大黄附子汤治疗肾衰竭

时间：2023-03-19 理论教育版权反馈

【摘要】：慢性肾衰竭是常见的一种临床综合征，它发生在各种慢性肾脏病的基础上，其特征为肾小球滤过率呈进行性和一般为不可逆性减退现象。本病大多有慢性肾脏病史，少数病史不清。肾阳衰微、水湿浊毒内阻或外邪内侵是本病发生的根本原因。金匮肾气丸加车前子、牛膝名济生肾气丸，一般用于慢性肾小球肾炎，对浮肿不明显，肾功能异常，以蛋白尿为主要表现的效果较佳。包括肾小球肾炎、肾盂肾炎等疾病所引起的慢性肾衰竭、尿毒症。

【疾病概述】

慢性肾衰竭是常见的一种临床综合征，它发生在各种慢性肾脏病的基础上，其特征为肾小球滤过率（GFR）呈进行性和一般为不可逆性减退现象。本病大多有慢性肾脏病史，少数病史不清。按肾功能损害的程度可分为：①肾储备能力下降期，GFR减少到正常的50%～80%，血肌酐正常，患者无症状；②氮质血症期，GFR减少到正常的25%～50%，血肌酐升高，出现氮质血症，但血肌酐仍＜450μmol/L，多无明显临床表现，可有轻度贫血、多尿和夜尿；③肾衰竭期：GFR减少到正常的10%～25%，血肌酐明显升高，一般在450～707μmol/L，贫血较重，夜尿增多及水、电解质失调，可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；④尿毒症期是肾衰竭的晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐＞707μmol/L，肾衰竭的临床表现和血生化异常已十分明显。B型超声示双肾常缩小、肾皮质变薄和肾结构紊乱；糖尿病肾病、多囊肾双肾体积可不小。

本病据其临床表现可概属于中医的关格、溺毒、癃闭等范畴。肾阳衰微、水湿浊毒内阻或外邪内侵是本病发生的根本原因。其病位主要在肺、脾、肾、三焦、胃肠、膀胱。其病机为正虚邪实，正虚为脏腑气血虚弱，其中尤以脾肾虚衰为主；其邪实主要为湿浊瘀毒。病变初期正虚为多；病变中期正虚渐甚，水湿浊毒渐重；疾病后期脾肾更虚，水湿浊毒、瘀血阻塞最为突出。

【名医效方】

1．尿毒症方（谢海洲方）[1]

组成：西洋参3g，麦冬9g，五味子3g，生、熟地黄各9g，茯苓12g，山茱萸9g，牡丹皮6g，山药9g，怀牛膝9g，车前子15g，泽泻12g，炮附子3g，白茅根30g，肉桂1.5g。

用法：将上方制成口服液，每支10ml（相当于半剂汤剂量）。1日2次，每次10ml。

功效主治：温阳益气，涤秽降浊。用治尿毒症、慢性肾炎。

方解：本方为肾气丸与生脉散加味。生脉散以西洋参易人参，西洋参甘微苦而凉，长于益肺阴清虚热，生津止渴。金匮肾气丸，方中以熟地黄甘温滋阴补肾为主药，辅以山茱萸，山药补肝益肾，以补充精血。山茱萸微温，补肝肾，涩精气；山药甘平，健脾固精益肾，合用之而达补肾填精之目的。再配以肉桂、附子，肉桂温肾助阳，化气行水；附子辛甘温，回阳补火，散寒除湿，二药相须为用，以达温化肾气的目的。佐以泽泻通调水道，茯苓健脾渗湿，牡丹皮清泄肝火，三药合用，协调肾、肝、脾三脏，与熟地黄、山药、山茱萸相辅相成，补中有泻，以泻助补。泽泻、茯苓通调水道，健脾渗湿，配肉桂温化膀胱而利小便，三药合用，化气利水。牡丹皮凉血散瘀，配肉桂行瘀，二药合用，散瘀活血，以通畅肾之血行，促进肾功能恢复，有利于肾之气化。本方加怀牛膝为引经药，补肝强肾，行血散瘀，引药下行。凡治腰以下内外诸疾，皆以此温阳补肾。车前子甘微寒，功在清利，治在湿热，与泽泻皆利湿泻热，合用于脾虚水肿。金匮肾气丸加车前子、牛膝名济生肾气丸，一般用于慢性肾小球肾炎，对浮肿不明显，肾功能异常，以蛋白尿为主要表现的效果较佳。白茅根性味甘寒，入膀胱利水，导热下行，利尿消肿，用于急性肾病水肿及热淋涩痛。与车前子同用，用于水肿。白茅根走血分，性和平，用量宜稍大。

2．正衰邪实汤（童少伯方）[2]

组成：熟附块（先煎）10～15g，生大黄（后下）3～9g，党参15g，制半夏10～15g，陈皮10g，姜竹茹10g，枳实10g，茯苓15g，生甘草3g。

用法：水煎取汁，生姜汁5～10滴，冲入药汁内。

功效主治：扶正降浊，和胃止呕。主治慢性肾炎、尿毒症。辨证为肾气劳损，泄浊无权，邪滞血脉，上逆犯胃，正衰邪实型。症见神倦欲睡，面色灰暗，形体消瘦，泛泛作恶，面浮身肿，口有尿味，尿量减少或增多，苔腻，质淡胖，脉弦滑。适用于脾肾功能受到严重损害的阶段。

方解：本方由《千金方》的温脾汤和温胆汤复方化裁而成。方中附子配大黄，温里而下浊；温胆和胃降逆，更用生姜汁入药加强止呕之功。

加减：若用上方后，呕吐仍不止者，制半夏宜改生半夏9～15g。大便溏泄者加生姜3～5片，生大黄改制大黄5～9g。若见苔转花剥，舌淡少津或干，属气阴两虚者，则加竹茹清热和胃。另用红参或别直参（另煎代茶）3～9g。若头痛甚剧，有抽搐者，加羚羊角粉（吞服）0.3g，可每日服2～3次。

3．温阳降浊汤（杜雨茂方）[3]

组成：茯苓15g，白术12g，附片9g，白芍12g，西洋参6g，黄连4.5g，紫苏叶9g，猪苓15g，泽泻15g，生姜12g。

用法：附片加清水煎半小时，再入余药同煎2次，每次文火煮半小时，滤汁混匀分2次服。病重者可日服一剂半，分3次服之。

功能：温肾健脾，降浊和中，宣通水道。主治脾肾阳虚，水气泛滥，浊邪内盛上逆所致之关格证。包括肾小球肾炎、肾盂肾炎等疾病所引起的慢性肾衰竭、尿毒症。

方解：本方系在经方真武汤的基础上结合时方连苏饮巧加化裁而成。真武汤所治，专擅温阳利水；连苏饮则长于降浊和中。与关格证之主要病机甚为合拍，故合二方加减而成此汤。方中附片温肾扶阳，振元气；白术、茯苓、西洋参健脾制水，巩固土堤；猪苓，泽泻淡渗利水；紫苏叶、生姜、黄连辛苦合用，开降共施，一以开阴之闭而宣肺通水道，一以降邪之浊而和中止呕吐；因阳虚日久，必损及阴，浊邪郁热，阴屡受戕，且诸利水淡渗及温燥之剂，也每损阴液，故用白芍配西洋参酸甘化阴，生津补正。诸药合用，俾正复邪祛，浊降关开，关格之证自解。

4．益气保元汤（李丹初方）[3]

组成：紫河车10g，黄芪15g，白术10g，陈皮6g，熟地黄15g，枸杞子15g，菟丝子15g，巴戟天10g，淫羊藿10g。

附　化瘀泄浊丸：蜈蚣（去头足）30条，水蛭30g，土鳖虫30g，丹参90g，大黄90g，研末，水泛为丸，梧桐子大。

用法：汤剂每日1剂，浓煎2次，共取汁300ml，分2次温服，3个月为1个疗程。丸药日服2次，每次6g，15天为1个疗程。间隔3～5天再行第2疗程。

功效主治：益气保元，化瘀泄浊。主治慢性肾衰竭，尿毒症。

方解：方中紫河车系血肉有形之品，性味甘温入肾经，禀父母精气而成，得母子气血居多，故能峻补营血，与黄芪合用能增强益气养血之功；熟地黄、枸杞子、何首乌能滋养肝肾，填精充髓，改善肾性贫血；菟丝子、巴戟天、淫羊藿温补肾元，扶正固本；党参、白术、陈皮燥湿健脾以助其根。俾使脾得健运，升清统摄；肾气得充，精关乃固；肝血得养，气血充足，改善和保护肾功能以治其本。丸药中，蜈蚣、水蛭、土鳖虫、丹参、大黄以解毒化瘀，通腑泄浊，改善高凝状态，加快有毒物质的排泄，减少有害物质的重吸收，以治其标。汤丸合用，达到益气保元、化瘀泄浊的目的。

加减：偏于阴虚去巴戟天、淫羊藿，加生地黄、何首乌、白芍。

按语：本方治疗慢性肾衰竭，需汤、丸药并用才能取得益气固本、化瘀解毒的效果。

5．灌肠方（张琪方）[4]

组成：生大黄15g，牡蛎30g，丹参20g，附子15g，益母草30g。

用法：药物煎浓取汁，灌肠100～150ml，每日2次，药后应保留2小时以上为佳。

功效主治：温肾阳，泄湿毒，活血化瘀。用于慢性肾衰竭。

方解：方中大黄泻下逐瘀可防止肠道毒素吸收，促进毒物的排出，抑制蛋白的分解及尿素、肌酐的合成，使尿素等含氮废物合成减少，提高血清必需氨基酸水平，还有抑制肾高代谢状态和纠正钙、磷代谢异常等多种作用；牡蛎主要含碳酸钙，约占90%以上，可提高肠道渗透压，使毒物和水分易于排泄，对肾衰竭患者有提高血钙、降低血磷效用；丹参活血化瘀，有增加肾血流量、改善内生肌酐清除率，降低血尿素氮、肌酐，并有利尿作用；益母草活血利尿，对慢性肾衰竭少尿等有良好作用；附子温阳补肾，能改善肾脏功能，与大黄寒温并用，温化湿浊，起到改善肾脏功能作用。全方共达温肾阳、泄湿毒、活血化瘀作用，对于慢性肾衰竭浊毒内扰，通过结肠透析而达到排毒目的。

【经验用药】

1．半夏

石景亮经验[5]：石景亮教授认为，慢性肾衰竭的基本病机为本虚标实，本虚包括气、血、阴、阳的虚损，波及五脏六腑并以脾、肾气虚为主，标实则以痰（浊）、瘀、毒相互为患，并贯穿于慢性肾衰竭的始终，在疾病进展过程当中起着举足轻重的作用。但据多年临床观察，慢性肾衰竭表现为单纯虚证者极为罕见，这与赵绍琴老中医提出的“慢性肾衰非虚”的论断不谋而合。临证时以紫苏叶、紫苏梗行气解毒，宽胸利膈；土茯苓解毒祛湿；黄连、吴茱萸相配伍，清热燥湿，下气解毒；生大黄泻下解毒，活血化瘀；威灵仙祛风通络；水红花子活血化瘀利水。并于每方中用半夏30～50g，以燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，健脾益气，降低血肌酐及尿素氮。与以上药物相互配伍，共收祛瘀解毒、化痰降浊、和胃健脾之功效。

石教授认为半夏味辛，性温燥，善能燥湿化痰，降逆祛浊，和胃止呕，消痞散结，解毒消肿，为治疗呕恶、痰浊之常用药物。且针对慢性肾衰竭中痰（浊）、毒两大病机均可发挥作用。石教授还指出，半夏和胃、化痰、降浊，生用效佳，惟毒性增加。而慢性肾衰竭患者肾脏排毒能力下降，如若生用，容易使有毒成分在体内蓄积而发生中毒，因此改为制半夏，然非重用则难以建功。先煎1小时以祛其毒，和胃、化痰、降浊、健脾益气之功效不减。

2．大黄—黄芪

周仲瑛经验[6]：大黄、黄芪相伍常用于肾功能不全。大黄通腑泄浊，走而不守，具有“荡涤肠胃，推陈出新”之力，使肠道通畅，湿浊排除，浊脂得下，泄毒热，消积滞，行瘀血，降瘀浊，能入血分，专能止血，善清血中之积垢，使邪去则正安，使胃肠和，五脏安，肾阳振，肾气复则血脉周流，可使氮质血症明显好转，促进代谢产物的排出，转危为安。黄芪为补气扶正之要药，既能入气分，亦能入血分，可助肾摄纳精气而消除尿中蛋白。两药相配，攻补并用，促进机体之新陈代谢，使肾衰竭得以改善。

3．大黄—大黄炭

朱良春经验[7]：大黄泻下浊邪，可降低血尿素氮和肌酐，对多种原因所致的急慢性肾衰竭、尿毒症均有良效。常用量：生大黄3～6g，大黄炭15～30g。如服后便次在3次以上者，可酌减生大黄用量，以大便每日2次为宜。如加用六月雪、扦扦活、牡蛎各30g，石韦20g，可提高疗效。

4．大黄—草果仁

朱良春经验[7]：大黄泄浊解毒，草果仁燥湿化浊。二药合用，适用于肾衰竭证见湿浊化热、毒邪内陷、邪毒交阻而上逆者，如热势较重或阴伤津亏者忌用。常用量：制大黄8g，草果仁6g。

5．珍珠—琥珀

任继学经验[8]：由于肾失封藏，脾不统血，加之湿浊热毒内扰，血不循经，渗于脉外而表现为多种出血，如鼻衄、肌衄、呕血、便血、尿血等，其中以尿血为多，尤其是尿常规检查，多有红细胞或潜血。任老以珍珠、琥珀为主凉血止血，二药配伍出自《医宗金鉴》之珀珠散，对肾衰竭出现的血尿有较好疗效。任老多随证配伍小蓟、生白茅根、生槐花、生地榆等，灵活变通。

6．蒲黄—九香虫

任继学经验[8]：慢性肾衰竭一般病程长，见效慢，病情反复发作，时轻时重，久病多瘀；此外脏腑功能失调，气机不利致瘀血停滞；或水湿热毒之邪阻滞，血行不畅而留瘀，患者见舌暗或紫斑、唇色紫暗、肌肤甲错、脉涩、出血等，因此化瘀也是治疗肾衰竭的重要一环。任老常以蒲黄、九香虫为主活血通络以逐瘀血，二药逐瘀不伤正，能缓中补虚。任老多随证配用桃仁、红花、三棱、莪术、益母草、泽兰、赤芍、茜草、厚朴、血见愁、苏木等。这对改善肾功能、控制肾衰竭进一步恶化有明显的辅助治疗作用。

7．枇杷叶—芦根

任继学经验[9]：《肘后备急方》有记载用枇杷叶、芦根治疗“食后喜呕吐者”，任教授取之用于肾衰竭所致恶心、呕吐。枇杷叶“气薄味厚，阳中之阴，治肺胃之病，取其下气之功……而逆者不逆，呕者不呕”（《本草纲目》）。肾衰竭，浊毒弥漫，上犯于肺，肺无肃降之力，气化不宣，导致中焦脾气不升，胃气不降而上逆，《本草求真》载芦根可“治心膈气滞、烦闷不下食。”由于“芦中空，故入心肺，清上焦热，热解则上焦之气行”（《本草备要》）。故肺行肃降之令而助胃气下降。清·汪讱庵曾以“芦根一斤，水煎浓汁服，用于气滞胸膈噎食、呕哕不止”（《本草易读》）。

8．徐长卿—菝葜

叶景华经验[10]：此两药均是祛风之品。徐长卿具有祛风止痛、解毒消肿之功。叶景华主任通过50年的临证应用，发现该药还具有益气利水、活血化瘀等功用。叶景华主任用上述对药，源以《内经》中因风邪致肾病的论述，如《素问·奇病论》：“帝曰：有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？岐伯曰：病生在肾，名为肾风。”叶景华主任结合多年临床经验，认为此病为风邪入络，久而阻滞经脉，以祛风之剂能取得一定疗效。

9．鹿衔草—桑寄生

叶景华经验[10]：鹿衔草既有益肾之功，又有活血祛风之用；桑寄生入肝、肾经，不寒不热，为补肾补血之要剂。两者相伍，增强益肾祛风之功，能补肝肾而降血压。

10．砂仁—莱菔子

张大宁经验[11]：肾衰竭临证多伴有纳差甚或纳呆、呕吐、痞满、食积不化等症，或脾肾两虚之证，采用健脾益气药物，一可健脾补肾，利水消肿；二可运脾升阳，使谷消、胃开、食积化。砂仁性温而不太燥，行气而不破气，调中而不伤中，能醒脾消食，开胃。现代药理研究认为砂仁能促进胃液分泌，排除消化道积气。莱菔子性平入脾、胃、肺经，行滞消食，降气祛痰，消食导滞，下气消积，健胃消食。两药相配，健脾和胃，消食化滞，可除中积，使理气导滞功效增强。

11．黄芪—冬虫夏草

张大宁经验[11]：肾衰竭多为肾病之重症，病程较长，“久病多虚、久病多瘀”。补肾临证重用黄芪补气升阳，补气之中有升发、外达之性。用黄芪调气以活血，“血无气载则必瘀凝”，强调瘀血之证与元气有密切关系。冬虫夏草性温味甘，补肺，益肾壮阳，秘精益气，专补命门，用于体虚畏寒之证。两药配伍相得益彰，相互促进，补肾纳气，温运阳气以利水消肿。用于肾虚气滞、瘀血内阻、气虚不运、水湿内停之小便不利、水肿之证，久用颇佳，常获奇功。

12．蒲黄炭—五灵脂

张大宁经验[11]：张教授认为对肾衰竭水肿的治疗单纯使用利尿剂，效果不理想，采用补肾活血法可起到事半功倍之效。蒲黄炭性味甘平，无寒热之偏，主入血分，既能止血，又能化瘀。蒲黄炒黑性涩，功专收敛、吸附、止血。故用于出血证无论有瘀无瘀，属寒属热皆可配伍应用，但以实证夹瘀者尤其适宜，又滑腻下行以利尿。现代药理研究认为本品有抗炎消肿作用，具糖皮质激素样作用，对免疫有抑制作用。五灵脂味甘性温而气浊，功擅活血化瘀止痛，可用于瘀血内阻、血不循经之出血证。两药相伍，活血化瘀，抗炎消肿，使利尿降浊功效增强。

13．黄芪—干姜

杜雨茂经验[12]：在补脾温阳方面，主要用黄芪，因其甘温，益气健脾，利水消肿，且有提高血浆蛋白和降低尿蛋白的功效，用量在30g以上还有扩张血管和降压作用，对于慢性肾衰竭的各期均可随证选用。但需注意在中下焦邪盛气滞、脘腹胀满较剧时勿用，先行泄浊行气，然后再用黄芪。其次干姜，辛温味厚，擅入中焦，温脾助阳，散寒胜湿，降逆止呕，佐黄芪使其补气升清时不至于把中焦的浊邪和胃气妄升，健脾时不至于使寒湿留滞而塞中。此时干姜的用量应视病情而酌定，一般以6～12g为度；在津亏口干及大便燥结时，干姜宜慎用，必须用时，可用小量，如6～9g为宜。

14．制附子—桂枝

杜雨茂经验[12]：脾肾阳虚型慢性肾衰竭，治当温补肾脾。制附子辛热，温肾壮阳，补火暖土，肾脾双顾，力宏效捷，当为首选，而在用量上要仔细斟酌。肾脾阳虚较轻者，每剂药可用8～10g，重者可用12～15g，且应先煎以减毒增效。其次是桂枝，辛温通阳，化气利水，走而不守，对于有四肢逆冷，腰背恶寒，并兼小便不利而水肿者，佐附子而用之，其效更彰。不过附子与桂枝毕竟为大辛大热之品，若慢性肾衰竭患者出血（鼻衄、齿衄、吐血、便血）较著时应当慎用。此时可单用制附子，剂量宜小，并可配三七、侧柏叶以同时止血。近代有人用单味附子和肉桂做实验，认为有升高血肌苷的作用，但杜氏在临床中应用制附子和桂枝（均是在复方中用之）并未发现有此不良反应。

15．绿豆—六月雪

贺学林经验[13]：前者清热解毒，利水渗湿，益气厚肠通脉；后者利水消肿，清热解毒，祛风行瘀。二者合用主要用于慢性肾衰竭、尿毒症、肾炎高血压。有降非蛋白氮作用。药性平和，无过偏之弊。

16．紫苏叶—紫苏梗

贺学林经验[13]：紫苏叶长于疏散风寒，解表以和里；紫苏梗偏于疏肝解郁，行气化痰。二药来自同一草本，各有所长，合用则能调理上下内外，行气疏肝解表。二药常用于慢性肾衰竭属湿浊中阻之呕吐，常合并小半夏加茯苓汤，对改善临床症状效果明显。

17．大黄—西洋参—京菖根

张德超经验[14]：常以大黄10g，配西洋参10g（另煎，兑服），京菖根6g，益气养阴以扶正，逐秽泻浊以祛邪。阴虚者，加麦冬、北沙参；阳虚者，以红参易西洋参，加附子、干姜；呕甚加法半夏、陈皮、竹茹。另用大黄15g，丹参、川牛膝各30g，煎水，保留灌肠。

18．生地黄—女贞子—当归

杜雨茂经验[12]：肝肾阴虚型慢性肾衰竭，治拟滋阴养血。首选药物是生地黄，甘凉滋润，直入肝肾，滋阴养血，又不甚腻滞，用之最宜，一般用量为10～15g，除在中焦寒湿或痰浊较甚，胸脘痞满，呕恶频作，舌苔厚腻之时暂可不用外，其他情况下只要具有上述肝肾阴血亏虚之候者均可用之。其次是女贞子，甘苦性平，专入肝肾，补阴除烦，能退虚热，强腰利膝。还有当归，味辛而甘，入肝、心、脾，补血中寓有行瘀之功，与女贞子均有补而不滞、滋而不腻之特点。配生地黄用于慢性肾衰竭虚实互见而阴血虚又较明显者甚为适宜，且当归与补气健脾药黄芪相配，名为当归补血汤，对慢性肾衰竭并发贫血者确有一定的改善贫血之功效。女贞子用量一般为12～18g，当归为10～15g。

19．大黄—牡蛎—昆布

邹燕勤经验[15]：取牡蛎、昆布、大黄之软坚散结、通便作用治疗慢性肾衰竭氮质血症，可有效降低尿素氮、改善肾功能，防止肾小球纤维化，对于保护健存肾单位具有重要意义。

20．桑白皮—大腹皮—车前子

张大宁经验[11]：水肿之证多与肺失肃降有关，临证注重宣肺，肃降肺气。桑白皮以寒为用，以清为功，肃降肺气，通调水道，使小便自利而肿消，故有泄肺平喘、利水消肿之效。大腹皮性微温，宣发力强，既散无形之气滞，又泄有形之水湿，有行气导滞、利水消肿之功。车前子甘寒滑利，性专降泄，有通利水道、渗泄湿热之功，故对热结下焦之热淋、血淋、石淋、子淋等均可使用，而尤以湿热蕴结下焦所致之小便淋漓涩痛为宜。三药相伍，功用互补互助，降泻浊热、渗泄湿热、清热解毒、行气导滞、利水消肿之功更著。

21．败酱草—蒲公英—半枝莲

张大宁经验[11]：临证根据瘀毒之轻重，认为清热解毒排脓、散结消痈亦是慢性肾衰竭降浊的重要治法。败酱草苦泄，微寒清热，既能清热解毒排脓，又可活血散结消痈，活血止痛，对葡萄球菌、链球菌有抑制作用。蒲公英苦以降泄，甘以解毒，寒能清热兼散滞气，为清热解毒、消痈散结之佳品，临证用于热淋涩痛。半枝莲苦寒，长于清热解毒，活血化瘀，利尿，用于湿热小便不利。三药相配活血化瘀、消痈、清热解毒、散结利尿，使热清、结散、肿消，降浊之力更猛。

22．生大黄—大黄炭—生黄芪—海藻炭

张大宁经验[11]：张教授认为降浊在肾衰竭治疗中亦有重要作用，降浊尤重用炭类。生大黄苦寒沉降力猛善走，可荡涤肠胃积滞，能清血分实热，泻热通便，有清热泻火、凉血解毒及活血祛瘀之效。大黄能使血中尿素氮、肌酐含量及门静脉血中的氨基酸含量明显降低，肝和肾中的尿素氮亦分别降低，尿中尿素氮排出量显著增加。现代研究认为，大黄致泻的作用部位主要在小肠，能使中远段结肠的张力增加，蠕动加快，但并不妨碍小肠对营养物的吸收。大黄炭则止血效果显著。因其含有鞣质，可降低尿素氮，具有收敛作用。生黄芪性温，补气升阳，利水消肿，生用偏于走表，固表止汗，利水消肿，用于气虚不运水湿内停之小便不利、水肿等证。海藻炭性寒能泻热引水，咸能润下，故能清热消痰，利水消肿。四药相互配伍，攻补兼施，升清降浊，补不留邪，攻不伤正。意在补其不足，攻其有余，寒温并投，相得益彰。

23．大黄—蒲公英—煅龙骨—煅牡蛎

杜雨茂经验[12]：慢性肾衰竭大便秘结多因邪热宿垢等浊邪内结肠腑，临床表现为腹部胀满，大便秘结，干涩难下，甚至数日不解，或大便澹垢臭秽，利而不畅，舌苔黄厚或粗白者，可用降浊通腑之品。大黄（正虚较著者可用酒大黄）当为首选，其苦寒味厚，直入胃肠，泄热降浊，通腑泻下，力宏效确，堪当此任。据现代药理研究，大黄有降血中尿素氮和肌苷，并使血中必需氮基酸升高，有利于肾功能改善的作用。通常是每剂药8～15g，视患者病情轻重及对大黄的耐受能力而定，可以先从小剂量开始，渐加至适当剂量为宜。一般在服用含大黄的药剂后，以每天大便畅利，排便在3次以下为佳。在这里需要指出的是：①有的患者在应用大黄之后，即使剂量达到15g以上大便仍然秘结，这时需加用炒枳实10～12g以行气导滞，炒莱菔子或火麻仁30g以滋燥润肠，或番泻叶3～5g，以助大黄泻下之力，其便自通。②若使用大黄过久，苦寒伤胃，导致胃脘胀满，胃寒泛酸、呕恶纳呆者，可减少大黄用量，或暂时去大黄、番泻叶或芦荟、蒲公英等，或大黄、干姜同用。③有的患者大便溏稀或虽不溏稀而在服用少量大黄之后，即腹泻不止，正气更虚者，则忌用大黄或酒大黄。笔者临证时遇到此类患者，据病情辨证施治，始终未予使用大黄，而仍可使病情好转，肾功能恢复到正常或接近正常，故大黄并非是所有慢性肾衰竭患者的必用之品。④草决明、虎杖也有通便清热、平肝降压的作用，而通便泻下作用较大黄为缓，亦常选用。⑤对于慢性肾衰竭具有大便秘结而中焦脾胃较弱又不堪长期内服苦寒泻下者，可用外导法（即灌肠法）来通腑泄浊，也是可行的，处方以大黄20g，蒲公英18g，煅龙骨、煅牡蛎各30g组成，水煎2次，滤汁，保留灌肠，每天1～2次，或隔天1次。

兼有血瘀证者临床表现多有腰部刺痛，胸胁时痛，舌质暗紫，或舌上有紫纹、紫斑、脉多沉涩者，可酌用活血化瘀之品，首选丹参15～25g，川芎10～15g，川牛膝12～15g，此三味药合用，活血化瘀，通彻上下，无处不到，且有养血和补益肝肾作用，而无助长和导致衄血之流弊，在瘀血未去之时，久用无妨。

【单方妙法】

1．大黄粉治疗慢性肾功能不全[16]

方法：将生大黄研细末为粉，装入1号空心胶囊（1g粉装3粒），予以口服。因患者病情轻重及体质强弱之异，故大黄粉的用量亦不同。一般用量为每日1～3g，最多可用至4～5g，分2～3次服。临床应用以便稀，日2～3次，不泻，且无腹痛为原则。凡接受治疗者均宜长期连续服用。观察82例患者，服药时间最短3个月，最长5年，平均3.5年。经治疗后，显效22例，良效28例，有效18例，无效14例。总有效率为82.93%。患者在接受大黄粉治疗后，一般在第1～2个月后，自觉身体轻爽，体力渐增。同时复查血尿素氮、肌酐则明显下降，随之病情亦渐趋好转，部分患者经长期连续服用而降至正常水平。有少数患者初服可有轻微腹痛，但服至3～5天后即可消失；绝大多数患者服后无明显副作用，均能长期连续服用。然而，临证亦有小部分患者服药后，腹痛腹泻较甚，故停用大黄粉，而改用大黄复方药剂，常可获效。

2．地龙液治疗慢性肾衰竭[17]

方法：新鲜地龙若干条，白糖。按比例搅拌出液体即成。每次20ml，每日3次，饭前口服，8周为1个疗程，需2个疗程。观察14例，显效5例，有效8例，无效1例。

按语：李氏所诊治的14例，均经各种中西药住院治疗，疗效不佳者。地龙液具有活血化瘀通络、清热解毒、利尿息风等功效。其作用一是改善微循环，改善毛细血管通透性，降低血液黏度，溶解血栓，增加肾小球血液供应，改善肾小球功能，使其组织得以修复或再生；二是吸附消化道局部及血中尿素氮、肌酐，使其由小便排出；三是预防和控制感染，防止病情进一步恶化。故临床用之有效。

3．黄芪红枣汤治疗慢性肾衰竭[18]

方法：黄芪30g，加水250ml，煎至100ml，去渣留汁，用红枣12个再加水300ml左右，煮至200ml，每早、晚温热各服一半，宜坚持长期服用。观察18例，服用3个月后显效6例，好转7例，无效4例，死亡1例，总有效率为72.21%。

4．中药药浴治疗尿毒症[19]

方法：麻黄、桂枝、细辛、附子各20g，羌活、防风、当归各45g，益母草60g。上药共煎成20升备用。患者在38℃浴室内先用药液熏蒸，待其温度下降至患者能耐受的温度时再进行沐浴。每次沐浴30～45分钟，并不断揉搓及用梳子梳洗全身皮肤，全身发汗；也可根据患者的耐受力掌握沐浴时间。每天沐浴2次，可在中午和晚上进行，沐浴后卧床休息入眠。1周为1个疗程。

5．益肾祛毒药饼外敷治疗慢性肾衰竭[20]

方法：益肾祛毒中药（黄芪3份、丹参1份、大黄1份、紫苏3份、川芎1份、积雪草3份、淫羊藿1份、冰片0.5份等）打碎成粉，过120目筛，用95%酒精稀释成1.9%桂氮酮溶液，调和成直径5cm、厚0.8cm的药饼（相当于生药3g），敷于患者的双侧肾俞及神阙穴，外用电热离子导入带扎固，每次治疗30分钟，每日2次，疗程28天。

6．大黄莱菔煎剂治疗慢性肾衰竭[21]

方法：生大黄（后下）30g，桑白皮30g，莱菔子30g，草果仁30g。水煎取250～300ml，高位保留灌汤，保留时间为25～30分钟，每日灌汤1次，重者2次.患者经灌肠后腹泻以每日4～5次为宜。

按语：适用于非终末期尿毒症，有厌食、腹痛、恶心呕吐、腹泄频繁者效果尤好。对大黄莱菔煎剂之使用，力求早期及时应用，对保护残余肾功能，延长肾衰竭患者存活时间大有裨益。疗程以2～4周为宜，可反复应用，近期疗效理想，无明显副作用。此剂直肠给药，绝非单纯腹泻疗法，故灌肠务须高位，肛管插入切勿过短，以防药液潴留于直肠壶腹部，引起反射性排便，影响疗效。

参考文献

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[2]　施杞．上海历代名医方技集成．上海：学林出版社，1994

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[4]　张佩青．中国百年百名中医临床家丛书——张琪．北京：中国中医药出版社，2002

[5]　刘春思，张春雷．石景亮大剂量半夏治疗慢性肾衰竭临床应用举隅．中国社区医师，2008（8）：47

[6]　周仲瑛．周仲瑛临床经验辑要．北京：中国医药科技出版社，1998

[7]　朱良春．朱良春医集．长沙：中南大学出版社，2006

[8]　徐云生．任继学教授治疗慢性肾功能衰竭的用药经验．吉林中医药，2000（1）：13

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[11]　王艳玲，多秀瀛，张大宁．张大宁教授治疗肾衰常用药对举隅．天津中医药，2005；22（4）：98