机械通气患者并发气管食管瘘

【概述】　气管食管瘘（tracheoesophageal fistula，TEF）指气管后壁损伤、坏死，形成气管后壁与食管前壁之间的异常窦道。气管置管后TEF是呼吸机辅助通气过程中的严重并发症，导致有效通气量不足、继发肺部感染、血行性感染，病死率高达62．5%，发生原因主要为气囊充气过多，气囊压力过大，气管黏膜、软骨长期受压发生压迫性坏死，开始为溃疡，然后软骨断裂、感染、穿过器官膜部和食管壁形成瘘。此外，气管插管在气道内摩擦、使用激素、未定期放松气囊等也可促使瘘的形成。一般气囊注气可采用最小闭合气量法，注气8～10ml，总体原则是刚好不漏气为宜。气管食管瘘发病率低，临床上常被忽视，其特征性的症状为吞咽后阵发性呛咳，咳出食物残渣。外科手术修补缝合瘘是TEF的首选治疗，但由于患者需要持续机械通气，病情危重，外科手术风险较大，并且正压通气不利于缝合口愈合，因此，目前对机械通气过程中的TEF推荐非手术疗法，主要包括抗生素控制感染和营养支持。

【目的】　保持呼吸道的密闭性，为患者提供足够的通气量，保证机体氧供。减少胃内容物对呼吸道的污染、积极控制吸入性肺炎。

【适用范围】　机械通气后并发气管食管瘘患者。

【急性措施】

1．病情评估：发生气管食管瘘后，大量气体进入胃肠道，患者出现腹胀，消化道出血，同时胃内容物反流进入气管和肺，从呼吸道喷出或吸出胃内容物。呼吸机报警：呼出潮气量明显低于送气潮气量，血氧饱和度下降。

2．明确诊断，了解瘘口位置、大小，床旁纤维支气管镜检查，不能明确诊断须经胃管内注射亚甲蓝30min后行纤维支气管镜检查，发现呼吸道后壁蓝色液状物渗出、呼吸道分泌物染成蓝色即可确诊。

3．对症治疗：①密闭呼吸道，调整气管插管的位置，将气囊固定在瘘口下方，以保证通气，缓解病情，并保持套囊内气体压力低于25mmHg。②摇高床头、持续胃肠减压，减轻胃肠胀气、避免胃内容物经瘘口对呼吸道的污染。通过空肠造瘘及静脉通道加强营养支持。③及时清除口腔、呼吸道内分泌物。④必要时行内镜介入治疗，食管带膜支架置入术，通过物理方法遮盖瘘口恢复进食，防止异物进入呼吸道，控制吸入性肺炎，可以迅速改善患者的症状。

4．密切观察患者生命体征，特别是呼吸节律、频率、深浅度及血氧饱和度的变化，呼吸困难，发绀是否好转。观察潮气量，避免低潮气量报警，确保呼吸道密闭，无漏气。

5．观察胃肠引流液的量、性质，是否有气体引流及腹胀情况。

6．吸痰注意观察痰液的性质，是否混有胃内容物。

【注意事项】

1．注意气管导管的固定　避免随着患者的呼吸、咳嗽、体位的变动以及吸痰等，导管发生上下移动。避免人工呼吸道漏气及压迫到气管食管瘘的瘘口，损伤进一步加重扩大。

2．做好气管导管气囊的护理　避免气囊压力过高，可使用测压装置测量囊内压力，把压力控制在2．45kPa（25mmHg）以下为宜。以减少气囊对气管黏膜的损伤。

3．避免气管内膜机械性损伤　每班检查气管套管系带松紧度，翻身时避免过度牵拉，导致气管套管发生导管移位。吸痰时注意动作轻柔，无菌操作，负压10．7～16．0kPa（80～120mmHg），吸引时间每次不超过10～15s，避免同一部位反复吸引，引起呼吸道黏膜损伤。

【应急处理流程】

【典型病例】　患者男性，86岁，身高165cm，体重65kg，营养中等，慢性病容，表情淡漠，被动体位，痴呆状态。既往史：脑出血，右侧肢体偏瘫及言语不清，多发性脑梗死，吞咽困难，2型糖尿病20年，高血压病史30年余。2010年4月27日出现发热、痰多，咳痰无力，喘憋、气促，伴呕吐，行经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸。于5月18日拔除气管插管，接无创呼吸机辅助呼吸，5月30日再次给予经鼻气管插管。该患者本身存在气管软骨和黏膜的退行性改变，食管黏膜也有类似的结构变化，本身比较薄弱。该患者由于患有糖尿病使感染不易有效控制，并导致营养不良进一步加重而出现低白蛋白血症、电解质紊乱、肾功能不全。一些医疗操作包括长时间留置气管插管、经气管套管吸痰、气管镜操作、长时间留置胃管，患者自身的咳嗽、对肠内营养不耐受引起的恶心呕吐等反射，均是发生气管食管瘘的重要高危因素。12月8日，18时患者出现呼吸急促，发绀明显，腹胀、口腔溢气，经气管内吸出胃内容物为匀浆膳，呼吸机参数显示潮气量低，气道漏气，心率128／min，血压110／60mmHg，经皮血氧饱和度80%，护士立即通知医生，并给予行胃肠减压引流出大量气体，经鼻、口腔、气道吸出大量匀浆膳，医生立即予气管镜检查，发现气管后壁气囊压迫部位有0．4cm长瘘口，立即下移气管导管，使气管导管套囊位于瘘口远端，并保持气囊压力25mmHg。调整呼吸机参数后患者呼吸急促逐渐好转，心率98／min，血压135／80mmHg，经皮血氧饱和度96%，病情逐渐平稳。

【护理要点分析】

1．气管食管瘘（tracheoesophayeal fistula，TEF）　主要是由于气管套囊长期压迫气管壁、气管内膜受到导管移位摩擦、吸痰等机械性损伤，导致气管壁发生缺血坏死，并向后壁穿透气管壁，形成气管后壁与食管前壁间的异常通道。机械通气时发生TEF，胃内容物进入呼吸道，导致难以控制的吸入性肺炎，吸气相正压气体经瘘口进入消化道导致肺泡通气量减少、低氧血症、腹胀、消化道出血，严重威胁患者生命。

2．呼吸科医护人员要熟悉机械通气治疗中的各种并发症的临床表现，认真做好预见性护理　妥善固定气管导管，避免气管内膜机械性损伤，做好气囊护理。为减轻气囊对局部黏膜的压迫，宜尽量采用高容低压气囊，避免过度充气或采用带有双套囊的导管，交替使用减轻气管黏膜局部压迫。定时放气囊，应用测压装置测量囊内压力，把压力控制在25mmHg以下为宜。也可采用最少漏气技术，控制气囊压力。具体方法为①将听诊器放置于颈部喉及气管部位，给气囊充气，直到气囊周围完全不漏气，听不到气流声；②患者持续行正压通气，逐渐从气囊抽气，每次抽0．25～0．5ml气体，直到吸气压力达到高峰时出现少量漏气为止；③再注入0．25～0．5ml气体。在此状况下，既可保证气管黏膜的最少压迫，又可保证充分的通气量。护士要熟练掌握吸痰技巧，吸痰时，由下向上边旋转边上提边吸引，每次吸引时间不超过15s，吸引负压不超过120mmHg，避免在一个部位反复吸引。吸痰次数不宜过频，以免加重黏膜损伤。密切观察痰液颜色及性状，看是否有胃内容物的存在。妥善固定气管导管，避免因体位的变动以及咳嗽、剧烈的呼吸动作，使导管发生上下移位。

3．发病诱因　与严重肺部感染、高龄、长时间气管插管，多次反复吸痰，糖尿病等因素有关。该患者发生气管食管瘘后，当班护士立即通知医生，并给予对症治疗，及时行气管镜检查，证实了气管食管瘘部位，保持呼吸道通畅，病情逐渐平稳。