起搏器置入术后心脏穿孔

【概述】　心脏穿孔是起搏器置入最严重的并发症之一，是指在永久或临时起搏器置入术中，电极导线误穿透心肌进入心包腔，甚至进入胸腔而带来相应危害的一种并发症。心肌穿孔的部位多为导线尖端固定位置。根据发现起搏电极导线穿孔距起搏器置入时间的长短可分为：①早期心脏穿孔是指发生在术后第1个月内的穿孔；②晚期心脏穿孔是指置入后时间超过1个月发生的心脏穿孔。据2006年美国Mayo心脏中心回顾分析4000余例起搏器置入资料，心脏穿孔的发生率为1．2%。由于ICD电极导线含有除颤线圈，较普通起搏电极导线质地更硬，因此，也更容易发生心脏穿孔，其发生率为0．6%～5．2%。

电极导线心肌穿孔发生的原因有：①解剖因素：右心室心尖部的心室壁最薄，是最容易发生心脏穿孔的部位，其次是冠状静脉窦的起始部；②电极导线因素：双极起搏电极导线与单极电极导线相比，质地硬、直径粗、物理性能差、容易穿破心肌；③其他因素：例如术者经验不足或操作粗暴，另外曾经或正在使用激素、体重指数＜20的患者也容易发生穿孔。

【目的】　及时修正导线，防止穿孔进一步发展。

【适用范围】　起搏器置入术后心脏穿孔的患者。

【急性措施】

1．病情评估。患者出现以下症状时，立即报告医生，应高度怀疑发生了心脏穿孔：①胸痛、气喘、咯血及血压低等，尤其老年患者伴体位变化时的胸痛；②局部刺激症状：包括膈肌刺激、局部肌肉刺激等，可与体位变化相关；③起搏阈值突然升高：起搏阈值突然升高至术中测试值5倍以上者；④心脏压塞的相关症状；⑤原因不明的血压偏低、心率加快、气促、烦躁不安等。

2．记录心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测状况，同时备好急救车，负压吸引装置。

3．安慰患者，避免焦虑、恐惧。

4．怀疑心肌穿孔时，应紧急行床旁X线及超声心动图等辅助检查以明确诊断。

5．确诊后将协助医生护送患者回导管室，将导线轻轻回撤，重新放置导线；当患者出现心脏压塞时，协助医生床旁给予心包穿刺。

6．严密观察病情，随时进行抢救。

【注意事项】　加强患者健康教育：术后24h内绝对卧床，取平卧位或低坡卧位，禁止翻身，术后第2天可适当术侧卧位。术后1周内术侧肢体制动，并加强观察心律变化。在术后恢复期进行肢体功能锻炼时要遵循循序渐进的原则，避免患侧肢体做剧烈重复的甩手动作、大幅度地外展、上抬及患侧肩部负重、从高处往下跳。如果出现肩部肌肉抽动，可能是导线脱离，应立即到医院检查。

【应急处理流程】