膀胱全切输尿管永久支架

膀胱－输尿管反流综合征系由许多原因引起的尿液由膀胱向输尿管甚至肾盂逆流，并造成上行性尿路感染的综合征。又名vesieo－ureteral reflux综合征、Iones Williams综合征。

【病因】　造成反流的因素有先天性反流因素和后天性反流因素两大类，为原发性及继发性两种。原发性主要为膀胱三角肌先天性脆弱，以及输尿管解剖上的各种异常；继发性则为膀胱内梗阻、外伤、结核及非特异性炎症引起。炎症可导致膀胱－输尿管反流综合征，但与膀胱三角肌发育不成熟有关。2岁以前有尿路感染者，45%有反流，而大女孩只有20%反流。反流可致肾、输尿管积水及发育停止。感染反复持久地存在，可引起肾瘢痕性萎缩，乃至肾功能不全、肾性高血压。现已证明，在无细菌感染的膀胱－输尿管反流综合征中，仅因尿液的反流压力，也可引起肾瘢痕性萎缩。5%～15%膀胱－输尿管反流综合征患者可出现肾内反流（intrarenal reflux）即尿液从肾盂经由肾乳头的肾直小管，沿集合管口上行散布，引起肾内炎症及肾损伤，亦称为“反流性肾病”。

【发病机制】

1．肾内逆流（intrarenal reflux，IRR）可以引起肾实质损害。

2．复合肾乳头为逆流性乳头。

3．肾盂尿漏入肾实质引起肾损害。

4．尿液逆流引起的肾损害过程为①菌尿；②尿动力学改变；③尿液渗漏入肾组织；④肾内血管狭窄；⑤肾小球硬化。

【临床表现】　小儿反流常无特殊症状，以年长儿的症状较明显，性别3岁以前男孩较女孩多，3岁以后则以女孩发病多见，可能与泌尿系感染机会增多有关。膀胱刺激症状仅在炎症急性期出现，发热、寒战、尿频、尿急、腰痛，常见于伴有肾盂肾炎者。单纯反流由于膀胱残余尿量增多，可见尿次增多，解小便后下次排尿时仍较多尿量，尿淋漓不尽，尿后湿裤，尿臭味，年长儿常见遗尿为首诊症状，21%患儿有遗尿史，膀胱胀满或排尿时感腰胀痛，但亦见重度反流而无明显症状者，单纯反流发生高血压者少见，蛋白尿是反映有肾实质损害，20%大量蛋白尿患儿在3～4年内可发生肾功能不全，蛋白尿性质主要为肾小球性蛋白尿，15%～30%患儿最终发展成肾衰竭，持续的反流可导致小儿生长发育障碍。

1．反流与泌尿系感染　反流的持续存在常使泌尿系感染迁延和复发，泌尿系感染的迁延，炎症变化会使输尿管膀胱连接部的解剖结构改变，失去瓣膜作用而使反流加重和不易消除，复发性泌尿系感染伴反流常多于无复发者。肾盂肾炎伴反流更易发生肾内反流而导致肾脏损害，P－伞状大肠埃希菌（P－fimbriated E．Coli）感染多引起肾盂肾炎，由于易与尿道上皮细胞结合而减弱输尿管的蠕动功能，更易发生反流，感染控制后，原发性反流可以逐渐消除，无泌尿系感染而输尿管开口发育正常者，65%患儿于5～6年内反流消除。

2．肾瘢痕　肾瘢痕（renal scarring）是一种局灶或弥散性不可逆的肾实质损害，肾瘢痕的形成与肾乳头解剖形态特点有关，肾内反流常发生在肾上、下极的复合型乳头，乳头管开口较大，乳头较宽平当承受高的压力易发生反流，反流时的逆流压力显著增高，膀胱充盈期的平均压力3．07～3．60kPa，反流时膀胱收缩排尿期的压力可增高至10．7kPa以上，压迫肾组织形成瘢痕。新生儿及幼儿期肾组织发育未健全，轻度反流也可形成瘢痕，轻度反流肾瘢痕的发生率为20%～35%，重度反流可高达79%，肾瘢痕多在5岁以前发生，肾瘢痕亦可发生肾盂肾炎感染后而无反流存在，肾瘢痕持续至成年人，其病理终发展至肾小球周纤维增生，肾小球硬化和肾萎缩。根据肾形态学改变肾瘢痕可分为4期。Ⅰ期：在肾上或下极仅见1处瘢痕。Ⅱ期：超过2个以上瘢痕。Ⅲ期：瘢痕扩大，肾萎缩。Ⅳ期：固肾、小肾。分期有利于病情和预后的判断。

3．反流性肾病　反流性肾病（reflux nephropathy）是由于反流至肾内导致肾实质损害，最终发展为慢性肾功能不全。反流性肾病成人发病率高达43%，小儿仅10%～24%，发生时间视反流的轻重，确诊后可5个月至28年，以继发性反流多见，肾盂肾炎伴肾内反流易发生肾损害，尿液反流的液压增高可造成肾小管破裂、肾纤维化、肾萎缩，细菌可随液体进入肾间质引起间质性炎症，高压无菌性肾内反流也可发生肾损害，尿中可见大量脱落肾小管上皮细胞，较多异形红细胞及细胞管型，提示严重的肾内反流已引起肾小管、肾小球的损害，病理改变为局灶节段性肾小球硬化，若反流延续至成年有5%～10%发展至终末期肾衰竭。肾损害的病因与肾远曲小管分泌、合成的Tamm－Horsfall蛋白有关，可自破坏的肾小管渗入肾间质，致免疫屏障破坏而产生抗体反应，在肾小管间质该蛋白沉积的周围可见单核巨噬细胞浸润，CD8淋巴细胞百分率增高，CD4／CD8淋巴细胞比率明显下降，可见免疫反应是导致反流性肾损害的一个重要因素。

【诊断及鉴别诊断】　临床表现常为反复发作及难以控制的尿路感染，排尿异常如多尿、尿淋漓、遗尿，尿常规检查可有蛋白、红细胞、脓尿、亦可出现血尿，中段尿培养可发现致病菌，以上特点应考虑是否有本病的可能。静脉肾盂造影（IVP）有异常者，根据其反流程度进行分型诊断，排尿时膀胱造影检查一般在IVP检查1～2周后进行。

1．尿化验检查　尿常规检查可有蛋白、红细胞、脓尿、亦可出现血尿。尿常规光镜或电镜扫描检查若见小管上皮细胞及异形红细胞增多应考虑反流性肾病存在。蛋白尿可作为反流性肾病患者首发症状。尿微量蛋白测定（包括尿β2－微球蛋白、α1－微球蛋白、视黄醇结合蛋白，尿白蛋白）及尿N－乙酰－β氨基葡萄糖苷酶（NAG）定量排出增多，对早期反流性肾病，肾瘢痕形成诊断有很大帮助。尿Tamm－Horsfall蛋白量减少反映肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，慢性肾实质病变均见明显减少。中段尿培养可发现致病菌，菌落计数亦异常。

2．肾小球滤过率　严重肾损害见肾小球滤过率下降。

3．超声波检查　实时B超检查适用于诊断反流的过筛检查，若见输尿管、肾盂扩张应考虑有反流的存在，现在有采用彩流多普勒超声波检查，待膀胱充盈后排尿期观察反流情况，并可观察输尿管开口位置，有利于早期诊断，方法安全，无损伤痛苦。

4．排尿性膀胱尿道造影（micturating cystourethrography，MCU）　由于可按反流程度分度，是目前较常应用X线诊断方法，将15%～20%泛影葡胺100～150ml经导管注入膀胱后令小儿排尿，或采用浓度30%上述造影剂30～50ml注入膀胱后继以10%泛影葡胺150～200ml吊瓶滴注，吊瓶高度不应大于膀胱水平上70cm，造影剂量以能使膀胱充满至略感不适为度，存在反流时可见造影剂向输尿管以上逆流，如未见反流可令病儿排尿再观察反流的存在。为防止上行性感染，在造影前须应用抗生素控制急性感染后进行。反流程度可分为5度。Ⅰ度：反流仅达输尿管；Ⅱ度：反流至肾盂、肾盏，但无扩张；Ⅲ度：输尿管轻、中度扩张或纡曲，肾盂轻、中度扩张，但无或轻度穹窿变钝；Ⅳ度：输尿管中度扩张或纡曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹窿角完全消失，但维持乳头形态；Ⅴ度：输尿管明显纡曲，肾盂、肾盏显著扩张，但多数肾盏失去乳头形态。

5．静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）　本法可确定有无肾损害，如肾大小、形态，有无发育畸形，若见输尿管和肾盂扩张，应考虑反流存在，应用大剂量IVU加断层照片更易确定肾瘢痕，见肾皮质变薄，凹陷，肾轮廓呈锯齿状，如肾盂扩张，肾盏呈鼓槌状变形，肾瘢痕形成，肾萎缩应考虑反流性肾病的存在。但早期确诊轻度反流容易遗漏，分度也有一定困难。近年有采用使造影剂完全排到膀胱后令病人排尿观察反流存在，但时间需待3～4h，年幼小儿不易配合，其优点可免除逆行插管的痛苦。

6．核素检查　核素检查对患者接受辐射量较MCU为低，常采用间接或直接法排尿期核素膀胱尿路显像，间接法静脉注射99mTc－DTPA　35mCi待膀胱充盈后观察排尿期反流情况，采用单光子发射形计算机断层显像（single photon emission computed tomography，SPECT）可免除插管痛苦，方法简便，可同时了解肾功能，有效肾血流量及肾显像，但反流分度不如MCU清楚，排尿时需小儿合作。直接法从插入导管注入99mTC－DTPA　1mCi再注入生理盐水，待膀胱胀满后排尿期观察，结果与MCU法基本一致，但有肾功能不全者影响结果，偶有假阳性。

近年采用99mTC－DMSA显像检测反流性肾病，对肾瘢痕和肾功能的观察，其敏感性及特异性优于静脉尿路造影。

本症应注意原发性和继发性反流相鉴别，原发性为先天性膀胱输尿管功能异常所致，最常见，继发性与尿路感染、创伤、膀胱颈及下尿路梗阻、妊娠等有关，注意病史和相关临床表现以助鉴别。本症临床常见表现有反复发热、腹痛、发育不良及肉眼血尿等，应与其他原因引起的感染、腹痛、发育不良和血尿等疾病相鉴别。

【治疗方案】　治疗小儿膀胱－输尿管反流综合征发生率虽高，但随年龄增长，很大一部分可以自愈，但已有肾瘢痕形成者不能消失。5岁以下出现肾内反流的患儿，预后多不佳。

1．防治尿路感染　伴有膀胱－输尿管反流综合征者尿路感染复发率更高，因一次有症状或无症状的尿路感染，都易引起肾损伤，近年来对小儿尿路感染的患者，已广泛采用磺胺甲　　唑（SMZ）长期预防疗法，长期服用无明显副作用可控制复发，促进膀胱－输尿管反流综合征消失。预防量是一般治疗量的1／4～1／2，1／d，睡前服。预防用药应在6个月以上，或服至膀胱－输尿管反流综合征消失。停药后每年测肾功能、血压1次，每2～3年检查1次IVP。

2．手术治疗

（1）手术指征：①感染不能控制；②肾有瘢痕形成；③肾有回流现象；④肾功能异常；⑤膀胱－输尿管反流综合征逐渐加重；⑥膀胱－输尿管反流综合征持续2年以上。另外伴有生长发育障碍及14岁以上的患儿亦应进行手术。手术成功率为95%～97%，但重症膀胱－输尿管反流综合征手术成功率仅占54%。

（2）手术禁忌证：以下两种情况为手术相对禁忌证。①儿童期发生的原发性反流因可随膀胱肌层内输尿管成长、发育而自愈。②高压性反流常为一过性，可望自愈。实质上属无须手术者。有些患儿IVP仅有轻度膀胱－输尿管反流综合征，但已有轻度肾功能低下，进行保守疗法时，患儿肾功能异常继续发展，对于这些病例均应考虑手术治疗。总之对于难以确定手术治疗的患儿，宜进行1年以上的内科保守疗法，观察病情的动态变化，以便及时掌握手术的时机。

（3）尿道扩张和利尿：注意并处理膀胱下梗阻，可做间歇性尿道扩张，大量饮水利尿疗法。