大面积皮肤剥脱及糜烂渗出

【概述】　剥脱性皮炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症多形红斑、大疱性表皮松懈型药疹均可表现为全身皮肤潮红、水肿明显且伴以破溃、渗液、结痂，部分患者口腔、会阴黏膜糜烂并伴有感染，患者可因继发感染而死亡。

【目的】　减少皮肤糜烂渗出，促进皮肤恢复完整性。

【适用范围】　大面积皮肤剥脱及糜烂渗出。

【急性措施】

1．病情评估　病情凶险，要求诊疗及时、正确、护理得当。

2．做好隔离和消毒工作　限制探视，保持空气新鲜，防止交叉感染，紫外线消毒1／d，每次30min，地面及物品每日用消毒液擦拭1～2次。室温一般在20℃左右，湿度在50%～60%，暴露疗法时26～28℃，防止受凉感冒。

3．饮食原则　给予高蛋白、高维生素、低脂、低糖饮食，保持水和电解质平衡，对重症不能进食者，可静脉滴注能量合剂。

4．创面护理　对于较大糜烂渗出面可用强氧化离子水清创后（或）用小檗碱（黄连素）2．5g溶于500ml水后湿敷，以减少渗出。为防止受凉感冒，湿敷时可使用支被架。湿敷后使用周林频谱仪局部照射，每次30min，可促进创面干燥，注意皮肤皱褶部位照射时充分暴露。照射后糜烂面外喷阿米卡星洗剂及表皮生长因子。

5．眼、鼻、口腔、会阴等黏膜部位的护理　进食前后用强氧化离子水漱口，保持口腔清洁；或将地塞米松7．5mg溶于500ml水中漱口3／d，达到消炎、促进创面愈合的目的。若有真菌感染，漱口水中需加入制霉菌素片，含漱时间相应延长；鼻黏膜糜烂、结痂可引起鼻出血及感染，用0．9%生理盐水擦洗软化痂皮后用小镊子将痂块取出；耳部亦可用0．9%生理盐水棉签擦洗，有脓液者使用滴耳液；合并眼部感染时，眼结膜充血、水肿，分泌物较多，可用0．9%生理盐水擦洗后氯霉素滴眼液及金霉素眼膏交替点眼，每6小时交替使用1次；每次大小便后，及时清洗会阴并用纱布擦干，有会阴部黏膜损害者，外用碘伏后用周林频谱仪照射30min。夜间为防止背部皮肤皮损受压，可外用莫匹罗星软膏涂搽皮损后覆盖一层优拓敷料，外贴干燥纱布，晨起后将敷料换掉。

6．痂皮处理方法　大片痂皮脱落，及时清除干净；痂皮不易脱落时不可强行撕扯，可外涂液状石蜡，待硬痂软化后再处理。

7．密切观察病情变化　防止并发症发生。

【注意事项】

1．应用激素时密切观察有无继发感染发生，并定期复查血、尿常规及肝、肾功能。

2．注意观察有无消化道溃疡的症状发生，如腹痛、便血等，同时注意观察血压、体重和精神状态变化，发现异常及时告知医生。

【应急处理流程】

【典型病例】　患者，女，73岁，因全身皮肤弥漫性潮红、肿胀伴破溃1个月余，加重3d入院。于2011年3月1日入院。入院查体：体温36．8℃、脉搏96／min，呼吸18／min、血压102／60mmHg、体重88kg。患者2011年2月受凉后前胸出现黄豆至钱币大小红斑、水疱，伴瘙痒，皮疹逐渐增多，延及头皮、口腔、躯干部及四肢，以双上肢重，伴疼痛。查体口腔黏膜可见米粒至蚕豆大小溃疡，头皮、躯干、四肢可见散在直径0．5～2cm大小水疱，呈半球形，疱壁较紧张，疱液清，部分疱液呈血性，尼氏征（－），部分大疱已破溃、结痂及明显抓痕，伴腥臭。患者自发病以来，无发热、盗汗、关节肿痛、无腹痛、腹泻等不适。因皮疹处疼痛影响睡眠，精神欠佳，饮食尚可，大小便正常。入院后严格消毒隔离制度，患者年龄较大，考虑饮食摄入营养不足，给予静脉滴注能量合剂，患者病情较重，静脉滴注甲泼尼龙注射用灭菌粉末20mg，每日1次，万古霉素注射用灭菌粉末500mg，每日3次，做好皮肤创面护理，糜烂渗出面可用强氧化离子水清创后（或）用小檗碱2．5g溶于500ml水后湿敷，以减少渗出。湿敷后使用周林频谱仪局部照射，每次30min，可促进创面干燥，注意皮肤皱褶部位照射时充分暴露。照射后糜烂面外喷阿米卡星及表皮生长因子；将地塞米松7．5mg溶于500ml水中漱口，3／d，保持口腔清洁；每晚可外用莫匹罗星软膏涂搽背部皮损后覆盖一层优拓敷料，外贴干燥纱布，晨起后摘除，可防止受压，加快皮损愈合，密切观察有无继发感染。2011年3月20日患者出院时全身无新发水疱，原有水疱干涸，遗留色素沉着。

【护理要点分析】

1．对长期使用糖皮质激素或免疫抑制药的患者，应督促按时服药，不要自行随意减量或停药，并密切观察血压、血象、尿量、尿糖、精神状态，有无继发感染及肝功能有无异常，一经发现，及时报告医生及早诊治。

2．服用激素时间较长、病情较重患者可静脉滴注入血丙种球蛋白注射液，以增强机体的免疫功能，静脉滴注入血丙种球蛋白前后为防止发生过敏反应可使用0．9%氯化钠注射液冲管，肌内注射异丙嗪注射液。

3．该例患者年龄较大，因皮损疼痛长期卧床，应每2小时协助患者翻身，预防压疮，必要时加用气垫。

4．大面积皮肤剥脱及糜烂渗出患者全身皮肤潮红、水肿明显且伴以破溃、疼痛，容貌难看且影响生活，患者心理负担较重，护士应及时了解患者的思想情绪，鼓励和开导患者，讲解疾病的相关知识，鼓励患者树立战胜疾病的信心。