卵巢过度刺激综合征

卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）为体外受孕辅助生育的主要并发症之一。多见于促性腺激素治疗期间，表现为恶心、呕吐、腹部不适、体重增加、卵巢增大、胸腹腔积液、少尿、水电解质平衡紊乱、肾衰竭、血栓形成等，严重的可危及生命。

【病因与发病机制】　在卵泡受到各种刺激后均可发生卵巢过度刺激综合征。与卵巢过度刺激综合征有关的高危因素主要有：①卵巢对促排卵药物高度敏感（高敏卵巢）者，常见于多囊卵巢患者及年轻（年龄＜35岁）瘦小者；②使用HCG促排卵或维持妊娠黄体；③早孕期的内源性HCG分泌；④既往有卵巢过度刺激综合征病史者。

卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征）为体外受孕辅助生育的主要并发症之一。辅助生育、体外受孕时，人为的过度刺激卵巢可出现3类常见并发症：①卵巢过度刺激综合征及多囊卵巢综合征（PCOS），其发生机制未明，可能主要与血管内皮生长因素（VEGF）的过度表达、前列腺素合成过多、炎性因子及血管紧张素－2（AT－2）释放等因素有关。②血栓栓塞性病变，尤其对已存在高凝状态者来说。辅助生育过度刺激卵巢后可发生严重的血栓栓塞性病变。③多胎妊娠和异位妊娠，主要是多个卵子同时成熟，同时受孕所致。临床上使用排卵诱导剂，如绒促性素（HCG）及氯米芬时，卵巢被过度刺激而引起的一系列临床表现。严重者可危及生命。

【临床表现】

卵巢过度刺激综合征的临床分级　主要临床表现为卵巢囊性增大、毛细血管通透性增加、体液积聚于组织间隙，引起腹水、胸腔积液，伴局部或全身水肿。一般可将卵巢过度刺激综合征分为轻、中、重3度。

（1）轻度卵巢过度刺激综合征：表现为体重增加、口渴、腹部不适、下腹稍肿胀、轻度恶心及呕吐等。体格检查无失水及腹部阳性体征，B超示卵巢增大（直径＞5cm），有多个黄体，可见少量腹水。

（2）中度卵巢过度刺激综合征：恶心呕吐，腹胀加重，腹痛、呼吸急促，但无显著液体丢失及电解质平衡失调表现。体检可见腹部膨隆但无腹肌紧张，腹水征可能为阳性，可扪及肿大的卵巢。B超示卵巢囊性肿大（＞7cm）和中等量腹水。

（3）重度卵巢过度刺激综合征：中度卵巢过度刺激综合征的症状进一步加重，并有大量体液丢失的临床表现（如烦躁不安、脉搏快、血压低）。第三间隙液体积聚，出现腹水甚至肠腔积液，低血容量休克，血液浓缩、尿少、水电解质平衡紊乱等，体检见腹部紧张、腹水征阳性、卵巢明显增大。B超检查示卵巢直径＞10cm，极重症病例可因大量腹水、胸腔积液、心包积液而发生急性呼吸窘迫综合征，也可并发肝、肾衰竭和血栓形成等并发症。如血细胞比容≥0．45，白细胞≥15×109／L，大量腹水、少尿，轻度肝、肾功能障碍即可诊断为重度OHSS。如血细胞比容≥0．55，白细胞≥25×109／L，大量腹水、肾衰竭、血栓栓塞现象，并发展为呼吸窘迫综合征提示病情极其严重。

【诊断要点】

1．根据病史和临床表现　体重增加、口渴、腹部不适、下腹稍肿胀、轻度恶心及呕吐等。

2．辅助检查

（1）B超示卵巢增大（直径＞5cm），有多个黄体，轻度者卵巢增大至5～7cm，中度为7～10cm，重度为10cm以上。同时可见腹水、胸腔积液或心包积液。

（2）血细胞比容和白细胞升高，低钠、低蛋白血症。重度卵巢过度刺激综合征可出现肝功能不全（表现为肝细胞损害）和胆汁淤积、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高。

【治疗方案】

1．轻度卵巢过度刺激综合征　一般不需特殊处理，鼓励病人多进水，大多数病人可在1周内恢复，但应做门诊监护并做相应处理，症状加剧者，应继续观察4～6d。中度卵巢过度刺激综合征治疗以卧床休息和补液为主，腹痛者可给少量镇痛药，但应考虑到药物对胚胎的影响（如受孕成功的话），多数病例在采卵或人工授精后1周内病情缓解。门诊监护时，如病情加重应住院治疗，如超过1周仍无缓解，表明可能是滋养细胞产生的绒促性素持续刺激黄体所致。

2．重度卵巢过度刺激综合征　立即入院治疗，纠正低血容量和电解质、酸碱平衡紊乱是治疗卵巢过度刺激综合征的关键，晶体液不能维持体液平衡，应选用白蛋白（50%）、血浆或低分子右旋糖酐，每天记录液体进、出量及腹围和体重，也可用中心静脉压监测补液。卵巢过度刺激综合征血栓形成并不多见，有异常表现时，应鼓励病人活动下肢，必要时使用肝素（5　000U，每日2次），避免使用利尿药。大量腹水或胸腔积液导致呼吸窘迫者，可在超声指导下做腹腔穿刺或胸腔穿刺放液（量宜小）。

3．终止妊娠　对巨大卵巢囊肿、扭转或破裂者，应急诊剖腹探查，合并多胎妊娠（＞2胎）者，应中止妊娠。

由于卵巢过度刺激综合征致死的病例很少，约占刺激周期数的万分之一以下，因此，相对来说诱导排卵仍是较安全的。凡使用绒促性素、氯米芬等促排卵治疗时，均应想到本症发生的可能，应定期测定血E2及采用B超监护，凡可能发生卵巢过度刺激综合征的高危病人，应停止绒促性素注射或采用胚泡冷冻，避免用绒促性素支持黄体功能。

【预防】

1．防止卵巢过度刺激综合征的发生　重要措施是选择合适的体外受孕对象，凡有严重自身免疫性疾病（如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮）、肝功能障碍、严重肾病变、高凝状态及既往有血栓栓塞性疾病者不宜接受体外受孕。

2．监测观察卵巢对促性腺激素的反应　是预防卵巢过度刺激综合征的重要措施。

3．用小剂量FSH刺激法诱导排卵　尤其是对多囊卵巢患者可明显降低卵巢过度刺激综合征及多胎妊娠的发生率。卵巢过度刺激综合征伴有肝功能损害时，血清IL－6明显高于无肝功能损害者，而且体外受孕的成功率明显下降。

4．根据雌激素水平选择预防措施

①血清E2≤10000pmol／L（3000pg／ml），无卵巢过度刺激综合征表现者可直接作胚胎移植。

②E2在5000～10000pmol／L（1500～3000pg／ml）移植胚泡后需作黄体支持时，宜选用黄体酮。

③血清E2≥17000pmol／L（5500pg／ml）、总卵泡数≥40者禁用HCG促排卵，此时可继续使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH agonist，GnRH－A）抑制卵巢过度刺激反应，待恢复正常大小后再以小剂量促性腺激素刺激卵巢。

④血清E2在10000～17000pmol／L（3000～5500pg／ml），卵泡数在20～40的病例，仍可用人绒毛膜促性腺激素，但宜采用胚泡冷冻，暂不作新鲜胚泡移植，这样可避免卵巢过度刺激综合征恶化。

⑤血清E2＞1000pg／ml，出现4个以上直径≥14mm的卵泡时，有多胎妊娠的危险，多胎妊娠易引起卵巢过度刺激综合征，应尽量避免用人绒毛膜促性腺激素促排卵。