急性化脓性胆管炎并发感染性休克

【概述】　感染性休克是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血液循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭，这一危重综合征即为感染性休克。急性化脓性胆管炎又名急性梗阻性化脓性胆管炎，泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，多数继发于胆管结石。急性化脓性胆管炎的严重的并发症之一就是感染性休克，病情较重，危及生命。

【目的】　纠正休克，紧急对症治疗，提高急性化脓性胆管炎的生存率。

【适用范围】　急性化脓性胆管炎并发感染性休克者。

【急性措施】

1．病情评估。该病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40℃，常伴恶心和呕吐。多数患者有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。当体温升高，心率增快可超过120／min，脉搏微弱，同时常有血压下降现象，剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张，烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，往往提示患者已发生血行性感染和感染性休克，是病情危重的一种表现。

2．立即建立2条静脉通道，给予心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，通知医生，同时备好急救药物。

3．抗休克治疗：①补充血容量，有效循环血量的不足是感染性休克的突出矛盾。扩容所用液体应包括胶体液和晶体液。胶体液有右旋糖酐－40、血浆、清蛋白和全血等。②纠正酸中毒，根本措施在于改善组织的低灌注状态。首选的缓冲碱为5%碳酸氢钠。③血管活性药物的应用，旨在调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞，以利休克的逆转。

4．维持呼吸功能：休克患者应吸氧，经鼻导管（4～6L／min）或面罩间歇加压吸入，吸入氧浓度以40%左右为宜。必须保持呼吸道通畅。呕吐时，头偏向一侧，及时清理呼吸道异物，必要时吸痰。如患者神志欠清、痰液不易清除、呼吸道有阻塞现象时，应及早考虑做气管插管或切开并行辅助呼吸，注意防治继发感染。

5．抗感染治疗：遵医嘱给予静脉输注抗生素、激素治疗。体温高时进行药物或物理降温，降低机体消耗。

6．急诊行ERCP，解除胆道梗阻病因。

7．严密观察病情变化，做好抢救记录，准确记录出入量。

【注意事项】

1．抗休克的根本措施是尽快恢复有效循环血量，因此，要正确选择静脉通道，准确掌握输液速度，加压输液，保证45min输注1500ml以上液体。同时预防肺水肿、急性左心衰竭的发生。

2．扩容治疗要求达到：①组织灌注良好：患者神情安宁、口唇红润、肢端温暖、发绀消失；②收缩压＞12kPa（90mmHg）；③脉率＜100／min；④尿量＞30ml／h；⑤血红蛋白回复基础水平，血液浓缩现象消失。

3．尽早解除胆道梗阻病因。

【应急处理流程】

【典型病例】　患者男性，64岁，因间断发热伴黄疸16年，再发2d，为进一步检查及治疗于2011年1月4日入院。入院查体为体温39℃、脉搏72／min、呼吸24／min、收缩压90／60mmHg。全身皮肤巩膜黄染，口渴，1月5日8时患者神志恍惚，呼之能应，回答问题口齿不清，无尿，查体为体温39．2℃、脉搏120／min、呼吸30／min、血压90／60mmHg，巩膜黄染，两肺呼吸音粗，律齐，白细胞计数17．53×109／L；血小板计数24×109／L；丙氨酸氨基转移酶149．6U／L；肌酐162．0μmol／L；尿素18．06mmol／L；血清白蛋白30．8g／L；直接胆红素113．3μmol／L；总胆红素151．1μmol／L；诊断为胆道感染、感染性休克，立即给予建立3条静脉通道，代血浆500ml、生理盐水500ml快速静脉滴注，血小板2U静脉滴注，持续心电监测，吸氧，冰袋降温，注射用埃索美拉唑钠40mg续静脉滴注，2／d抑酸；注射用比阿培南0．6g静脉滴注，每12小时1次抗炎治疗；注射用复合辅酶2支静脉滴注，1／d、异甘草酸镁注射液（苏正大天晴）40ml静脉滴注，1／d保肝治疗。血压回升至100／70mmHg，心率105／min，11时急诊行ERCP＋胆管碎石、取石术，于13时安返病房。15时患者神志清楚，生命体征平稳，血压105／72mmHg，继续静脉补液治疗。

【护理要点分析】

1．急性化脓性胆管炎并发感染性休克主要原因是胆管结石合并感染，其发展快，病情危重，病死率高，临床上须争分夺秒进行抢救，因此，护士作为最早接触患者的人，应及时进行有效地病情观察，尤其是发现休克征兆极为重要。此类患者都有不同程度的寒战、发热、右上腹痛、黄疸、恶心、呕吐、口干、血压低，脉搏细数、神志淡漠等临床表现。

2．该例患者发生感染性休克的发病诱因和机制是，化脓性胆管炎是因胆道狭窄或闭塞而致胆汁淤滞，加之细菌感染而发生急性化脓性症状。随着病情的进展，细菌产生的毒素不断经肝窦进入血液循环并发脓毒血症和中毒性休克，微生物的毒力数量以及机体的内环境与应答，决定了感染性休克的发展，因此，医护人员及时复查白细胞数量，及早应用敏感菌抗生素。