定位定性诊断

一、定位定性诊断原则

1．初步定位 主要依靠体征，必须进行全面、可靠、准确的神经系统体格检查。神经系统的病变部位根据其病损范围可分为局灶性、多灶性、弥漫性、播散性和系统性病变。

不同部位疾病各有其特点。定位诊断时应该注意：有些并不具备定位意义的假性定位体征，如双侧外展神经麻痹（图2－1）；发病早期某些体征往往不能真正代表病灶所在，如脊髓疾病（图2－2）。

图2－1 假定位体征
男性，18岁，上感后头痛10d。EEG异常，头CT未见异常，以脑炎收入院。查体：神志清晰，双侧视盘边界模糊，双侧外展受限。脑脊液压力：500mmH2O，白细胞（WBC）10×106／L。MRI：双侧额顶白质内、小脑可见多发片状FLAIR高信号病灶（A、B）。增强扫描明显强化，呈多发斑片、结节状（C）

2．初步定性 主要依靠病史，如中医“十问歌”讲“妇女尤必问经期”（图2－3），神经内科“十大病因”。

3．进一步定位、定性 结合辅助检查。

4．再一步定位、定性 要有系统观、整体观。系统观念：是否为神经系统疾病，是否主要累及神经系统或是否为内科疾病在神经系统的表现。整体观念：人体是有机的整体，人与自然界的统一性。

图2－2 颈椎病
女性，39岁，主诉腰以下麻木无力15d。查体：双下肢肌力Ⅳ＋，T10以下痛觉减退，双侧巴氏征（＋）。行胸椎MRI检查未见异常（A、B）。追问病史，病初伴右拇指麻木，右肩部酸痛3d，按摩后消失。再行颈椎MRI T1（C）和T2（D）矢状位像示C6～7椎间盘突出；T1横断像示椎间盘向右后突出，压迫右侧脊髓和神经根（E）

图2－3 垂体瘤并瘤内出血
女性，45岁，头晕15d，头部CT蝶鞍内似有等密度灶，追问病史闭经5年。建议查头MRI显示垂体肿大，其内可见T1高信号病灶（A～C）

二、神经系统体格检查顺序

1．意识和精神状态

2．语言 失语、构音障碍。

3．头颈部 四诊。颈有无抵抗。

4．脑神经 1、2、8感觉，3、4、6、11、12运动，5、7、9、10混合，3、7、9、10含副交感。

5．上肢 运动、感觉、反射、自主神经，脉象。

6．躯干 运动、感觉、反射、自主神经，心肺腹，脑膜刺激征（布氏征之颈、胸、耻骨征）。

7．下肢 运动、感觉、反射、自主神经，布氏征之大腿、小腿征，Lasegue征，足背动脉。

8．自主神经 发汗、二便。

9．脊柱 曲度、压痛、叩击痛。

10．姿势和步态，Romberg征

三、神经系统体格检查临床记录顺序

1．意识和精神状态

2．语言 失语、构音障碍。

3．头颈部 四诊。

4．脑神经 1、2、8感觉，3、4、6、11、12运动，5、7、9、10混合，3、7、9、10含副交感。

5．运动系统 肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势和步态。

6．感觉系统 浅、深、复合感觉。

7．反射系统 浅、深、阵挛、病理。

8．自主神经 发汗、二便等。

9．脑膜刺激征 颈、胸、耻骨、大腿、小腿。

10．脊柱、四肢和Lasegue征

四、神经疾病的特殊病史特点

1．意识障碍 从旁人采集病史。

2．卒中（急性偏侧功能缺失） 最大病损区域，时间，病程，过去发作病史，心血管疾病，糖尿病，用药情况等。

3．抽搐 从目击者处采集病史，目前抗癫痫用药、其他药物及毒品使用情况，其他代谢性疾病，持续时间，外伤或其他潜在疾病史。

4．头痛 起病方式、部位、持续时间、搏动性，伴发无力、麻木、视物障碍、恶心、呕吐，与进食的关系，每年发作次数，意识活动丧失，外伤，用药情况。

5．外伤 外伤性质及类型，意识丧失，特殊的局灶症状，全身系统性症状。

6．头晕 持续时间，加重因素，运动感，视觉、听觉改变，恶心、呕吐，毒品史，用药情况等。

7．晕厥 脑或全身性内科疾病。

8．复视、失明 双侧或单侧视力改变，其他相关神经症状。