心源性猝死

【概述】　心源性猝死（sudden cardiac death，简称SCD）是指各种心脏原因引发的急性症状发作，急性症状发作1h所致的自然死亡。它来势凶猛、预测性小，猝死前多数患者神志清楚。其特点是：“自然的”“骤然发生”“快速”和“不可预知的”。引发心源性猝死的原因有器质性心脏病和非器质性心脏病两大类。冠心病导致的猝死占SCD总病因的80%，其中死者中75%是心肌梗死。严重的电解质及酸碱平衡失调，特别是高血钾、药物中毒（如洋地黄、奎尼丁等）等均可引起。由于冠状动脉等病因性疾病的不断增加，心源性猝死的比例也逐年增高。老年人、冠心病、急性冠脉综合征伴左心功能受损、左心室射血分数（LVEF）≤30%、症状性心力衰竭合并多种疾病是猝死的危险因素。饱餐、情绪激动、用力排便、糖尿病、高血糖、呼吸性酸中毒、低钾血症、低钠血症均可诱发SCD。

一般认为脑组织对缺氧的耐受时限是4～6min，超过则预后不良。尽快恢复有效的血液循环和气体交换，使整个机体生命活动和功能得以恢复，这种急救称为心肺脑复苏或复苏术。判断心脏骤停最可靠的临床表现是意识突然丧失，伴有大动脉搏动消失。心电图常见以下表现：心室颤动、心脏停搏及电机械分离。

【目的】　保护脑和心脏等重要脏器，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。

【适用范围】　临床中出现的心源性猝死患者。

【急性措施】

1．病情评估　判断意识是否突然丧失、大动脉搏动是否消失、自主呼吸是否停止、瞳孔是否扩大、皮肤是否发绀。

2．即刻呼叫医生，同时立即叩击心前区3～5次　术者握拳，于尺侧基部由20cm高处以中等力量给患者胸骨中部以快速一击，可使完全性房室传导阻滞引起的心室停搏恢复1次心搏。一般从心脏停搏到呼吸停止约为30min，因此，早期发现心脏停搏，患者有自主呼吸时，不需做人工呼吸。如果叩击心前区无效时，立即给予胸外心脏按压，成年人100／min，按压的方法及部位要正确，使患者平卧于硬板床上，操作者应在患者右侧，用左手掌跟部（右手重叠于左手背上）按压在胸骨下1／3处，两肘伸直，借体重压力，有节奏地压迫胸骨，使胸骨下陷5cm，但勿用力过猛，以免发生并发症（如胸骨骨折、肋骨骨折、气胸、血胸等），若患者心脏骤停后呼吸已停止或呼吸慢而浅，需做人工呼吸，可与胸外心脏按压同时进行，比例为30∶2（即按压30次人工呼吸2次）。

3．开放呼吸道、简易呼吸器辅助呼吸　呼叫麻醉科给予气管插管。人工呼吸时必须保持呼吸道通畅，迅速清除口腔内分泌物。如自行呼吸仍不能恢复者应立即气管插管或气管切开，并加压给氧。

4．建立静脉通路　抢救患者时应有两条以上的静脉通路，注入抢救药品应选择近心端的中心静脉通道，最好不经下肢静脉给药。

5．心腔内注射药物　上述抢救无效时应做心内注射新三联针（肾上腺素1mg、阿托品1mg、利多卡因50mg），对心室颤动和心脏骤停均可使用。另外，用11．2%乳酸钠20～40ml心内注射，可纠正因心肌缺氧引起的酸中毒，增加心肌的应激性；亦可用10%葡萄糖酸钙10ml做心腔内注射，但不宜过量。洋地黄中毒者不可使用钙剂。

6．维持有效循环的护理　注意观察患者末梢循环情况，每30分钟测血压、脉搏、心率、心律1次，血压低者应合理有效应用升压药及其他药物，并注意观察药效及不良反应，注意配伍禁忌，严格掌握各种药物的浓度、剂量及滴速等。

7．防治脑损害的护理　脑组织对缺氧的耐受力最差，而耗氧量又最大，在心脏停搏后脑细胞最易受损害。因此，应保护脑细胞，采用降温（头部置冰袋）、脱水、利尿迅速减轻脑水肿，降低颅内压，给予细胞活性药物和能量合剂，促进脑细胞代谢，恢复其功能。

8．防治急性肾衰竭的护理　按医嘱及时补充水、电解质，及早留置导尿管，记录每小时尿量，并记录好24h出入量。合理应用利尿药，纠正酸中毒。

9．预防或减少并发症的护理　加强基础护理，做好口腔护理、皮肤护理，防止并发症的发生。

10．保持系统的有效报警状态　及时描记心律失常心电图，并保存在病历中。记好护理记录。

【应急处理流程】

附：最新的2010年心肺复苏和心血管急救国际指南变化要点

1．新指南将成年人及儿科患者（包括儿童及婴幼儿，但不包括新生儿）的基本生命支持程序从“A－B－C”（Airway呼吸道、Breathing呼吸、Chest Compression胸部按压）改变为“C－A－B”（胸部按压、呼吸道、呼吸）。

2．“生命链”延长至5个环节。新指南将“生命链”由原来的4个环节延伸为5个环节：①迅速识别心脏骤停，并启动急救反应系统；②早期实施CPR，强调胸部按压；③快速除颤；④有效的高级心血管生命支持；⑤全面的心脏骤停复苏后期救治。

3．基本生命支持有所改变。主要改变有5点：①BLS流程简化，“看、听、感知”已从流程中删除，对所有无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有喘息）的成年患者，立即启动急救反应系统；②对未经培训的过路施救者鼓励其实施只动手（只做胸部按压）的CPR；③在给予人工呼吸之前，开始胸部按压；④保证完成高质量的CPR；⑤进行复苏时，医务人员作为施救者需完成胸部按压、呼吸道处理、人工呼吸、探测心率、电击除颤以及药物治疗，这可由经过良好培训的施救者组成的团队进行分工合作同时完成。

4．高质量的心肺复苏标准。①按压幅度＞5cm；②按压次数＞100次；③每次按压后使胸廓回弹恢复；④尽量避免按压停顿，按压更换时间不超过5s；⑤避免过度通气（500～600ml）。