膀胱过度综合征

膀胱过度活动综合征（overactive bladder，OAB）是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（detrusor instability，or detrusor overactivity），也可为其他形式的尿道－膀胱功能障碍。过去有关名词较混乱，如女性尿道综合征、逼尿肌反射亢进、逼尿肌不稳定、不稳定膀胱等。OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。可能有以下4种①逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状；②膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲；③尿道及盆底肌功能异常；④其他原因：如精神行为异常、激素代谢失调等。

【诊断】

1．筛选性检查

（1）病史：①典型症状包括排尿记录量评估；②相关症状：排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等；③相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史。

（2）体检：①一般体格检查；②特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。

（3）实验室检查：尿常规。

（4）泌尿外科特殊检查：尿流率、泌尿系统超声检查（包括剩余尿测定）。

2．选择性检查　指特殊患者，如怀疑患者有某种病变存在，应该选择性完成的检查项目。

（1）病原学检查：疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。

（2）细胞学检查：疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。

（3）尿路平片、静脉尿路造影、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查：怀疑泌尿系其他疾病者。

（4）侵入性尿动力学检查：①目的：确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能。②指征：侵入性尿动力学检查并非常规检查项目，但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查：尿流率减低或剩余尿增多；首选治疗失败或出现尿潴留；在任何侵袭性治疗前；对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。③选择项目：膀胱压力测定；压力－流率测定等。

（5）其他检查：尿培养、血生化、血清PSA（男性40岁以上）等。

【治疗原则】

1．首选治疗

（1）行为训练

①膀胱训练：方法一：延迟排尿，逐渐使每次排尿量＞300ml。

治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。禁忌证：低顺应性膀胱，充盈期末逼尿肌压＞40cmH2O。要求：切实按计划实施治疗。配合措施：充分的思想工作；排尿日记；其他。

方法二：定时排尿。目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。适应证：尿失禁严重，且难以控制者。禁忌证：伴有严重尿频。

②生物反馈治疗。

③盆底肌训练。

④其他行为治疗：催眠疗法。

（2）药物治疗

①一线药物：托特罗定（tolterodine）、曲司氯胺（trospium）、索利那新（solifenacin）。

②其他药物：其他M受体拮抗药奥昔布宁（oxybutynin）、丙哌唯林（propiverine）、溴丙胺太林等。镇静、抗焦虑药：丙米嗪、多塞平、地西泮等。钙通道阻断药：维拉帕米、硝苯地平。前列腺素合成抑制药：吲哚美辛。

（3）改变首选治疗的指征：①无效；②患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；③出现或可能出现不可耐受的副作用；④治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。

2．可选治疗

（1）A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射：对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。

（2）膀胱灌注RTX、透明质酸酶、辣椒辣素：以上物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。

（3）神经调节：骶神经电调节治疗，对部分顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。

（4）外科手术：①手术指征应严格掌握，仅适用于严重低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者；②手术方法：逼尿肌横断术、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术、尿流改道术等。

（5）针灸治疗：足三里、三阴交、气海、关元穴针刺有助缓解症状。

合并用药的指导原则：由于OAB病因不明，部分病人治疗效果不佳，在选择治疗方法时建议：①膀胱训练虽可单独施行，但与药物治疗合用更易为患者所接受。②在药物治疗中，在一线药物的基础上，根据患者的情况配合使用其他药物：对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物；对绝经后患者可试加用雌激素；对合并有轻度膀胱出口梗阻者，可与α受体阻滞药合用；对症状较重，尤其合并有显著逼尿肌不稳定者可配合使用1～2种不同治疗机制的逼尿肌收缩抑制剂；用药剂量可从较小的剂量开始，逐渐加量直到出现疗效或副作用；用药时间不宜过短，一般应持续用药2周后评估疗效（出现副作用者除外），直至症状完全控制后逐渐减量。③A型肉毒毒素、RTX等可选治疗仅在症状重、其他治疗效果不佳时考虑使用。

3．其他疾病中有关OAB症状的诊治原则

（1）膀胱出口梗阻（bladder outflow obstruction，BOO）患者的OAB治疗原则：①针对膀胱出口梗阻的治疗。②根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法：逼尿肌收缩功能正常或增强者可适当辅助使用抗OAB的治疗；逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。③梗阻解除后OAB仍未缓解者应行进一步检查，治疗可按OAB处理。

（2）神经源性排尿功能障碍患者的OAB治疗原则：①积极治疗原发病。②能自主排尿并希望维持自主排尿者，根据有无下尿路梗阻，对OAB进行相应处理。无下尿路梗阻者参照以上OAB治疗原则；有梗阻者按BOO诊治原则。③对不能自主排尿者，按OAB治疗，以缓解症状。

（3）压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）患者的OAB诊治原则：①以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗；②OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者，采用针对压力性尿失禁的相关治疗。

（4）逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则。一线治疗：①排尿训练，定时排尿；②在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物；③辅助压腹排尿；④必要时采用间歇导尿或其他治疗；⑤可加用受体阻断药，降低膀胱出口阻力。

二线治疗①骶神经电调节治疗；②暂时性或永久性尿流改道。