到患者的主要痛苦和不适以及既往病史方面的情况；而切（诊）脉，却往往能够提供给我们认识复杂疾病病机的最后机会。通过四诊合参，我们最终会对疾病的病机作出一个正确的、合理的判断。由此，我们也可以发现：所谓的望、闻、问、切这样一个四诊的排列顺序，所反映的并不是四诊在我们诊断疾病的过程中，其地位孰轻孰重的问题，而是我们在运用中医理论诊断疾病过程中的一个合理的步骤或顺序上的安排。“至虚有盛候，大实有羸状”。就是人们对一些复杂疾病病机认识的过程中，概括出来的一种临床经验。如果我们在临床实践过程中，遇到虚实真假的问题而感到困惑，又要对其所患疾病的性质做出一个合理的、正确的判断，脉诊无疑就起着关键性的作用。正如在《本草备要》这部书的序言中所说的那样：“医学之要，莫先于切脉，脉候不真，则虚实莫辨、攻补妄施，鲜不夭人寿命者。”由此，我们也可以看出：脉诊不仅在四诊中有着重要地位，而且在疾病的虚实性质这个问题的判断上，往往起着不可替代的作用。所谓虚实的判断，就脉诊而言：有力为实，无力为虚。所以，在大多数情况下，无论患者患有什么样的疾病或者出现了什么样的证候，如果我们诊脉的时候，所候到的脉象是跳动有力的，往往就表明它是实证；反之，如果所候到的脉象是跳动无力的，往往就表明它是虚证，由此，脉诊的临床意义便能充分地体现出来。也许有人会问这样一个问题：如何才能正确判断寸口脉的跳动是有力或是无力的呢？这个判断的标准就是：如果我们用力按压寸口脉至筋骨的时候，假如仍能够感受到脉搏在指下跳动的话，说明寸口脉的跳动是有力的；反之，如果我们用力按压寸口脉至筋骨的时候，假如不能够感受到脉搏在指下跳动，这就说明，寸口脉的跳动是无力的。而对于寸口脉而言，有浮、中、沉三种不同的候取方法，无论是浮取、中取、或是沉取，要判定它在不同的候取情况下，其虚实的情况如何，也可以以此作为衡量标准。另外，“独处藏奸”的理论也能够让我们更深刻地体会到脉诊在中医诊断中的重要作用，而这种理论在指导临床实践时，往往能让我们对问题产生深刻的印象并具有“一针见血”的效果。

我们已经知道，通过对脉位浮沉情况的判断，能够确立脉的阴阳属性，而具有阴阳属性的脉象，它所表明的究竟是实或是虚，取决于对脉的有力无力(有力为实，无力为虚）的辨别，由此，我们就可以对疾病的阴阳虚实性质做出一个基本的判断，从而确立相应的治疗原则。《难经•四难》云：“浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也。”一个健康的人，其寸口的脉象表现从理论上来说，应当是不浮不沉的，其跳动也应当是和缓、柔和的。如果寸口脉在指下的跳动表现出有力顶手，就说明是实证，这是由于邪气鼓动气血造成的，此所谓“邪气盛则实”。实证的脉象表现形式主要有两种：一种是表现为浮而有力的脉象，这说明是阳邪在鼓动气血，另一种是表现为沉而有力的脉象，这说明是阴邪在鼓动气血。“实则泻之”。阳有余者，泻其阳；阴有余者，泻其阴。如果寸口脉在指下的跳动表现出无力或少力，就说明是虚证，虚证的形成是由于自身的正气不足造成的，此所谓“精气夺则虚”。虚证的脉象也有两种主要的表现形式：一种是表现为浮而跳动无力的脉象。脉浮为阳，浮而无力说明是病在阳，这是由于阴（血）不足、失去了收敛阳气的作用而致脉体上浮，这个时候，应当“阳病治阴”，通过用补阴（血）的方法收敛阳气，使脉体沉降。另一种是表现为沉而跳动无力的脉象，脉沉为阴，沉而无力说明是病在阴，这是由于阳（气）不足、失去了鼓动气血的作用而致脉体下沉，应当“阴病治阳”，通过用温补阳（气）的方法鼓动血脉，使脉体上浮。《张氏医通》认为：“下手脉沉，便知是气，……沉弱少力，则宜温养。”同样表明了这种观点，这里的气，是指病在气分，就是说，寸口脉有沉的脉象表现时，许多情况下都说明病在气分。不过有时候，我们也会遇到这样一种情况：一些患者，其寸口脉在指下的跳动虽然也表现为沉而无力或少力，却没有少气懒言、倦怠乏力等气虚的临床表现，而往往表现为其他的临床症状，如腹部胀痛、女子月经不调等等。此时，我们就可以认为，这种沉而无力或沉而少力的脉象，它所表明的临床意义是：气郁，临床经验丰富的医生对此往往会有深刻地体会。单纯的气郁表明是一种无形之邪，宜用行气开郁的方法来治疗，临证用药宜辛散、忌苦寒，这一点，对于一些妇科疾患和一些内科杂病的诊治，具有特殊意义。

以上我们所讨论的内容是基于对寸口脉的寸、关、尺三部总按时得出的、对疾病阴阳虚实问题的认识，并以此来确立相应的治疗原则。当然，这种思考问题的方法也同样适用于对寸口的寸、关、尺三部脉分别浮取和沉取的情况。那么，如果我们站在尺寸的角度来考察寸口的脉象，又当如何确立其相应的治疗原则呢？我们在前面讨论尺寸脉阴阳属性的时候，已经明确的结论是：①寸部脉浮而尺部脉沉；②男子寸脉部强而尺部脉弱；③女子尺部脉强而寸部脉弱。这样的结论是通过对尺寸脉的阴阳属性特点分别考察之后得出来的，它是基于一个“标准的、健康人的典型脉象”，从尺寸脉的理论角度出发设立的脉学模型。这也是我们从尺寸脉的理论角度出发来看待和衡量一个人健康与否的标准，并以此为标准来区别不同个体之间，当他（她）们的尺寸脉发生改变时，所代表的临床意义。我们在前面还讨论过，寸部脉浮、尺部脉沉的原因是由于寸部脉属阳、尺部脉属阴，也就是说，寸部属阳，寸部脉应当是浮的；尺部属阴，尺部脉应当是沉的。相反的情况是：如果寸部脉当浮而不浮，就表明是寸部“阳不足”；如果尺部脉当沉而不沉，就表明是“阴不足”。男子属阳，女子属阴，从男女分别具有不同的阴阳属性这个角度来看，男女尺寸脉在寸口上的表现，存在明显的差异。所以，要了解尺寸脉太过和不及的情况，它们各自所代表的临床意义及所需要采取的对策，这就要求我们对男女的尺寸脉分别来进行考察，然后针对考察的结果，分别确立相应的治疗原则和措施。

就尺寸脉而言，无论一个人是男是女，其脉象的表现都应当是寸部脉浮、尺部脉沉。那么，对于一个男子来说，如果出现了寸部脉当浮而不浮的情况时，能说明哪些问题呢？这是什么原因造成的呢？又当如何处理呢？《难经•二难》指出：“从关至尺，是尺内，阴之所治也，从关至鱼际，是寸口内，阳之所治也。”由此可知：尺部脉是阴所治的地方，寸部脉是阳所治的地方，那么，尺寸脉阴阳之间又存在怎样的相互关系呢？《黄帝八十一难经纂图句解》强调指出：“阳气生于尺而动于寸”“阴气生于寸而动于尺”。它这里所谈到的、尺寸脉之间的这种阴阳相互关系，其实在《脉经•卷一• 分别三关境界脉候所主》里面就有过这样的论述。这样一种认识的观点，就说明了尺寸脉的阴阳之间存在着特殊的互动关系。所以，我们要想查明一个男子寸部脉当浮而不浮（由于寸部脉本身就具有阳的属性，具有浮的特征，所以，这里所谓的寸部脉当浮而不浮是指相对于正常的寸部脉来说，其浮的程度有所下降）的原因，就有必要先来考察一下其尺部脉跳动的情况。我们知道，尺部脉属阴，也知道“男子尺脉恒弱”，如果男子的尺部脉出现了脉体较大且跳动有力的情况，这就不是“恒弱”了，而是变“盛”了，出现“盛”的原因是阳邪在鼓动尺部脉。假如尺部脉的脉体较大且跳动有力，而其寸部脉同时出现了不浮（浮的程度有所下降）的情况，这就说明，虽然“阳气生于尺”却没能够上行而“动于寸”，在这个时候，命门少火就变成了阳邪、变成了(相火)壮火。“少火生气，壮火食气”，如今，命门之火旺于下焦，变成了壮火，因“壮火食气”而缺乏生气之源，自然寸部脉浮的程度就有所下降了。所以，在此种情况下，泻壮火（相火）就成了必然的选择。从临床经验来看，在中年男性患者这个人群当中，出现寸部脉不浮而尺部脉大而有力的情况，我们在临证的时候经常会遇到。如果两手的尺部脉表现为稍大，就说明这是由于肾水（肾阴）不足，不能有效地制约相火，才有了这样的脉象表现，可以考虑用六味地黄汤之类，通过补肾水来制之；如果两手的尺部脉表现为大且跳动有力的情况，这就表明是相火过旺，用知柏地黄汤之类加强泻相火之力，似乎是更合理的选择。另一种情况是：寸部脉不浮而尺部脉的跳动也表现为沉细无力的脉象，这种沉细无力的脉象比我们想象的“男子尺脉恒弱”还要“弱”，这种脉象出现所表达的意思是：由于元气受伤，命门少火不能有效地发挥其正常的“生气”功能而致人体的气血阴阳俱损，寸部脉自然就浮不起来了，此时，宜用四君汤、八珍汤或金匮肾气丸之类温补之。由此也可以看出，尺部脉在尺寸阴阳关系中的地位。我们谈到这里就会明白一个诊脉的基本经验：临床经验丰富的医生在诊断疾病时，如果遇到了某些困惑，通常会仔细诊察两手尺部脉的跳动情况，并分别考察两手尺部脉跳动的情况是否异常，以此来辨别阴阳的有余或不足，或者说是阴阳偏盛、偏衰的问题究竟出在哪里，同时努力比较尺部脉和寸部脉浮沉的差异和尺寸脉跳动力度上的变化。还有一种方法是：用总按法对寸口的寸、关、尺三部脉同时候取，通过浮沉情况的了解比较脉象的差异，这两种诊脉的技巧有异曲同工之妙。如果还感到困惑，就可以把用这两种诊脉技巧所诊到的脉象加以对比，往往容易发现问题的所在。尺部脉是沉的，对于一个健康的男性来说，尺部脉不但比寸部脉沉而且相对于寸部脉来说，尺部脉跳动的力度也较寸脉弱。我们在前面讨论过，尺部脉当沉而不沉的原因是阴不足的问题，由于尺部脉属阴，本来就有沉的特性，所以，我们所说的尺部脉不沉是相对于寸部脉来说，它出现了较浮的脉象特点，或者说是沉的力度不够。这就像我们前面所说的，寸部脉当浮而不浮是指寸部脉浮的程度有所下降一样，由于相火鼓动尺部，尺部的脉体变得相对较大，此时，泻相火就是必然的选择，反之，如果尺部脉表现为细弱无力，此时，温补元气就成了必然。

《难经》认为：“从关至尺，是尺内，阴之所治也，从关至鱼际，是寸口内，阳之所治也”“关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮”“关之后者，阴之动也，脉当见一寸而沉”。依照《难经》这种对尺寸脉的浮沉情况及其阴阳属性的认识，就女性来讲，其尺寸脉在浮沉这个问题上，也应当表现为寸部脉浮而尺部脉沉的情况。我们知道，由于女性属阴而寸部脉属阳，男性属阳而寸部脉也属阳，所以，就男女寸部脉的阳气相比较而言，女性的阳气没有男性的多，因而女性寸部脉浮的程度就不如男性；由于“女子尺脉恒盛”“男子尺脉恒弱”的缘故，相比较而言，女性尺部脉在指下跳动的力度就强于男子,而且对于同一个女子来说，其尺部脉跳动的力度也强于寸部，女子这些尺寸脉的表现特点，为我们建立一个标准的脉学模型提供了方便。如果出现了相反的情况，或者说有异于我们对女性尺寸脉这种描述的情况，我们就有理由怀疑它是不是病脉（毕竟，这里还存在一个度的问题），或者说，这些脉象表现是能够说明一些问题的。那么，女性寸部脉不浮（准确地说，是女性寸部脉浮的程度不如我们所想象的那样）时，能够说明什么样的问题呢？我们知道，一个人的性别无论是男或是女，相对于尺部脉来说，其寸部脉都应当是相对较浮的，如果女性寸部脉浮的程度不是我们所想象的这样，要衡量它是不是病脉，其唯一的标准，就是看它是不是具有和缓的特性，是不是具有“胃气”特征的脉象表现。如果寸部脉在指下的跳动，表现为稍微有力或者无力、缺少了和缓的特性，这就说明它缺乏胃气，那就是病脉了。有力说明是由于邪气“干预”所造成的；无力就说明是“正气不足”或者说是“胃气不足”。女子尺部脉是沉的，无论是相对于男子或者是相对于其寸部脉来讲都具有沉的特性，如果女子尺部脉沉的程度不是我们所想象的这样，表现为或洪、或细、或弦、或短、或无，就表明是阴不足，这个时候，补下焦之阴就成了可供我们选择的治疗手段之一。

在这里，我们要强调的是：如前所述，在杂病诊治的过程中，如果对疾病病机的辨别感到困惑时，很有必要考察一下尺部脉的浮沉情况，以及比较左右两手尺部脉的大小和跳动的力度是否有差别，从而为辨证论治提供可靠依据。如果左手尺部出现大而有力的脉象，左尺属肾水（肾阴），这就说明是阴气盛；如果右手尺部出现大而有力的脉象，右尺属命门之火（肾阳），这就说明是相火盛；如果两手尺部都表现出大而有力的脉象，这是由于相火鼓动尺部脉造成的，也说明是相火盛，宜泻相火；如果两手尺部都表现出细弱无力的脉象，这是由于命门火不能温暖尺部造成的，这就说明是命门之火不足，宜“益火之源，以消阴翳”；如果左手尺部脉大而右手尺部脉表现为细弱无力，左手尺部属（阴）水而脉大，就说明（阴）水有余，右手尺部属火而脉细弱无力，就说明火不足，此时宜补命门之火。在临床的过程中，我们还会遇到左手尺部脉细弱无力而右手尺部脉大的情况，这就有些难办了，临床经验表明：有这种脉象表现的患者，除了本身的体质因素外，首先是由于患者平素思虑过度或者思虑过度又有暴饮暴食的习惯，首先导致消化系统出现问题，而后又久治不愈，就慢慢形成了这样的脉象，此时如果补左尺脉之肾水（肾阴），就会碍于脾的运化，更加伤害本已虚弱的脾胃，如果泻命门火，也会克伐脾胃阳气，所以，有这种脉象表现的患者，往往说明他（她）患的是痼疾，治疗起来反反复复，几经难愈。这个时候，我们应该采取什么样的治疗措施呢？是不是我们可以对这种脉象表现置之不理，转而去治理脾胃呢？我们知道，脾胃为后天之本，气血生化之源，或许，通过治理脾胃，脾胃强健了，气血充足了，这种尴尬的局面可能会得到一些改善。在过去，经验丰富的临床医生往往会争论这样一个问题：即补脾和补肾的问题。有人认为，补脾不如补肾；也有人认为，补肾不如补脾。现在来看，究竟是该补脾或是该补肾、或是该脾肾双补，恐怕还要我们认真研究一下。在这里，脉诊毫无疑问地提供了疾病的病机，而补脾和补肾之说就成了经验之谈。在《中医内科学》第5版教材的郁证这个章节里，谈到阴虚火旺病机的治疗时，给出了滋水清肝饮药方，相信能对我们的治疗思路有所启发。在这里，对于尺部脉所反映的病机和治疗原则的问题，借鉴了《慎斋遗书》里面的一些观点，这些观点是符合实际的，也是行之有效的。

如前所述，阴阳的基本属性特点和它们之间的互根互用的依存关系是：阳主外，阴主内，阳有升浮发散的特性，阴有沉降收敛的特性，阳为阴之使，阴为阳之用。阴阳的这些基本属性特点和互根互用的依存关系，在脉理上的体现是：凡是具有升浮特征的脉象就有阳的属性，就是阳脉。如果从五脏在人体内所属的位置来看，心肺位于上焦，相对于下焦肝肾来说，由于心肺居于上焦而具有阳的属性，依据“上竟上，下竟下”的原则，我们也可以从理论上认为：凡具有浮的特征的脉象不仅能表明其阳的多少，从五脏主病的理论来看，往往也能反映心肺的一些问题。《难经•五难》指出：“初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也，如六菽之重，与血脉相得者，心部也。”就表明了浮取时所候到的脉象，既有可能反映心的生理功能和病理变化也有可能反映肺的生理功能和病理变化，只不过浮取有力说明是“心肺有余”，有余者泻之；浮取无力说明是“心肺不足”，不足者补之。而对于浮取时所候到的脉象中，区别其病位是在心或是在肺这个问题的时候，要依据心肺不同的脉形表现来认定。《难经》认为“浮而大散者心也，浮而短涩者肺也”，由此可见，心脉具有“浮大而散”的特征表现，肺脉具有“浮而短涩”的特征表现。也就是说，当我们遇到脉浮时，要区分病位是在心或者是在肺，只要分别考察脉浮时的脉形表现就可以了（关于心脉和肺脉脉形表现上的具体问题，我们会在后面专门讨论），所以，浮取时的脉象除了表明阴阳的多少之外，也有可能表明心肺的问题。由于肺主皮毛，而皮毛属于人体最外围的组织结构，具有防御的功能，风、寒、暑、湿、燥、火等外邪伤人，首先伤及人的肌表皮毛，而肺主皮毛，所以这个时候的脉象往往具有浮的特征，这就是为什么《难经》说“初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也，如六菽之重，与血脉相得者，心部也，”而不是说：初持脉，如三菽之重，与血脉相得者，心部也，如六菽之重，与皮毛相得者的缘故。当然，我们也可以这样认为：由于肺如华盖，位居于心之上，所以《难经》才有这样的表述。六邪外感伤人先伤及人体肌表皮毛的情况很多，比如《伤寒论•辨太阳病脉证并治》云：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”我们知道，太阳经为人身之藩篱，主一身之大表，风寒邪气伤人首先伤及人的肌表皮毛，而人的肌表皮毛由卫气所护卫，由于肺主皮毛，所以寸口脉就有了浮的特征表现（这里要说明的是，六经辨证和五脏辨证，包括气血营卫的辨证以及三焦的辨证等等，它们并不矛盾，而是从不同的角度来探讨和阐释人体的生理和病理情况，从而提出相应认识问题的方法和治疗手段），也就是说，一个人如果有外感的话，往往会表现出“脉浮”的情况，在这里，我们可以把《伤寒论》里面“脉浮”这种提法称做“出现了浮脉的表现”（《脉经》认为，浮脉具有“举之有余，按之不足”的脉象特点）。换言之，如果是因为内伤问题而寸口脉表现出有浮的情况，我们就只能认定它仅仅是具有浮的特性、脉位较浅而已。而这种具有浮的特性，脉位较浅的脉象表现，显然与一个人患外感表证时，我们通常所认为的浮脉的脉象，有着不同的含义。

与“心肺俱浮”相对应的就是“肝肾俱沉”“而脾脉居其中”。由此我们也可以发现：对于寸口脉寸、关、尺三部从总体上同时分别进行浮、中、沉的候取，也能够表明病位的所在及其相应的阴阳五行属性，从而为治疗原则的确立提供方便，这一点常常被人们所忽视。而《脉经》及其以后的脉学著作往往更注重强调从寸口的寸、关、尺三部脉分别候取的角度来理解脉诊在诊疗疾病时的意义。在临床的过程中，如果我们能够把寸口的寸、关、尺三部脉分别候取的诊脉方法和采用总按法诊脉时，从浮、中、沉分别候取的诊脉方法综合起来考察并加以灵活运用，互相验证，我们就会对疾病病机的认识更准确一些。换句话说，如果当我们依据寸口的寸、关、尺三部脉分别候取的方法诊脉感到困惑时，可以参考对寸口脉三部同时候取，从浮、中、沉的角度来诊脉的方法，把二者综合起来考察，做出最后的正确判断，从而确立一个合理的治疗原则。另外，《难经•六难》指出：“脉有阴盛阳虚，阳盛阴虚，何谓也？然：浮之损小，沉之实大，故曰阴盛阳虚。沉之损小，浮之实大，故曰阳盛阴虚。是阴阳虚实之意也。”这句话告诉我们：在对寸口脉分别浮取和沉取时所候到的脉象，从脉形上来看，可能会存在着一些差异并分别具有不同的意义，同时，这也告诫我们，对寸口脉的浮沉情况分别候取并加以对比，有时候也能够发现问题的所在，这也是我们诊脉的基本思路之一。