【概述】 肠穿孔是肠部的病理改变以造成肠壁坏死为特征，最后导致穿孔。肠内容物进入腹腔后，如果是少量可被腹腔内网膜所包裹而局限，如果是大量则完全进入腹腔，出现腹部剧烈疼痛，腹肌紧张、甚至会引起休克。内镜下逆行胰胆管造影（简称ERCP）及其相关的内镜下治疗目前已经广泛地应用于诊断和治疗胆管结石等胆道疾病。尽管大多数操作安全有效，但其并发症率仍达4%～10%，常见的并发症包括胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔等。其中十二指肠穿孔发生率虽然仅为1%，但病死率却高达16%～18%，诊断是否及时、处理是否得当直接关系到这一严重并发症的预后。
【目的】 及时发现ERCP术后十二指肠穿孔，对症治疗，降低穿孔的病死率。
【适用范围】 ERCP术后十二指肠穿孔者。
【急性措施】
1．病情评估。当患者出现腹膜炎体征、内镜下直接看到破口、X线透视下发现造影剂外漏或后腹腔大量气体等表现时，诊断穿孔比较容易，但此时往往已是较大的穿孔。临床上早期及时诊断较小的穿孔更具价值，因为延误诊断将导致腹腔内感染加重，增加患者病死率。在病程的早期、临床症状相对不典型，因为很多在ERCP术中及术后存在不同程度的腹痛、腹胀，而麻醉状态下的患者根本无体征可言。当怀疑有十二肠穿孔时，B超或CT检查是判断腹腔、后腹腔气肿及积液的较敏感的手段。操作时由于内镜充气的关系，肠腔内的压力较高，气体会经穿孔进入后腹膜弥散至皮下间隙，出现皮下捻发音或皮下气肿。所以，皮下气肿可能是早期诊断穿孔的一项较为敏感的指标。目前较多的观点认为，由于乳头切开或导丝操作所引起的较小穿孔，只要发现及时，大多可以非手术治疗成功。而对诊断延迟的患者，大多需要手术治疗。无论是手术还是非手术治疗，建立通畅的胆道引流及胃肠引流，可以减少破口处消化液的渗出，避免后腹腔液体积聚，是治疗能否成功的关键。
2．通知医生到场，将患者取半卧位，吸氧，建立有效的静脉通路。
3．观察患者意识状态、生命体征，给予心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测。
4．遵医嘱给予抗感染、抑酸及补液治疗。留置胃管行持续胃肠减压，腹痛剧烈时可遵医嘱予镇痛处理。
5．管道护理。留置胃管及鼻胆管时妥善固定，避免管道受压、扭曲、滑脱及堵塞；保持引流通畅，如长期置管或发现堵塞，需定时冲洗；密切观察引流液的性质、颜色和量。
6．营养支持及饮食护理。并发十二指肠穿孔应立即禁食、禁饮水，禁食期间需要加强营养支持。病情稳定好转后，可遵医嘱进食，给予无脂肪的流质，观察无异常可逐步过渡至低脂饮食。
7．心理护理。耐心解释ERCP术后发生并发症的原因、治疗方案、护理措施，回答患者及家属提出的问题，消除患者及家属顾虑，积极配合治疗。
【注意事项】
1．注意观察神志、生命体征及周围循环变化，及早发现病情变化，做好手术前的各项准备。
2．严密观察腹痛情况及腹部体征，在诊断未明时慎用镇痛药物。
3．对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，诱发急性肺水肿。
4．病情恢复期加强饮食管理，避免加重病情。
【应急处理流程】
【典型病例】 患者，男，50岁，因左上腹胀痛，不适6个月余，加重1周，为明确诊断拟行ERCP，于2010年12月3日入院。入院查体为体温36℃、脉搏80／min、呼吸19／min、血压110／ 70mmHg、身高175cm、体重70kg、实验室检查为葡萄糖4．57mmol／L、氯化物109．8mmol／L、淀粉酶1937．3U／L、脂肪酶3266U／L，12月5日上午9时行ERCP术，结果示为十二指肠降段通畅，十二指肠乳头水肿，用弓形切开刀插管造影见胆总管扩张，直径约1．5cm，总胆管乳头段可疑小充盈缺损，总胆管、总肝管及左右肝管未见异常，切开乳头2／3后，排出2枚大小约0．3cm× 0．3cm黄褐色结石及少量胆泥。造影见胆管系统清晰，胆汁流出通畅。1h后安返病区，于术后13h后，患者出现烦躁，诉腹部剧烈疼痛，难以入睡，腹肌紧张，急诊行X线检查示为膈下有游离气体，CT检查示为十二指肠周围积液。给予采取半卧位，持续吸氧、心电监护、禁食、禁饮水、留置胃管，持续胃肠减压，静脉滴注奥美拉唑钠40mg，2／d，美罗培南1g，每8小时1次，甲硝唑0．1g，2／d，葡萄糖注射液1000ml，1／d，复方氨基酸注射液500ml，1／d，中长链脂肪乳注射液250ml，1／d，5d后复查X线，气体消失，患者精神状态良好，未再诉腹痛。
【护理要点分析】
1．ERCP术后并发症主要有胰腺炎、穿孔、感染、出血等，医护人员应熟悉并发症的临床表现，加强预见性。
2．加强术后监护。ERCP术后并发肠穿孔的发生率低，在疾病的早期，临床症状相对不典型，护士应注意观察患者意识状态、生命体征，重视腹部体征，必要时给予心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，并及早发现穿孔情况，及时诊治。
3．诊断明确后，在治疗期间仍要密切观察病情变化，如病情加重，应做好手术前的各项准备。
4．做好胃肠减压管及鼻胆管引流的护理。妥善固定，防止移位或脱出，保持引流通畅，观察、记录引流物颜色、性质和量。
5患者在发生穿孔时，一般都有严重的恐惧心理。护士应体贴、安慰患者，熟练配合救治。病情观察期间，耐心解释疾病及其变化的过程，使患者能积极配合治疗及护理。
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