乳头肌功能不全综合征

乳头肌功能不全综合征是指乳头肌收缩功能障导致房室瓣关闭不全所引起的一系列症候群。

【病因与发病机制】　乳头肌功能不全，常见于冠心病所致乳头肌供血不足或梗死、感染性心内膜炎、乳头肌淀粉样变、创伤等，常见乳头肌邻近的心肌坏死或瘢痕形成，浸润性病变，先天畸形（如左冠状动脉畸形）。由于左心室乳头肌缺血、梗死或纤维化而影响其收缩功能，往往导致二尖瓣关闭不全。

【临床表现】　轻者可无症状，乳头肌损害较严重而二尖瓣反流量较大者，可有心悸、气短。乳头肌急性缺血、坏死、断裂突发二尖瓣重度反流者，患者出现咳嗽、血痰、呼吸困难、大汗等急性肺水肿及心源性休克症状。体格检查：在心尖部闻及收缩期中晚期或全收缩期杂音，杂音多不响亮，很少超过Ⅳ级，可伴有喀喇音，多于缺血终止后消失。超声心动图示：左室扩大，乳头肌反射增强，收缩期乳头肌不缩短，二尖瓣运动幅度明显减低，前后叶同时出现。心导管与心室造影检查有二尖瓣反流，出现肺毛细血管楔压及肺动脉压增高，心内压力曲线V波高耸；心功能检查可发现左室射血时间缩短。X线胸片显示严重肺淤血。

【诊断要点】

1．临床特点　心绞痛发作时，心尖部可出现收缩期杂音或原有收缩期杂音增强。心绞痛缓解时，杂音减弱或消失。乳头肌断裂常具有突然出现的、粗糙的、全收缩期杂音，且常伴有舒张期奔马律和第四心音的特点。

2．辅助检查

（1）心电图：前乳头肌功能不全常见于前壁心肌梗死，在Ⅰ，aVL，V5，V6导联可出现ST－T改变；后乳头肌受累多伴发于后壁、下壁心肌梗死，ST－T改变可见于Ⅱ，Ⅲ，aVF及V1～V4导联。

（2）二维超声心动图：乳头肌回声增强，收缩期乳头肌无收缩，乳头肌不增厚。二尖瓣脱垂或二尖瓣闭合异常（向下牵拉）伴活动幅度小。彩色及脉冲多普勒可检出二尖瓣反流。

（3）心导管检查：肺毛细血管楔嵌压及左心房压力曲线呈现高大的V波。应注意与风湿性心脏病二尖瓣关闭不全相鉴别。

【治疗方案】　一般乳头肌功能不全以内科治疗为主，应积极治疗病因，如控制冠心病、心绞痛发作。充分抗缺血治疗，应用硝酸醋类药物，如无禁忌加用β受体阻滞药和（或）钙拮抗药。为减少瓣膜反流增加前向血流，首选硝普钠，必要时主动脉气囊反搏（IABP）改善心肌灌注。乳头肌断裂或慢性乳头肌腱索病变，严重导致二尖瓣反流大影响心功能者，行外科手术。急性心肌梗死所致者，经内科保守治疗，血流动力学稳定者可于急性期过后1～2个月进行外科手术，血流动力学不稳定者，应急诊手术行二尖瓣乳头肌修复或成形术及二尖瓣置换术。