血管麻痹综合征

血管麻痹综合征（vasoplegic syndrome，VS）是一种心脏手术病人脱离体外循环后早期（6h以内）发生的、以严重的低血压伴血流动力学高排低阻为特征表现的一组症候群，1994年由Gomes等提出并予以描述。因其类似脓毒血症暖休克的变化，又称血管扩张性休克。

【病因】

1．术前心功能差，LVEF（左心室射血分数）低　可能是因为左心室功能低下者对循环中的儿茶酚胺反应性差，引起血管紧张性下降。

2．体外循环转流时间长　由于病人的病情复杂或者术中出现一些无法预料的情况而导致体外循环时间较正常手术明显延长，体外循环后低血压可能与长时间的体外循环和主动脉阻断，促使内毒素产生和细胞因子释放有关。

3．术前使用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）　术前使用血管紧张素转换酶抑制药会增加术后血管收缩药的用量，血管紧张素转换酶抑制药一方面减少了血管紧张素Ⅱ的合成，削弱了其缩血管作用，另一方面妨碍了缓激肽的降解而导致扩血管效应，导致术后体循环血管阻力（SVR）下降，而促进了血管麻痹综合征的发生。

4．术前使用肝素

【发生机制】　血管麻痹综合征的发生机制尚未完全阐明，应该是多种因素作用的结果。包括①炎性反应；②血管内皮细胞损伤；③内毒素的作用；④精氨酸血管加压素（arginine vasopressin，AVP）；⑤体外循环术中的低温等。

【临床表现及诊断】　其发病率为0．4%～8．0%，其血流动力学表现为①严重并持续存在的低血压；②体循环血管阻力降低；③肢体末梢毛细血管充盈好，氧饱和度正常，尿量减少；④体外循环时间较长，大多数发生血管麻痹综合征的病人均因病情复杂而使体外循环时间比常规手术所需的时间要长；⑤出现时间较早，往往在手术室或术后6h内即有起始症状；⑥需要数小时甚至数天使用大剂量缩血管药物（如去甲肾上腺素）才能维持正常血压，但无末梢厥冷，甲床发绀和脉搏细弱等现象；⑦经过36～48h缩血管药物支持后如果症状未发生明显改变，则可能引起心输出量的下降并成为术后低心排综合征，甚至发生多系统器官衰竭。

临床上主要依靠心脏手术病史、严重低血压合并血流动力学改变来诊断血管麻痹综合征，使用Swan－Ganz漂浮导管在可以获取心脏前、后负荷情况，更能尽早确定血管麻痹综合征。

【治疗方案】　有报道血管麻痹综合征病人的病死率为2．8%～25．0%。因此预防尤其重要。血管麻痹综合征是一种以低灌注、乳酸性酸中毒并对儿茶酚胺严重耐受的血管扩张性低血压等三联征为特征的体外循环术后严重并发症。早期发现，早期诊断，大剂量运用去甲肾上腺素为主的升压药物和联合运用精氨酸加压素是挽救病人生命的关键。

【预防】

1．体外循环管道人工血管内皮化　可以使体外循环管道达到最接近血管生理的要求。

2．避免使用体外循环　发展非体外循环下的心脏外科手术，如非体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术等，以减少或消除体外循环对机体的不良影响。

3．对重症病人术前应进行认真的准备，制定完善的手术计划，避免术中长时间的转流　对于存在血管麻痹综合征危险因素的病人，包括术前长期服用血管紧张素转换酶抑制药，应用肝素和低左心室射血分数者应提高警惕。

4．术前予以放置Swan－Ganz导管　可以严密监测血流动力学指标。

5．术后早期密切观察　中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）早期未明显增高甚至降低，对血管活性药物反应不佳的顽固性低血压及少尿等应作为该病的先兆。

6．避免补充过量的液体　以免导致肺水肿甚至呼吸衰竭，而延长呼吸机使用时间。

【治疗方案】　对血管麻痹综合征应早期、长时间运用缩血管药物治疗，直到症状改善。常用药物如下①去甲肾上腺素（norepinephrine，NE），剂量为0．05～5．00μg／（kg·min），持续使用至症状消失；②多巴胺与肾上腺素或去甲肾上腺素可同时使用；③钙剂及糖皮质激素，应同时给予大剂量；④精氨酸加压素对血管麻痹综合征者升压作用明显，使用剂量为0．01～0．10U／min，既可单独应用，亦可与儿茶酚胺合用。