倾倒综合征

倾倒综合征系指胃切除术后，因胃排空过速，餐后出现胃肠道和血管舒缩障碍的一组症候群。也可由于胰岛受刺激而致高胰岛素血症，导致低血糖症候群。本征以比尔罗特Ⅱ式胃大部切除术后最常见。胃手术后10～14d发病，症状出现在餐后30min内者，称为早发型倾倒综合征，发病时多伴高血糖，故又称之为餐后早期高血糖综合征。餐后1～2h发病，伴有低血糖者称为迟发型倾倒综合征又称之为餐后低血糖综合征。

【病因与发病机制】

1．血糖和血容量　由于胃切除术后，患者失去了幽门的调节功能，残胃容积缩小，以及迷走神经切除后影响了餐后胃的舒张，以致食后大量高渗性食糜骤然倾入十二指肠或空肠，肠腔内的高渗糖和肠壁中的细胞外液迅速互相交换，以保持肠内容物和肠壁之间渗透压的平衡，并可致血糖明显升高、血容量下降和肠管膨胀。

2．消化道激素的作用　本病症状的发生与血管弛缓素、缓激肽系统的活动有关。另外，有人认为，本病的发生还与血管活性肠肽（VIP）、肠高血糖素、神经降压素等激素的增高有关，但均未获得明确的结论。

3．神经精神因素　临床观察发现，患者术前精神状态属于兴奋型或紧张型的，术后较易发生倾倒综合征。精神神经因素可使幽门调节功能障碍而致胃的排空加快，甚至在未曾作过胃切除术者也可发生倾倒综合征，因此，神经精神因素对倾倒综合征的发生更为重要。

早发型倾倒综合征主要是因为小肠内急剧增加高渗性食物及空肠膨胀、血浆由血管移至空肠使血容量降低。以及肠黏膜释放5－羟色胺、缓激肽、自主神经系统功能失调等有关。迟发型倾倒综合征系因肠内糖类增加，肠高血糖素释放使胰岛B细胞分泌过量的胰岛素，而致高血糖后低血糖。

【临床表现】

1．胃肠道症状　常在餐后，尤其是进食大量糖类后20～30min，患者可感上腹胀痛和饱胀不适、恶心，有时伴呕吐、嗳气、肠鸣胀气，排便急迫感及腹泻。

2．血管舒张症状　与胃肠道症状发生的同时，可出现头昏、眩晕，并伴面色发红或苍白以及心动过速，严重者血压降低，甚至昏厥。

【诊断要点】

1．病史　有胃手术史，包括胃空肠吻合术，胃迷走神经切断术、胃大部分切除术，胃切除越多，吻合口越大，发病率越高，尤以比尔罗特Ⅱ式为常见。进食加糖牛奶易诱发。

2．症状与体征　多在胃切除后2～4周（少数在1个月至1年内发生），当进食增加时出现症状。并出现胃肠道症状和血管舒张症状。

3．化验检查　发作时血糖可增高，血钾、血磷下降，血管弛缓素升高。

【治疗方案】

1．饮食调节　本症主要以调节饮食为主，宜少量多餐，多进干食少进汤，限制食糖，宜予高蛋白、高脂肪和低糖类饮食。进餐后需躺卧30min。

2．药物治疗

（1）餐前30min服阿托品或溴丙胺太林以减慢肠蠕动。

（2）餐前30min服格列齐特或格列吡嗪或注射胰岛素，以缩短高血糖症的持续时间。轻中度病例经治疗在数月或数年，症状可减轻或痊愈。

（3）对严重病例可试用生长抑素。

3．严重病例经2年以上的治疗无效可考虑手术治疗

【预防】

1．术中预防　手术时吻合口大小合适，保留足够多的胃壁。

2．调节饮食　胃切除或胃肠吻合术后，患者宜少食多餐，多进干食，少进汤，限制糖类，尤其是食糖，宜进食高蛋白质、高脂肪和低糖类饮食，进餐后需躺卧30min左右。养成在餐间或空腹时饮水的习惯，餐前20～30min服抗胆碱能药物（如阿托品、颠茄或溴丙胺太林等），以阻止过度的胃肠蠕动，口服甲磺丁脲（D860）0．5～1．0g，可缩短高血糖症的持续时间。