冠状动脉检查中致造影剂外渗

【概述】　在进行冠状动脉CT放射学检查时，碘造影剂外渗现象并非少见，文献报道发生率为1／200～1／10。患者出现由于造影剂外渗导致皮肤软组织坏死，原因是自动注射器及动态浓缩技术的广泛使用，由于注射压力高、速度快、对血管壁的冲击力大、穿刺技术以及患者血管条件等诸多因素，造成造影剂外渗，造影剂渗透压高于血浆生理渗透压，血管穿破后造影剂外渗产生机械压迫，造影剂呈微酸性，刺激血管内皮引发静脉炎，30min后出现疼痛，肢体活动受限，严重者皮肤破溃坏死，发生急性骨筋膜室综合征，增加患者痛苦，甚至引发医疗纠纷。小剂量的造影剂外渗也可造成皮肤软组织溃疡及坏死，甚至引发骨筋膜室综合征，大部分外渗经非手术治疗能够自动消退，不留有后遗症。对于有外渗损伤高危因素的患者进行造影时，需格外小心，全程（至少在注射开始阶段）严密监护，一旦外渗立即采取有效措施，对可能发生骨筋膜室综合征的患者，应及时请外科医生会诊、处理。

【目的】　 尽快消除肿胀，减轻疼痛。

【适用范围】　 造影剂外渗者。

【急性措施】

1．病情评估。检查结束后放射科护士检查注射部位，如果发生造影剂外渗，在拔针前抽吸皮下积液，观察肿胀程度，有无水疱，并使用蓝笔画记号，以便观察肢体肿胀是否扩大。

2．造影剂外渗程度分为轻、中、重度。①轻度：轻微的肿胀和疼痛，没有红斑及水疱；②中度：不需麻醉镇痛药就可以控制的疼痛，直径＜10cm的炎症反应区，中央区域可见红斑，很少有水疱；③重度：疼痛剧烈，肿胀明显，有红斑及水疱。

3．回病房后，放射科护士与病房责任护士床旁交接班，记录肿胀部位、程度以及疼痛程度。局部冰块冷敷，抬高患肢，保持功能位。30min后可使用如意金黄散与甘油搅拌成糊状，外敷肿胀部位，厚度1～2mm，外敷无菌纱布。24h更换，也可使用皮肤创面无机诱导活性敷料，该药具有明显的抑菌、止血、消炎和使伤口快速愈合的作用。轻度、中度外渗患者使用皮肤创面无机诱导活性敷料后24h肿胀明显消退。

4．疼痛剧烈，肿胀明显，有红斑及水疱者，可服用镇痛、镇静药物，禁用非无菌药物外敷，避免皮肤破溃加重感染，可使用皮肤创面无机诱导活性敷料。

5．手术治疗。当非离子型造影剂外渗量大，＞100ml并出现水疱，此时血管灌注改变，毛细血管反应迟钝，肤色改变，脉搏减弱或消失，感觉异常，持续疼痛时需采取切开引流术、抽吸术、灌注术及筋膜切开术。

6．造影剂外渗引发感染导致体温升高者，观察体温变化，遵医嘱使用抗生素。

7．使用夹板安全固定患肢，外渗肿胀肢体疼痛消失后，鼓励患者功能康复训练，防止肌肉挛缩。

【应急处理流程】

【典型病例】　患者，女性，58岁，2010年7月在CT室行冠状动脉造影检查后，发生手背部穿刺部位静脉造影剂外渗，自述注射部位剧烈疼痛。护理查体：左手背部肿胀，高出皮肤3cm，肿胀处可见2处水疱，大小分别为0．5cm×0．5cm，0．3cm×0．5cm，左手五指活动受限。外科医生会诊，确诊为重度造影剂外渗，使用50%硫酸镁溶液湿敷，2d后局部仍然疼痛、肿胀，水疱破裂导致局部感染，体温37．4℃。后改用皮肤创面无机诱导活性敷料喷撒肿胀创面，2／d，24h后疼痛明显减轻。连续使用15d，保持创面干燥，护士协助患者由远向近心端手指按摩，待破裂水疱吸收，使用24～26℃温水浸泡手背，加速血液循环，使用夹板安全固定患肢，辅助磁疗，2／d，40d后痊愈，无后遗症。

【护理要点分析】

1．该例患者发生重度造影剂外渗，为消除肿胀，局部使用硫酸镁溶液湿敷，导致水疱破裂局部感染，李海燕等的研究发现，使用50%硫酸镁溶液湿纱布包裹，伤口不透气，外敷药液刺激破溃伤口加重疼痛。硫酸镁溶液湿敷的作用原理是由于高渗透压的作用，使肿胀部位组织水肿液在短时间内吸出、消肿，减轻水肿对局部组织的损伤，而对血管内皮无修复作用。因此，在处理造影剂外渗时，时间上越早效果越好，造影剂外渗出现水疱或水疱破裂的局部首选皮肤创面无机诱导活性敷料，避免破溃的皮肤感染。

2．经验总结：发生重度造影剂外渗后，尤其是有水疱者，保持创面无菌、干燥，避免破溃，实践证明50%硫酸镁溶液湿敷有消肿作用，但是对血管内皮无修复作用。该患者肿胀部位经过消炎、镇痛、抬高患肢、康复训练，配合理疗，未留有后遗症，造影剂重度外渗的治疗是一个综合治疗。