动脉瘤出血夹闭术后定向力差

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指血液流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。临床上通常分为自发性和外伤性。自发性又可分为原发性和继发性。原发性系指脑底或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔者；继发性系指脑实质内出血，血液穿破脑组织而流入脑室及蛛网膜下腔者。

原发性SAH的病因以颅内动脉瘤最常见，其次为动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya－moya病）和血液病等。本节主要介绍原发性SAH。

【诊断要点】

1．突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征，伴或不伴意识障碍，检查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血。

2．CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿为血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片状出血等可临床确诊。

【影像学特征】

1．头颅CT 临床怀疑SAH首选CT检查，可早期诊断。出血早期敏感性高，可检出90%以上的SAH，显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑角池、环池和后纵裂池高密度出血征象，并可确定有无脑实质出血或脑室出血以及是否伴有脑积水或脑梗死，另外还可以对病情进行动态观察（图5－82～5－88）。CTA可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤。CT还可以显示约15%的患者仅中脑环池少量出血，多数为中脑周边非动脉瘤性蛛网膜下腔出血。

2．头颅MRI 可检出小的动静脉畸形，但需注意，SAH急性期MRI检查可能诱发再出血。MRA对直径3～15mm动脉瘤检出率达84%～100%。由于空间分辨较差，不能清晰显示动脉瘤颈和载瘤动脉。主要用于发病1～2d后，CT检查不能提供SAH证据时采用。

图5－82 SAH
女性，50岁，头痛3h，伴呕吐。自行门诊就诊，其女儿在医院附近，让其卧床等平车护送，查头CT显示。A．右侧外侧裂池高密度影；B．外侧裂池、前纵裂池高密度影；C．鞍上池、前纵裂池、环池高密度影，次日DSA发现动脉瘤而行手术治疗

图5－83 后交通动脉瘤
女性，56岁，间断头痛20年。A～C．2007年11月29日头MRA未发现动脉瘤，加重3d后，右眼不全动眼神经麻痹3h；D～F．2009年7月28日查头MRA显示右侧后交通动脉瘤；G～I．DSA显示右侧颈内动脉虹吸部，相当于右侧后交通动脉开口水平可见囊状病灶，大小约为1．5cm×1．5cm；J～L．栓塞治疗后，动脉瘤闭塞

图5－84 SAH
女性，76岁，头晕、呕吐5d，颈稍抵抗，克氏征阴性。A～C．CT示后纵裂池高密度影。右侧枕角内可见高密度影

图5－85 SAH
男性，60岁，剧烈头痛1h，住院做CT后猝死。A～C．CT示鞍上池、环池高密度影，幕上脑积水

图5－86 SAH
男性，23岁，间断头痛20d，抽搐6h。A～C．CT显示脑沟、脑池、侧脑室、第四脑室内呈高密度影

图5－87 右顶血肿合并蛛网膜下腔出血
男性，55岁，头痛3d。A～C．2007年2月22日CT显示右侧顶后类圆形高密度病灶，右侧外侧裂可见条状高密度影

图5－88 SAH合并岛叶血肿
男性，25岁，头痛3h。A～C．头CT示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、环池和后纵裂池高密度出血征象，合并左侧岛叶血肿

3．DSA 一旦SAH诊断明确后需行全脑DSA检查，以确定动脉瘤位置、大小、与载瘤动脉的关系、侧支循环情况及有无血管痉挛等，同时利于发现烟雾病、血管畸形等SAH病因，为SAH病因诊断提供可靠证据，也是制定合理外科治疗方案的先决条件。造影时机一般选择在SAH后3d内或3～4周，以避开脑血管痉挛和再出血高峰期。

【鉴别诊断】 需与下列疾病鉴别：高血压性脑出血、脑肿瘤、脑膜炎、脑静脉窦血栓形成等鉴别（图5－87）。

【临床与影像】 CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象、眼底检查玻璃体下片状出血和腰穿为血性脑脊液，三者任何一项均有临床确诊之意义。CTA、MRA和DSA可进一步明确病因诊断。（图5－89～5－93）。

图5－89 小脑幕密度高考虑SAH
男性，25岁，发作性晕厥2次。CT显示右侧小脑幕密度高疑SAH，无体征，LP正常

图5－90 前交通动脉瘤致前纵裂血肿和SAH
女性，75岁，感冒后咳嗽，夜间突然呕吐。次日家人发现患者反应迟钝，3d后请医生诊断，查体双侧巴氏征阳性。A～E．CT显示前纵裂池血肿，前纵裂池内可见类圆形高密度影，伴脑室内高密度；F．DSA显示前交通动脉、大脑前动脉和后交通动脉动脉瘤；G．栓塞中；H．前、后交通动脉瘤已栓塞

图5－91 后交通动脉瘤栓塞并血栓形成
女性，69岁，头痛2d，查体左侧动眼神经麻痹；MRA显示后交通动脉瘤。A．DSA示后交通动脉瘤栓塞成功；B．动脉瘤栓塞过程中，大脑中动脉血栓形成闭塞

图5－92 SAH并右侧外侧裂血肿
男性，60岁，值夜班后突感右侧脑中如流水，自以为脑出血了，速到医院后呕吐，急查头CT。A～C．2009年1月11日，CT显示右侧外侧裂卵圆形高密度影，纵裂池、左侧外侧裂及部分脑沟高密度，次日出现嗜睡，渐出现左侧肢体无力；D～F．11d后复查头CT示出血部分吸收；G．DSA示右侧MCA动脉瘤，次日手术成功；H～I．1年后恢复工作，复查头CT示右颞软化灶，轻度脑积水

图5－93 烟雾病致SAH并左侧外侧裂池血肿
男性，24岁，头痛，伴呕吐，右侧肢体无力3h。A～C．显示外侧裂、环池、鞍上池、大脑纵裂、部分脑沟、第三脑室、第四脑室高密度影，左侧外侧裂类圆形高密度影；D～H．DSA显示双侧颈内动脉床突段狭窄，可见烟雾状增生血管，大脑后动脉、颈外代偿性增粗，向远端延伸；I．7d后复查头CT示出血部分吸收

1．SAH最常见的原因是外伤。

2．动脉瘤性SAH，多在鞍上池和外侧裂池。

3．脑桥前、中脑周围出血多为非动脉瘤性，少数为基底动脉瘤。

4．发病后24h内CT平扫95%呈阳性。复查CT、MRI可发现血管痉挛和脑积水。

5．MRI急性期T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈高信号，T2＊呈低信号。慢性期，由于含铁血黄素沉着，T2WI、T2＊上呈沿脑、脊髓、脑神经分布的线状低信号。

6．蛛网膜下腔出血合并脑室内出血，如主要在第四脑室和第三脑室是由于蛛网膜下腔压力高于脑室系统，血液经第四脑室正中孔和侧孔逆流所致；如出血主要位于侧脑室和第三脑室则多是由于前交通动脉瘤破裂穿透前穿质所致。

7．蛛网膜下腔出血并发脑池、脑叶血肿系少见情况，临床上易误诊为脑出血，但两者在病因和发病机制及处理原则上有所不同，前者多因动脉瘤所致，系由动脉瘤内血液直接喷射致脑池或脑实质形成血肿。其临床特点除脑膜刺激征外，有不同程度的偏瘫或偏身感觉障碍。额叶受累者还出现精神障碍。CT特征为以外侧裂池或前纵裂池为中心的高密度血肿影，呈圆形或半月形，凸面向外，近脑池面可不规则；血肿上、下层面可见脑池和脑沟内条索状高密度影。对疑难病例，应早做DSA检查，以明确病因，及时病因治疗，以防再发。