低心排量综合征

低心排量综合征是指在心脏手术，特别是心内手术，如二尖瓣人工瓣膜安装术后早期较多发生的，表现为休克，低血压，脉压减低，尿量减少。四肢厥冷，青紫等严重循环衰竭综合症候群。

【病因】　心内手术后头几天必须维持足够的心排血量。心排量与以下一些因素有关，如心室舒张末期经壁压（ventricular end－diastolic transmural pressure）、心肌舒张性（distensibility）、心肌收缩性（contractility）和心室收缩期室壁应力。

【发病机制】　低心排量的发生可由于血管内容量不足，心肌梗死，内因性严重心脏病，酸中毒伴心肌收缩力低下，心律失常，人工瓣膜安装不妥，潜在的冠状动脉病，心脏压塞，肺栓塞，充血性心力衰竭等，但仍有半数以上患者的发生原因不明。心脏受压如心脏压塞、心包缝合后紧束心脏，影响心室的充盈等也是术后低心排血量综合征的原因之一。一般来说，低心排量综合征在二尖瓣手术及法洛四联症术后的发生率较之主动脉瓣术后为多，发生亦较早，死亡率也较高。其原因可能与二尖瓣病变后左心室本身功能异常，低血容量性三尖瓣反流，乳头肌切除和笼罩性球瓣惯性较大等有关。

【临床表现】　本综合征的特点为休克。虽然中心静脉压相对较高，左心房和左心室舒张压中等度增高，但常无明显肺水肿表现。最可靠的征象有患者皮肤血流灌注低下并有寒凉、出汗、尿量排出减少（30ml／h以下）和精神活动障碍。血压可正常，也可低下。听诊测血压时声音低钝，这与心搏量降低和脉搏充盈差有关，晚期有手脚对称性青紫，偶尔发生坏疽。

【诊断要点】

1．临床指标　血压的下降，左心房压、中心静脉压的上升，尿量显著减少，四肢末梢循环不良如湿冷、发绀或苍白呈花斑状等。

2．诊断标准

（1）血管收缩压低于12kPa（90mmHg）。

（2）中心静脉压高于1．47kPa（15cmH2O）。

（3）左房压和肺毛细血管楔压高于2．67kPa（20mmHg）。

（4）尿量低于0．5ml／（kg·h）持续2h。

（5）心脏指数低于2．0L／min·m2。

（6）体循环阻力高于150kPa（L／s）。

【治疗方案】

1．纠正休克　输血输液到心脏充盈压急骤升高，休克状态得以缓解。

2．改善心功能　心脏起搏，增加心率；增强心肌收缩力，可用异丙肾上腺素小量滴注，或静脉给予氯化钙。

3．纠正酸中毒，保护肾功能　积极改善肺脏通气和血液氧化过程，防止缺氧和呼吸性酸中毒的发生，尿少宜扩充血容量，而不用渗透压性利尿药。

【预防】

1．手术中

（1）施行心内直视手术时，尽可能避免切开心室，以减少心肌损伤，手术操作力求轻柔、迅速，尽量缩短缺血、缺氧时间，病变的矫正则要求完善，同时必须在良好的心肌保护下进行，如局部心脏深低温结合冠状动脉灌注心停搏液，以使心肌遭受的损害减少至最低限度。

（2）在恢复心脏循环前重视采取预防再灌注损伤的措施，需彻底排除心腔内和主动脉根部空气，以防气泡进入冠状动脉，形成气栓，引起弥散性心肌损害。

（3）切开的心包如缝合后可产生心包压1．33kPa（10mmHg），且使透壁压力相应下降，引起心房压明显下降，心排血量因而下降。因此缝合心包前需彻底止血，并引流心包腔，以防腔内积血，增加心包压力。目前直视心内手术切开的心包止血后都予以敞开不再缝合。

2．心功能差的患者予药物控制心力衰竭，改善心肌收缩力，舒张血管，降低血管阻力

（1）改进心收缩力：适当增加前负荷后，低心排血量综合征如不改善则需应用增进心肌收缩力的药物。静脉注射10%氯化钙注射液3～5ml可立即发生短暂性的作用，但仅是临时措施，不能用作维持正性升压药，而需滴注儿茶酚胺升压药物。多巴胺是第一线儿茶酚胺类药物。滴注量为5～15μg／（kg·min），可从3～5μg／（kg· min）开始，按需要可增至8～10μg／（kg·min）。当第一线升压药已滴注最大剂量而仍不能维持血压时，需进一步应用第二线正性升压药辅助。通常选用增加心肌收缩力较强的肾上腺素。在严重低血压使用其他儿茶酚胺药物无效时可选用正肾上腺素。异丙肾上腺素适用于心率不快的低心排血量综合征的患者，而不宜应用于心率增快的患者。一般剂量为1～2μg／（kg·min）。近年来安力农（amriorie）及米力农（milrinone）已在临床广泛应用。

（2）舒张血管，降低血管阻力，也就是减轻后负荷：硝普钠单纯作用于血管平滑肌β肾上腺素能受体，可减低血管阻力，增进心排血量，由于同时舒张冠状动脉，故可增进冠状动脉血流，减低心肌氧供应和需要的比例，故对冠状动脉供血不足的病例尤为有利。硝普钠的作用迅速，消退也很快，一旦停止滴注，即消失。滴注剂量为0．5～5．0μg／（kg·min）。滴注时应避光，长时间大剂量使用可能出现氰化物中毒。硝酸甘油主要作用于血管平滑肌，常用剂量从0．5～1．0μg／（kg·min）开始，根据血流动力学变化调节用量。另一种常用的血管舒张药物酚妥拉明则为α肾上腺素能受体阻滞药，舒张血管约有数分钟延缓作用，常用量为10～40μg／（kg·min）。

3．主动脉内气囊反搏　主动脉内气囊反搏的效用是降低收缩压（后负荷）、左心室终末舒张压（前负荷）、左心房压、肺毛细血管楔压和心率，提高舒张灌注压约2．67kPa（20mmHg）和心排血量10%，因而改善周身的灌注终末舒张压，可改善心肌的血流和氧供应。因此，在冠状动脉供血不足的低心排血量综合征患者，应用主动脉内气囊反搏尤其有价值。在施行主动脉内气囊反搏12h后如低心排血量综合征无明显改善，提示病势危重，应考虑采用左心辅助循环。

4．术后

（1）血容量平衡必须密切注意，根据中心静脉压或左心房压补充血液，保持在1．7～2kPa（12～15mmHg）以内。在一些术前心顺应性下降的患者可维持在2～2．67kPa（15～20mmHg），甚至更高的水平。

（2）术后如出现心律失常，除结性心律或心率不快的心房颤动外，其他失常节律尽可能予以转复。

（3）术后如有酸中毒或代谢异常均应迅速纠正。

（4）充分镇静，可选用咪达唑仑、吗啡、芬太尼等，气管插管、机械辅助呼吸的病人可使用肌松药。

（5）保护胃肠功能，可予胃肠减压，胃黏膜保护药及抑酸药等。