伤寒和副伤寒

一、医　嘱

二、用药说明

（一）西医对症处理

1．病原治疗　第3代喹诺酮类药物具有口服吸收良好，血液和胆汁的浓度高，能渗透进入细胞内作用于细菌DNA旋转酶影响DNA的合成，与其他抗菌药物无交叉耐药性，对氯霉素敏感的伤寒菌株、氯霉素耐药的伤寒菌株以及多重耐药的伤寒菌株均有良好的抗菌活性。因此，20世纪90年代以后，第3代喹诺酮类药物逐渐取代氯霉素成为治疗伤寒的首选药物。此类药物治疗伤寒和副伤寒具有退热快、复发和转变为慢性少等特点。但随着第3代喹诺酮类药物的广泛应用，已有少数伤寒菌株出现耐药。相反，在一些地区由于近年减少对氯霉素、氨苄西林、庆大霉素和复方磺胺甲唑等抗菌药物的应用，伤寒杆菌对这些抗菌药物的敏感性有所恢复。儿童和孕妇禁用第3代喹诺酮类药物，而应选用第3代头孢菌素。

（1）三代喹诺酮类药物，可选用下列药物之一：①诺氟沙星（氟哌酸），每次0.2～0.3g，口服，3～4次／日，疗程14d。②左旋氧氟沙星（可乐必妥），每次0.2g，口服，2～3次／日，疗程14d。③氧氟沙星（泰利必妥），每次0.2g，口服，3次／日，疗程14d；对于重型或有并发症的患者，每次0.2g，静滴，2次／日，症状控制后改为口服，疗程14d。④环丙沙星（丙氟沙星、特美力），每次0．5g，口服，2次／日，疗程14d；对于重型或有并发症的患者，每次0.2g，静滴，2次／日，症状控制后改为口服，疗程14d。

（2）第3代头孢菌素：①头孢噻肟，成年人每次2g，儿童每次50mg／kg，静滴，2次／日，疗程14d。②头孢哌酮（先锋必），成年人每次2g，儿童每次50mg／kg，静滴，2次／日，疗程14d。③头孢他啶（复达欣），成年人每次2g，儿童每次50mg／kg，静滴，2次／日，疗程14d。

（3）氯霉素：用于氯霉素敏感菌株。成年人每次0.5g，口服，2次／日；小儿25～50mg／（kg·d），口服，3～4次／日；重型患者，每次0.75～1g，静滴，2次／日；体温正常后，剂量减半，疗程14d。新生儿、孕妇和肝功能明显异常的患者忌用；注意骨髓抑制的不良反应，外周白细胞少于2．5×109／L时应停药，更换其他抗菌药物。

（4）氨苄西林：用于敏感菌株的治疗。剂量成年人为每次2～4g，儿童100～150mg／（kg·d），静滴，2次／日。使用之前需要做皮肤敏感试验。如果出现皮疹应及时停药。

（5）复方磺胺甲唑：用于敏感菌株的治疗。剂量为每次0．96g，口服，2次／日，疗程14d。

（6）散发病例有2种用法：即①体温正常并稳定3d，剂量减半，总疗程2～3周；②体温正常并稳定4d后，再服半量1～2周。使用氯霉素每隔1～2d应复查血白细胞和分类，如小于2×109／L应换药。其他有效的药物还有复方磺胺甲唑、氨苄西林、阿莫西林、庆大霉素、第3代头孢菌素和利福平。对于伤寒带菌者，可用氧氟沙星、环丙沙星或氨苄西林治疗，疗程4～6周。

2．对症治疗

（1）降温措施：高热时可进行物理降温，使用冰袋冷敷和（或）25%～30%乙醇四肢擦浴。尽量避免使用发汗的退热药，以免引起虚脱。

（2）便秘：可使用生理盐水300～500ml灌肠；禁用高压灌肠和泻药。

（3）腹胀：饮食应减少牛奶等产气的食物。腹胀可使用松节油涂搽，或者肛门排气；禁用新斯的明等药物。

（4）肾上腺皮质激素：仅适用于出现严重毒血症状的患者，应在有效足量的抗菌药物配合下才能使用。可选择地塞米松，每次5～10mg，静滴，1次／日。或者氢化可的松，每次100～300mg，静滴，1次／日，疗程一般为3d。使用肾上腺皮质激素有可能掩盖肠穿孔的症状和体征，在观察病情变化时应给予重视。

3．并发症的治疗

（1）肠出血

①绝对卧床休息，密切监测血压、脉搏和血便量的变化。

②暂时禁食，或仅少量进食流质饮食。

③如果患者烦躁不安，应给予地西泮（安定），每次10mg，肌注，必要时6～8h可重复1次；或者苯巴比妥，每次0．1g，肌注，必要时4～6h可重复1次。

④给予止血药，维生素K1，每次10mg，静注，2次／日；卡巴克洛（安络血），10mg，口服，3次／日；酚磺乙胺（止血敏），每次0.5g，静注，2次／日。

⑤按照出血情况，必要时可给予输血。

⑥经过积极内科止血治疗无效，应考虑手术治疗。

（2）肠穿孔

①局限性穿孔的患者应给予禁食，使用胃管进行胃肠减压；除了对原发病给予有效的抗菌药物治疗外，应加强控制腹膜炎的抗菌药物，如联合氨基糖苷类、第3代头孢类抗菌药物，并且警惕感染性休克的发生。

②肠穿孔并发腹膜炎的患者，应及时进行手术治疗，同时加用足量的有效抗菌药物控制腹膜炎。

（3）中毒性心肌炎：治疗包括①严格卧床休息；②保护心肌药物，即高渗葡萄糖、维生素B1、ATP和1，6－二磷酸果糖等；③必要时可加用肾上腺皮质激素；④如果出现心力衰竭，应给予洋地黄和利尿药维持至症状消失。

（4）溶血性尿毒综合征：治疗包括①足量有效的抗菌药物控制伤寒杆菌的原发感染；②肾上腺皮质激素、地塞米松；③输血，碱化尿液；④小剂量肝素和（或）低分子右旋糖酐进行抗凝；⑤必要时进行腹膜透析，促进肾功能的恢复。

（5）肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和DIC采用相应的内科治疗措施进行治疗。

4．副伤寒的治疗　副伤寒丙引起脓肿形成，应进行外科手术排脓，同时加强抗菌治疗。

（二）中医辨证用药

1．湿遏卫气　治则宣化表里湿邪。方药选用藿朴夏苓汤加减：藿香15g，茯苓15g，淡豆豉15g，薏苡仁15g，半夏10g，杏仁10g，猪苓10g，厚朴12g，蔻仁15g，泽泻15g。

2．气分湿热　治则清热化湿。方药选用连朴饮加减：黄连10g，厚朴12g，半夏12g，石菖蒲12g，淡豆豉9g，栀子15g，芦根30g。

3．湿热炽盛，气营两燔　治则清热解毒，清营凉血。方药选用金银花汤加减：金银花30g，连翘30g，黄芩30g，板蓝根30g，灵芝20g，黄柏15g，生地黄15g，地锦草15g，牡丹皮15g。

4．热盛动血　治则清热解毒，凉血止血。方药选用犀角地黄汤加减：水牛角30g（先煎），生地黄25g，牡丹皮12g，赤芍12g。

5．气随血脱　治则先以益气固脱，继而养血止血。益气固脱方药选用独参汤，养血止血方药选用黄土汤。前方用人参30g，大枣5枚。后方用白术10g，阿胶15g（另包烊化），附子6g，炙甘草6g，伏龙肝30g，黄芩6g，熟地黄15g。

6．邪衰正虚　治则清热和胃，益气生津。方药选用竹叶石膏汤加减：竹叶15g，粳米10g，生石膏30g（先煎），沙参15g，五味子15g，麦冬15g，黄精20g，人参15g，甘草6g。