心室颤动与室性心动过速

【概述】　心室颤动（ventricular fibrillation）为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿－斯综合征发作和猝死。引起心室颤动的原因有心源性及非心源性两类。心源性心室颤动常见的原因为冠心病，尤其是急性心肌缺血；非心源性心室颤动的常见原因有麻醉和手术意外、严重电解质与酸碱平衡失调、触电、溺水及药物中毒或过敏等。伴随急性心肌梗死发生的原发性心室颤动预后较佳，复发率与猝死率均很低。相反，不伴随急性心肌梗死发生的心室颤动，1年内复发率高达20%～30%。心源性猝死是21世纪人类面临的最大威胁，占猝死患者的绝大多数。流行病学研究表明，欧洲人20—75岁院外心源性猝死的发生率约1‰，美国人为1‰～2‰。在美国，每年40万～46万的心脏骤停事件发生于医院外；而医院外心性猝死约80%发生在家中，15%发生在街道和公共场所，在大多数院外心脏骤停的患者中，猝死是心血管疾病的第一表现。及时发现并及时电击除颤和心肺复苏可挽救相当比例猝死者的生命；从倒地至除颤，每延迟1min，患者生存的概率降低7%～10%。

【目的】　迅速判断电除颤的时机，抓住抢救时机，为患者争取最大的生存机会，降低病死率。

【适用范围】　各种原因造成的心室颤动患者。

【急性措施】

1．病情评估　明确有心肌损伤的患者，一旦出现意识丧失、抽搐、呼吸停止、听诊心音消失、大动脉搏动消失、血压无法测到时，首先考虑患者应该有心室颤动的可能。在开放呼吸道和胸外按压的同时，准备除颤。

2．除颤仪电极板的选择　＞10kg的儿童（＞1岁）使用成年人电极板（8～10cm）。体重＜10kg的婴儿使用婴儿电极板。

3．电极板位置　常规将电极板（胸骨柄）放在患者胸骨右缘旁开2cm，电极板（心尖部）放在左锁骨中线与第4肋间交界处。

4．电量选择　心室颤动时首次除颤的电量是200J，第2次200～300J，第3次360J。如连续3次除颤失败，应继续心肺复苏，并给予溴苄胺，加大肾上腺素剂量后再行电除颤。

5．婴儿和儿童的电除颤　婴儿和儿童的最低有效除颤能量仍不清楚。安全除颤的上限也不知道，但以＞4J／kg（如9J／kg）的电量对儿童进行除颤是有效的，推荐第1次电量为2J／kg和后续电量为4J／kg。

【注意事项】

1．电极板不可直接放在胸壁上，电极和胸壁的接触面上均匀地涂抹导电糊。切忌将电极板直接放在贴敷在胸壁的治疗性膜片的上方（尤其是当膜片含有硝酸甘油、尼古丁、镇痛药、激素替代物和抗高血压药时），因为膜片会阻止电极将能量传至心脏，并且可能造成局部皮肤灼伤。连接电极板之前，移去治疗性膜片并将此处擦拭干净。

2．如果是心室纤维性颤动或无脉室性心动过速，施救者除颤1次后立即开始心肺复苏，即开始胸外心脏按压。施救者不应花时间去检查脉搏或心律，而应立即行胸外心脏按压。做5个周期（约2min）的心肺复苏后，用电极板置于除颤部位自动分析心律。

【应急处理流程】

【典型病例】　患者男性，67岁，因发作性胸闷、胸痛5d，门诊以急性心肌梗死于2011年1月19日11时17分收入院。入院查体为体温36．7℃，脉搏73／min，呼吸：18／min，血压98／60mmHg，身高175cm，体重70kg，BMI：22．9。查体为双肺可闻及散在的细湿性啰音，以双下肺为主，实验室检查为肌钙蛋白T 6．56ng／ml；肌酸激酶256．4U／L；肌酸激酶同工酶定量测定8．50ng／ml；白细胞计数7．66×109／L；中性粒细胞0．728。心脏超声为节段性室壁运动障碍（前壁心尖段、侧壁心尖段、下壁基底段、左心室心尖部）、左心室整体功能减低、左心扩大、二尖瓣中度反流，三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流、肺动脉压中度升高、少量心包积液。X线片为老年性心肺改变，双肺感染并双侧胸腔积液。诊断为急性广泛前壁非ST抬高型心肌梗死、KILLIPⅢ级、肺部感染。有糖尿病病史3年，否认家族遗传史。患者于2011年1月24日在局部麻醉下行冠状动脉造影及IABP置入术，反搏压维持在130～150mmHg，前降支近中段弥漫性狭窄，最重90%，回旋支近段完全闭塞，右冠状动脉近段完全闭塞。于2011年1月26日在局部麻醉下行冠状动脉造影及支架置入术，于右冠状动脉及前降支各置入1枚支架，术后返回监护室按PCI术后护理常规。患者于2011年1月26日6时10分心电示波为突发心室颤动，发现后立即给予胸外按压，并于6时11分给予300J电除颤，电击1次，心电示波转为房性期前收缩，并逐步恢复为正常心律，患者再次于6时40分及6时52分发生心室颤动，再次给予电除颤并恢复正常，成功救治。

【护理要点分析】　该患者诊断急性广泛前壁非ST段抬高型心肌梗死，由于广泛心肌缺血、缺氧，心肌坏死引发心室颤动，对于有发生心室颤动危险的患者，护士应做好预见性护理评估：①将除颤器置于床旁，以便随时取用；②护士需熟练掌握除颤技术，在紧急情况下做到分秒必争，避免延误抢救时机；③一旦发生心室扑动、心室颤动应立即行非同步直流电除颤，首次电除颤未能成功者可加大电量，最大360J；④除颤前后马上进行胸外心脏按压直至恢复窦性心律。