国内外电子病历系统的现状

20世纪60年代，美国麻省总医院率先开发了门诊EMR并投入使用。1991年，美国国家科学院医学研究所发表了题为“CPR是医疗保健的基本技术”的研究报告，总结了多年来实现病历记录计算机化的经验，全面论述了CPR发展的各个方面，提出了推动CPR的多项建议。1994年，西门子信息系统公司（SNI）推出了多媒体电子病历记录系统（Viewscope）；1995年，日本厚生省成立了电子病历开发委员会，组织研发EMR。2004年，美国总统布什在众议院的年度国情咨文中，把建立电子健康记录（EHR）的目标概括为：“将健康记录计算机化，我们可以避免严重的医疗事故，降低医疗费用，提高医疗水平”，要求在10年内确保绝大多数美国人拥有共享的EHR。美国还准备以EHR（包含个人终身健康状况和医疗保健信息）为基础，建立国家健康信息体系（national health information infrastructure，NHII），据研究人员测算，预计在未来10年内需投入2 760亿美元。2003年，美国13%的医院使用CPR，到2004年底增加到19%。2005年春，英国卫生部签署了一份为期10年、价值55亿英镑的合同，支持发展电子病历、网上预约、网上处方和PACS。

在美国国立医学图书馆的统一的医学语言系统（UMLS）计划取得实质性进展和制定了Health Level7标准后，电子病历开始迅速发展。根据美国卫生主管部门的统计，约1/7的住院病人和1/5的实验室检验结果是重复的和没有必要的，而住院病人药物处方差错的比例也高达1/7。鉴于以上原因，美国提出在2010年建成完整的电子病历系统的计划，该计划的目标是：建立一个巨大的电子网络，使给患者看病的所有医师（包括急救室的医师）都能安全地在这个网络上看到患者的医疗记录和实验室化验结果；但便利并不是惟一的好处，电子医疗记录还可以给患者节省医疗费用，医师更了解患者的以往病情，也能减少医疗事故的发生。全国电子病历将向患者提供评分系统，可以比较医师、医院以及家庭护理的质量。患者可以收到提醒用药的消息，增加患者和医疗提供者的e-mail通信功能。政府要进行有关手提式电脑和电子病历对提高医疗质量的研究。

美国立足于全国联网的电子病历计划，不仅对美国本身具有划时代的重要意义，是计算机和网络技术对医学应用的重大突破，同时也将对全球的医疗信息化起巨大的推动和辐射影响。

日本厚生劳动省于2001年12月策定了该国保健医疗领域信息化的宏观规划，提出截至2007年3月，在全国400张病床以上医院的60%、以及所有诊疗所的60%普及电子病历。这一计划虽然没有完全实现，但由于采取了资金补助等政策，对电子病历的普及以及医院信息系统的更新换代还是起到了非常大的推动作用。特别是在国立大学的附属医院，电子病历的普及率已达到了100%。在医院内部的EMR建设有了“质”和“量”的飞跃之后，日本政府于2007年3月又发表了新一轮的宏观规划，包括在全国范围内建立电子健康档案（EHR）、促进医学信息的更有效利用、普及远程医疗、加强区域医疗合作、促进循证医学（EBM）的发展、实现医疗结算的完全在线化等内容。

与发达国家相比，我国的电子病历研发起步较晚。1994年，卫生部在第六届医药信息学大会上提出“希望到本世纪末，我国将有若干家医院能够真正实现完整的电子病历系统”。自1999年起，少数医院开始部分使用实验性的电子病历，用计算机写病史、下医嘱、开化验单和检查单，查阅病史和病人信息等。2002年10月，卫生部制定的《全国卫生信息化发展规划纲要（2003-2010）》指出：“三级医院在全面应用管理信息系统的基础上，要创造条件，重点加强临床信息系统的建设应用，如电子病历、数字化医学影像、医师和护士工作站等应用”。2005年4月1日，我国《电子签字法》开始实施，这对于电子病历的使用有很大的促进作用。

近几年来我国医院数字化建设的紧迫感显著提高，南方一些地区医院已经将有没有电子病历作为医院信息系统（HIS）招标的入围条件之一。但与医院对优秀电子病历产品的需求相比，国内公司在这方面的研发相对滞后。按应用来分，国内电子病历产品可以分成科研应用和临床应用2类，这2类产品在技术和功能方面有显著的不同。我国第1代用于临床的电子病历以支持自由文本录入、录入模板和关键字为特征（军惠第1代电子病历为例），第2代以支持半结构化文档、XML为特征（广州军区总医院为例）；用于科研的电子病历主要以支持表格化病历和受限关键字选择录入为主（南京海泰公司产品为例）。

但从具体使用上来看，由于信息化的普及程度不同导致的数字鸿沟、产品的成熟度和医疗体制的原因，使得国内门诊电子病历的使用还停留在仅用于开处方和检查检验单据等较低的层次上，而达到减轻医师工作量、提高医疗效率、降低临床高错误率以及实现医疗信息共享等效果更是无从提起。既然是一项系统工程，从医疗信息化和建设数字化医院的角度看，这些问题还需要从医政管理、法律及技术等方面深入研究加以解决。