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腘动脉挤压综合征

时间:2023-03-19 理论教育 版权反馈
【摘要】:腘动脉挤压综合征是腘窝的异常肌肉、纤维索带等压迫腘动脉或腘静脉,而引起的相应病理改变和临床表现,有时也可累及神经,但以腘动脉受累最为常见,故又称腘血管陷迫综合征。搏动减弱,提示腘动脉病变可能为受压而非阻塞。1.手术治疗 解除腘动脉压迫,或摘除动脉内栓子或机化组织。如腘动脉仅受压迫而未闭塞动脉壁尚未出现继发性纤维增生,做腘动脉松解即可。

腘动脉挤压综合征是腘窝的异常肌肉、纤维索带等压迫腘动脉或腘静脉,而引起的相应病理改变和临床表现,有时也可累及神经,但以腘动脉受累最为常见,故又称腘血管陷迫综合征(PVES)。

本病的特点是患者多为年轻人,于跑步或剧烈运动后发病,并有进行性加重的间歇性跛行。

【病因与发病机制】 腘血管陷迫综合征的确切病因尚不清楚。但是下肢腘窝部肌肉和血管之间的解剖变异与胚胎发育有着十分密切的联系。

1.胚胎学基础 下肢动脉系统起源于2条胚胎动脉,即轴动脉和髂外动脉,它们均来自脐动脉。而最基本、最重要的是轴动脉,分为3段:腘肌近段、腘肌深面段和腘肌远段并分别命名为坐骨动脉腘深动脉和骨间动脉。正常人腘动脉从近端至远端是由浅交通支坐骨动脉腘浅动脉和骨间动脉融合而成。在发育时期的任何环节发生改变势必影响腓肠肌内侧头与腘动脉的正常解剖关系。

2.病因 由于腘动脉可位于腘肌深面所以从胚胎学基础来看,腘深动脉持续存在可导致腘动脉陷迫综合征,而腓肠肌内侧头过度沿股骨向头侧移行也能引起病变,可发现腘动脉位于腓肠肌内侧头内侧或穿过内侧头最常见的是腘动脉向内侧环绕内侧头后进入腘窝然后向外侧走行于内侧头深面,位于内侧头和股骨内侧髁之间。腘窝的其他肌肉、肌束纤维束带也可参与这种复杂的改变,有时甚至累及静脉和神经等组织。

3.发病机制 病变的开始是由于腘动脉受肌肉压迫与股骨反复摩擦引起动脉壁轻度损伤,造成局部早期动脉粥样硬化病变和血栓形成,局部病变的蔓延可引起管腔狭窄,产生血流动力学变化而继发性湍流则使狭窄段远侧的动脉扩张形成动脉瘤。动脉瘤内血栓形成和病变血管闭塞均可造成急性缺血的严重后果。

【临床表现】

1.症状

(1)间歇性跛行:多数病人从间歇性跛行开始,但跛行出现的方式并不完全一致。初期,多在快步行走或跑跳中小腿有麻木、无力和痉挛性疼痛被迫停步后症状消失。但在缓步行走时没有症状。这可能与腓肠肌收缩时承受的压力有关。与此相反少数患者在急行时没有症状,而在慢步行走才有间歇性跛行,这些患者在静止情况下没有缺血表现,一旦动脉阻塞,就会出现缺血性间歇性跛行和其他缺血性表现。

(2)肢体缺血:据统计约有1/3患者起病比较急但多数患者的病程可持续数月或数年,或更久。在动脉阻塞后,患肢就出现畏寒皮色苍白和肌肉萎缩等典型的缺血表现。但引起肢端溃疡、坏疽和剧烈静止痛者比较少见。

(3)双侧畸形:病变累及双下肢者约占30%,如果静脉同时受到挤压患足和小腿会出现水肿。

2.体格检查

(1)足背动脉扪诊:足背动脉扪诊可发现患侧搏动较弱且不对称。搏动减弱,提示腘动脉病变可能为受压而非阻塞。

(2)腘动脉听诊:如动脉受压严重,腘动脉听诊可闻及收缩期杂音,由于解剖异常的因素可能存在于双下肢,对侧无症状肢体也应同时进行检查。

(3)局部皮温测量:部分病人可有膝关节周围皮温升高。

3.其他检查

(1)应力试验:有典型临床症状而腘动脉和足背动脉搏动可扪及者,应行应力试验,即患侧足被动背屈或主动跖屈时,腓肠肌紧张压迫动脉使足背动脉搏动减弱或不可扪及。

(2)踝部脉搏容量描记定量检测(PPG):应力试验时脉搏容量描记幅度降低即是动脉受陷迫的证据。

(3)彩色超声检查:可作为本病的首选检测方法,特别是动态测定踝部动脉血流波形,对诊断具有重要意义。

(4)血管造影:动脉造影对确诊本病十分重要。双下肢动脉造影,踝中立位即非应力试验时,有下述2种或2种以上表现者可明确本病诊断:①近段腘动脉向内侧移位;②中段腘动脉节段性闭塞;③腘动脉狭窄后扩张,造影同时进行应力试验可发现踝中立位时所不能表现的动脉陷迫,最典型的影像学表现为腘动脉内移。

(5)螺旋CT和MRI检查:除了可证实和补充动脉造影的结果外,还能发现异常的肌肉和纤维束带与血管之间的解剖关系,对指导手术和发现无症状的本病患者,都具有重要意义。一般认为MRI断层扫描诊断本病优于彩超和CT。

4.并发症 术后可能出现移植物血栓形成,出血、感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。足背动脉搏动消失提示移植物血栓形成,动脉造影可明确诊断,应重新手术治疗。术后出血较少发生,但若存在应在手术室无菌条件下清除血肿,彻底创面止血。出现下肢深静脉血栓时,应作抗凝溶栓治疗。

【诊断要点】

1.警惕该病 凡从青少年开始有上述间歇性跛行、慢性和(或)急性缺血性改变者都应该想到此症的可能。

2.股动脉造影 在伸膝位股动脉穿刺造影片上,会看到腘动脉走行异常和受压影像。在动脉闭塞以后,也会显示出腘动脉向内偏移,闭塞近远端动脉多属正常,且有比较丰富的侧支动脉。

3.诊断依据

(1)大多为青年人,单侧发病,双侧发病者不足1/5。年龄为14~32岁,平均年龄为16~27岁。就诊时,发病多已数年,但缺乏动脉硬化、糖尿病和外伤等证据。

(2)患肢运动时酸痛、苍白、乏力和功能障碍等,有时肿胀、足部疼痛和麻木。但休息片刻后即缓解。

(3)不能快步行走、快跑等剧烈运动,但可以慢跑及行走,生活可以自理。

(4)踝关节主动运动受限,当足跖屈或被动跖屈时,足背动脉搏动减弱或消失。

(5)腘动脉造影,在肌收缩时,可能显示腘动脉扭曲、交细,或阻塞的部位、程度和侧支建立状况。肢体血流图检查可发现波幅降低,流入时间延长、重搏波低小或消失等。

4.鉴别诊断

(1)血栓闭塞性脉管炎。

(2)腘动脉瘤。

(3)其他:本病尚需与动脉粥样硬化、血管损伤、腘动脉外膜囊性变、腘动脉外肿块压迫、小腿深静脉血栓形成和静脉曲张等疾病鉴别。

【治疗方案】

1.手术治疗 解除腘动脉压迫,或摘除动脉内栓子或机化组织。如果病因彻底解除,可以取得良好效果。手术原则是松解血管压迫、血管重建和恢复正常血流。手术治疗分两部分:①纠正解剖异常;②修复损伤的动脉以恢复血供。最常采用腘窝后径路切口能充分显露腘窝的血管和异常肌肉等组织。

当术中发现腘动脉走行异常位于腓肠肌内侧头的内面,肌肉和股骨后方膝关节之间腘动脉受压严重,在腘动脉受压点起始部位切开压迫的肌肉或纤维索带,手术切开必须完全,注意松解后整个腘动脉必须可以移动,避免术后复发。如腘动脉仅受压迫而未闭塞动脉壁尚未出现继发性纤维增生,做腘动脉松解即可。切除腓肠肌内侧头不会影响下肢功能,如需要,可将切开的内侧头附着于股骨位于松解后正常位置的腘动脉内侧。对于功能性腘血管陷迫综合征(Ⅵ型)经内侧切口腓肠肌内侧头切开术可完全缓解症状。

2.抗凝治疗 如果在动脉闭塞后远端动脉因广泛性血栓形成而没有满意流出道,就无法施行血管转流手术可用PGE1及精制蝮蛇抗栓酶、活血化瘀中药以及其他活血抗栓药物治疗可改善肢体的血液循环。

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