一、医 嘱
二、用药说明
（一）西医对症处理
1．镇痛可以用吗啡5～10mg皮下注射，下壁心肌梗死时应用吗啡可能诱发窦性心动过缓和房室传导阻滞，应选用哌替啶（度冷丁）50～100mg肌注。
2．对ST段抬高的心肌梗死（STEMI）应尽早给予再灌注治疗。药物溶栓常用尿激酶（UK），150万U（约2．2万U／kg）加入5%～10%葡萄糖100ml中，30min内静滴。在尿激酶滴完12h后开始使用低分子肝素，持续3～5d。其他溶栓药物有链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）、重组组织型纤溶酶原激活药（rt－PA）。
3．非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）治疗参照不稳定型心绞痛，不适宜应用溶栓药物治疗。
4．合并心律失常的处理
（1）偶发室性期前收缩。应当密切观察，暂时不须特殊积极处理。
（2）频发、连发的室性期前收缩，首先给予利多卡因1mg／kg的负荷量静脉1～2min注射完，有效后以2～4mg／kg静滴维持。若无效则可以静脉使用胺碘酮。
（3）加速室性自主心律属于良性心律失常，宜严密观察，若合并低血压可以使用阿托品0．5～1.0mg静注或起搏治疗。
（4）室性心动过速、心室颤动、心房扑动、心房颤动首先选择电复律，复律后用药物维持。
（5）窦性心动过缓、房室传导阻滞容易出现在下壁心肌梗死时，可以给予阿托品、异丙肾上腺素、麻黄碱等治疗，必要时给予起搏治疗。
（6）新发生的右束支传导阻滞合并左前或左后分支阻滞或左束支传导阻滞，均易演变为更严重的心律失常，应及时起搏治疗。
5．合并心力衰竭时，可给予小剂量的利尿药、硝酸甘油或血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）如卡托普利等治疗，病情严重或出现心源性休克应置入漂浮导管进行血流动力学监测，依据心脏指数（CI）和肺毛细血管楔压（PCWP）调整用药。洋地黄类药物只适宜用于心力衰竭较轻的患者，且在梗死发生后24h内尽量避免应用。
6．右室心肌梗死容易出现右心衰竭和低血压，利尿药应慎用，可以补充生理盐水，适量使用多巴酚丁胺，如合并高度房室传导阻滞应采用房室顺序起搏。
7．发病前已经使用他汀类调脂药物者应继续使用，不宜停用。
8．经溶解血栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急施行经皮穿刺腔内冠状动脉成形术以扩张病变血管或随后再安置支架。近年又主张直接用腔内冠状动脉成形术使冠状动脉再通而不需先用溶解血栓的药物，再通率可达90%。
（二）中医辨证用药
1．痰浊瘀阻 治则化痰泄浊，活血化瘀。方药选用二陈汤合桃仁红花煎加减：半夏10g，陈皮10g，枳壳10g，薤白10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，延胡索10g，瓜蒌皮15g，丹参15g，茯苓15g，甘草6g。
2．气滞血瘀 治则活血化瘀，通络止痛。方药选用血府逐瘀汤加减：丹参15g，桃仁12g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，牛膝10g，红花10g，薤白10g，香附10g，郁金10g，柴胡6g，枳壳6g。
3．气虚血瘀 治则益气活血，通脉止痛。方药选用补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤加减：炙黄芪30g，党参15g，丹参15g，黄精15g，茯神15g，生龙骨15g，炙甘草10g，当归10g，赤芍10g，川芎10g。
4．脾虚痰浊挟瘀 治则健脾化痰，宣痹通阳，兼活血化瘀。方药选用十味温胆汤加减：党参15g，茯苓15g，丹参15g，瓜蒌皮10g，薤白10g，陈皮10g，半夏10g，枳壳10g，白术12g，益母草12g，泽兰12g，甘草6g。
5．心肾阴虚挟瘀 治则滋补肝肾，兼以活血，方药选用六味地黄丸加减：生地黄15g，山药15g，黄精15g，丹参15g，牡丹皮10g，山茱萸10g，麦冬10g，天冬10g，五味子6g。
6．气阴两虚挟瘀 治则益气养阴，兼以活血。方药选用生脉散加味：人参（或西洋参）10g，五味子10g，炙甘草10g，桃仁10g，赤芍10g，麦冬12g，玉竹12g，瓜蒌皮12g，玄参15g，生地黄15g，黄芪15g，丹参15g。
7．心肾阳虚及心阳欲脱 治则温补心肾，兼以活血；心阳欲脱者直以回阳救逆之法。方药选用参附汤合右归饮加减：人参6g，制附子10g，桂枝10g，山茱萸10g，枸杞子10g，炙甘草10g，杜仲12g，熟地黄15g，淫羊藿15g。
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