胆囊切除术后综合征

胆囊切除术后综合征（postcholecystestomy syndrome，PCS）也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合征（recurrent biliary tract syndrome），系胆囊切除术后原有症状没有消失，或在此基础上又有新的症状发生，是胆囊切除术后所出现的与胆系病变有关的临床症候群。

【病因与发病机制】　胆囊切除术后所出现的与胆系病变有关的临床症候群，可能为胆道结石、扩张、狭窄、炎症等引起，部分原因不明。一般认为胆囊切除后有25%～30%可出现一过性症状，可很快消失，有2%～8%可因症状持续，而需要积极治疗。

【临床表现】　在胆囊切除术后，多于数周或数月后出现症状，主要表现有上腹部或右季肋部疼痛不适，常呈隐痛或钝痛，压迫感，其性质不同于术前的胆绞痛，可伴有食欲缺乏、恶心、腹胀等，偶有胆管痉挛而呈绞痛发作。症状与进食尤其进油脂食物有一定关系。重者可由胆道感染向上扩散，而出现寒战高热、黄疸、胰腺炎、肝功能损害等。

【诊断要点】

1．病史　肯定的胆囊、胆管或胃、十二指肠手术史。

2．术后体征　有发热、腹痛和黄疸即应考虑到术后胆管结石、胆管狭窄可能。

3．辅助检查

（1）超声、CT、内镜、胆道造影：可发现胆管扩张，胆石、胆道肿瘤、胰腺炎等。

（2）ERCP或PTC等检查：必要时配合细针穿针（FNPTC），对胆囊切除术后综合征有确切的诊断价值，能直接准确清晰地显示胆系和病变全貌，病变的形态、大小、位置和数量。

（3）吗啡－新斯的明激发试验：对疑有Oddi括约肌狭窄或功能紊乱者可做吗啡－新斯的明激发试验。其方法为：给患者肌内注射吗啡10mg，新斯的明1mg，分别于注药前，注药后1h、2h和4h抽血测血清淀粉酶和脂肪酶。注药后上腹部疼痛、血清酶高于正常值3倍以上为阳性。

（4）生化检查：白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能、谷丙转氨酶、γ－谷氨酰转肽酶等对胆道梗阻的诊断很有帮助。

【治疗方案】　PCS的治疗目的是消除病因，通畅胆道引流，控制感染。单纯的“对症治疗”常得不到良好的结果。因此，治疗前必须进一步探讨其发病原因，得出明确诊断。

1．非手术疗法

（1）适应证：①胆管结石直径＜1cm，胆管下端又无狭窄者；②胆道感染尚无明显胆管梗阻者；③急性或慢性胆囊炎、胰腺炎；④胆道蛔虫症；⑤胆道功能紊乱；⑥胆系外疾病如食管裂孔疝、消化性溃疡、慢性胰腺炎等。

（2）治疗方法：①一般疗法包括饮食疗法、输液、纠正水、电解质与酸碱平衡失调。②中医中药：中医、中药辨证论治对该综合征常有良好疗效。方用柴胡疏肝散、大柴胡汤、茵陈蒿汤等。此外，针灸用以止痛、调节胆道功能有时也有奇效。③其他：抗生素、解痉止痛药、抗酸药、H2－受体阻滞药等。

2．手术疗法

（1）适应证：①反复发作的较大胆管结石、肝内胆管结石、壶腹嵌顿结石、胆管狭窄合并胆管结石；②胆管狭窄反复发作胆道感染，梗阻性化脓性胆管炎；③Oddi括约肌狭窄，慢性胰腺炎伴壶腹部或胰管梗阻；④胆囊管遗留过长，形成有炎症的小胆囊；⑤药物难以治愈的胆系外疾病，如食管裂孔疝、溃疡病等。

（2）手术方法：由于已行一次或多次手术，再手术应有周密方案，并了解前次手术的情况，根据病变情况，决定手术方式。①对胆囊管遗留过长者应行胆囊管切除术；②胆管、肝管残存有结石者应行胆总管切开探查或实施各种胆肠吻合术，如胆总管十二指肠吻合术，胆总管空肠鲁氏Y形吻合术，Longmire手术等；③Oddi括约肌狭窄可行括约肌切开成形术；④症状严重系胆外疾病如食管裂孔疝，溃疡病等也应给予相应的药物或手术治疗。