冠状动脉痉挛做支架可以治好吗

【概述】　冠状动脉痉挛（coronary artery spasm，CAS）是指冠状动脉平滑肌对各种刺激表现出过度反应，其结果是冠状动脉部分或是完全闭塞，导致急性心肌缺血，严重恶性心律失常，甚至心肌梗死或死亡。冠状动脉支架治疗围术期并发冠状动脉痉挛发作突然且难以预测，可发生于术中或术后，其原因尚未明确，发生率0．4‰，考虑与血管本身狭窄，PCI术中造影剂刺激或是送入指引导管，钢丝及球囊支架过程中刺激冠状动脉以及精神紧张等因素有关。针对冠状动脉支架置入术后发生冠状动脉痉挛的时间和规律，做好充分的术前评估，尤其是高危患者（变异性心绞痛可疑者、糖尿病、未给任何扩张冠状动脉药物治疗者、合并高血压者、精神紧张者），可考虑在冠状动脉造影之前，预防性从冠状动脉内注射硝酸甘油，对于突发胸痛患者，根据心电图分析、心肌酶变化、准确判断，把握治疗用药时机，舌下含服硝酸甘油和静脉注射吗啡或硝酸甘油，直至冠状动脉痉挛得到缓解，与此同时还应迅速采取有效的对症治疗措施，争取时间，避免病情严重恶化，确保患者生命体征的正常和稳定。

【目的】　解除冠状动脉痉挛，预防心血管事件。

【适用范围】　冠状动脉支架置入围术期发生冠状动脉痉挛。

【急性措施】

1．病情评估。冠状动脉支架置入术围术期，患者主诉心前区疼痛剧烈，脉搏减慢，血压下降，心电图有心肌缺血表现，严重者心肌缺血导致高度房室传导阻滞和急性心肌梗死。

2．密切观察患者的生命体征，发生胸痛不适症状，立即报告医生同时吸入氧气。

3．遵医嘱静脉注射多巴胺、阿托品、硝酸甘油等药物，提高心率改善心肌缺血治疗。

4．安慰患者避免精神紧张，多功能心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测。

5．遵医嘱抽血，查心肌坏死标记物，肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶。

6．观察用药后效果，胸痛症状，脉搏、血压的变化，复查心电图，与心绞痛发作时心电图比较。

7．遵医嘱术后口服地尔硫、硝酸酯类药物，预防冠状动脉痉挛发生。

【应急处理流程】

【典型病例】　患者男性，37岁，因发作性胸骨后疼痛8年，加重20d入院，以冠心病、不稳定性心绞痛、陈旧前壁心肌梗死、高血压Ⅲ级2008年3月12日入院，3月18日冠状动脉造影显示：冠状动脉造影示前降支血管狭窄90%，右冠状动脉狭窄60%，回旋支狭窄70%，造影术中曾出现右冠状动脉开口处狭窄，患者无不适主诉，未做特殊处理。于前降支病变处置入Taxus 2．5mm× 24mm支架1枚，支架扩张完全，无残留狭窄或残留病变，带动脉鞘管回监护室，患者手术后3h突发胸骨后剧烈疼痛伴大汗，心电图示ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4R、V5R弓背向上抬高0．5mV，心率55／min示下壁、高侧壁心肌缺血，血压58／28mmHg，静脉注射多巴胺20mg，5min后血压回升到106／50mmHg，仍感胸骨后疼痛，此时心电图示三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，心率38／min，注射阿托品0．5mg，吗啡3mg，经升压、快速大量扩容治疗后约10min症状缓解，心电图ST回落至基线，三度房室传导阻滞消失，复查心肌酶谱及TNT正常。此例考虑为非PCI相关血管右冠状动脉痉挛而引起下壁心肌严重缺血。

【护理要点分析】

1．冠状动脉介入治疗成为冠心病重要的治疗手段，但此项技术是一项有创手术，存在一定风险，该患者术后3h发生了严重的冠状动脉痉挛导致急性心肌缺血，血压下降，三度房室传导阻滞，临床医生和责任护士熟悉围术期并发症的观察，及时确诊，争取时间，迅速采取有效的治疗措施，自病情变化到病情平稳，18h共输注右旋糖酐－40注射液1500ml，生理盐水2000ml，多巴胺浓度是26μg／（kg·min）（50ml／h），避免长时间有效循环血容量不足，低灌注压支架内血栓形成。

2．冠状动脉痉挛既可发生于正常的冠状动脉，也可发生于粥样硬化的冠状动脉或是支架置入的两端血管。YASUE等报道CAS可以累及1支、2支甚至3支冠状动脉，可以弥漫性或弥漫加上局部，而且可从一个部位转移到另一个部位，累及多支冠状动脉者通常治疗效果差，需要大剂量钙通道阻滞药，而且停药时易复发，并且易发生致死性心律失常如室性心动过速或心室颤动，容易猝死。该例患者冠状动脉造影示3支病变，痉挛发生于未行PCI术的相关血管，即右冠状动脉痉挛引起下壁心肌严重缺血。目前支架置入术后1个月内发生的心源性猝死绝大多数考虑为支架内血栓形成所致。

3．该例患者于术中发生了冠状动脉痉挛，无不适主诉，术后再发冠状动脉痉挛，因此，对于手术中有痉挛患者、手术后仍要连续密切观察患者自觉症状、血压、心电图的变化，随时调整硝酸酯类和钙拮抗药的用量和时间，以防再发生冠状动脉痉挛。