导管脱入或断裂在体内

【概述】　随着PICC技术在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗等领域中的广泛应用和开展，导管脱入或断裂在体内的现象偶有发生和报道。PICC导管脱入或断裂在体内可由多种原因引起。由于个别PICC导管设计的不合理，在置管过程中、要从穿刺的钢针内送入PICC导管，遇到送管困难时，护士稍微旋转导管、后撤导管极易出现针头斜面将导管切断，对于外修剪导管，护士在操作时如果导管和连接器安装不牢固；贴膜固定方法不正确等，导管易脱入体内。导管应用中，顽皮的儿童、神志不清、躁动的患者把导管拔断或连接器拔掉，导管脱入体内。长期使用中导管的弯折磨损，都有可能使导管断裂脱入体内，拔管时遇到阻力而粗暴拔管也可造成导管断裂体内。一旦发生此问题，处理比较棘手。

【目的】　采取正确的方法取出残留在患者体内的导管，最大限度地缩小有创操作，减少对患者的伤害。

【适用范围】　导管脱入或断裂在体内。

【急性措施】

1．立即在上臂近心端扎紧止血带，并且限制该侧肢体活动。阻断静脉血回流，防止导管随血液循环进入近心端深层血管及心脏。

2．安抚患者及家属，消除患者的恐慌。

3．立即报告医生，并争取检查和会诊时间。

4．立即拍摄胸部X线片，定位导管位置。

5．导管在体表血管可请求外科帮助，采取静脉切开手术，取出体内残留导管。

6．导管如果漂浮到心脏或上腔静脉，可请求导管室帮助，用介入的方法取出体内导管。

7．要及时向医院和国家相关部门上报不良事件。

【注意事项】

1．能用静脉切开小手术取出体内导管就尽量不要采用介入的方法，能用介入方法取出体内导管，就要杜绝开胸手术。最大限度地缩小有创操作，用最低的代价和费用解决问题，减少对患者的伤害。

2．心理疏导，减轻患者及家属恐慌非常重要。

【应急处理流程】

【典型病例】　患者，男，64岁，因胃癌术后化疗，在右侧贵要静脉放置1根国产天地和协4F硅胶PICC导管，体外留有3cm，导管尖端位置位于右后第6肋骨水平处。化疗第2个疗程结束后携带此导管回家休养。2008年11月13日患者发现外露导管与接头处裂开，几乎脱落，当地医院建议拔除，患者要求继续留置，遂用3M贴膜一般固定。患者于11月19日下午发现导管已不见，只有一个接头在外，立即住院进行紧急处理。拍X线片提示：右心室及肺动脉位置处可见条索状杂乱影，联系导管室做手术准备；遵医嘱积极采取抗凝血措施，予肝素钠注射液5000U皮下注射；抗生素哌拉西林钠他唑巴坦钠4．5g静脉滴注、甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液0．3g静脉滴注抗感染；禁食、禁饮水；会阴部、右腹股沟处备皮；做好心理护理，减少恐惧；术前健康指导，患者取平卧位，常规消毒右腹股沟处皮肤，铺灭菌巾、灭菌单；透视下肺动脉内可见一段导管，部分已经扭曲打结。立即用2%利多卡因8ml局部麻醉，穿刺右侧股静脉，置入6F防漏鞘管，交换鞘管，送入9F长鞘管至下腔静脉，经长鞘送入多功能导管到达肺动脉，将泥鳅导丝通过长鞘送入肺动脉；操作者多次尝试，未成功将泥鳅导丝穿过异物，此时，递送圈套器，将泥鳅导丝圈套，顺利将部分导管拉进长鞘内，回拉鞘管，将导管成功取出体外，伤口无菌纱布覆盖，加压包扎；测量断落的导管长度为51cm，手术过程顺利。右下肢制动12h，卧床休息24h。严密观察穿刺点及腹腔有无出血迹象，监测血压。

【护理要点分析】

1．该患者PICC导管断裂，全部进入右心室及肺动脉，实属罕见，是严重的并发症，其危害性大，随时可以发生肺动脉栓塞、心律失常、甚至猝死。抢救的重点是保持患者平稳体位，尽快取出断裂导管。同时备好急救药品、器材，防止意外发生。此时，患者往往也十分恐惧，必须做好心理护理和安抚，使患者对手术取出导管充满信心。

2．预防PICC导管脱入或断裂在患者体内是护理的关键点。

（1）在置管过程中、不要从穿刺的钢针内送入PICC导管，有一种PICC导管设计不合理，要从穿刺的钢针内送管，如果遇到送管困难时，护士稍微旋转导管、后撤导管极易出现针头斜面将导管切断，这种案例已有报道，目前国家已经对这种PICC导管叫停使用。

（2）对于外修剪导管，护士在操作时要将导管套到连接器金属柄上，推进到底，减压套筒上的沟槽与翼行部分的倒钩要紧密对齐锁定，安装牢固；贴膜要粘贴牢固并且要和导管捏紧，由于年轻护士更换连接器造成导管脱入心脏的事件已经发生多例。

（3）PICC导管是硅胶材质，有一种PICC导管的连接器是不锈钢材质，在过度或反复弯折导管的连接器接合部位时，金属材质的连接器头易磨损硅胶导管发生断裂，此处不能打死褶，并要告知患者。不论什么材质的PICC导管在维护时外露导管要盘成U形或S形，并且每次要变换弯度，防止反复弯折同一部位，造成导管断裂。

（4）普通PICC导管，冲管时不能使用10ml以下的注射器，做CT时不能从PICC导管内注射显影剂，避免高压注射造成导管断裂。

（5）拔管时遇到阻力，不能粗暴拔管，以免导管断裂体内。

（6）严格PICC置管和维护资质。

（7）做好对PICC导管留置患者的健康教育，告知患者PICC导管有关注意事项，如贴膜卷曲、松动、导管有破损要及时处理，否则会发生导管脱入心脏的严重后果，并告知发生断管自救方法。