胃和十二指肠溃疡及其并发症

一、胃十二指肠溃疡

胃、十二指肠局限性组织损伤，可累及胃的黏膜层、黏膜下层和肌层，称为胃十二指肠溃疡，又称为消化性溃疡。其发病由多因素所致，或“攻击因子”如胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌等过强，或“防御因子”胃黏膜、胃黏液、碳酸氢盐等减弱而形成。近年来纤维内镜技术的应用，新型抗酸剂质子泵抑制药和抗幽门螺杆菌药物的合理使用使得胃十二指肠溃疡的内科治愈率显著提高。但对于并发急性穿孔、出血、梗阻、瘢痕性幽门梗阻及癌变，或者药物治疗无效的患者，仍需外科手术治疗。

【病理及发病机制】

典型的溃疡呈圆形或椭圆形，黏膜缺损深达黏膜肌层。溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或灰黄色苔膜。胃溃疡多发生在胃窦部小弯侧，以胃角最多见，胃体部也可见。十二指肠溃疡主要在球部，发生在球部以下的溃疡称为球后溃疡。球部前后壁或是大小弯侧同时出现溃疡称对吻溃疡。

胃十二指肠溃疡的病因并非单一因素，而是胃酸分泌异常，幽门螺杆菌感染和黏膜防御机制的破坏及一些综合因素共同作用的结果。

1．胃酸分泌增加　胃十二指肠溃疡即消化性溃疡发生的经典理论是“无酸无溃疡”，胃酸分泌增加至今仍认为是溃疡病的主要致病机制。溃疡只发生在与胃酸相接触的黏膜，抑制胃酸分泌可使溃疡愈合，充分说明了胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。胃底壁细胞分泌的盐酸是胃酸的主要成分。正常人胃底壁细胞大约10亿个，每小时泌酸22mmol，而十二指肠溃疡患者的胃壁细胞约20亿个，每小时泌酸44mmol，为正常人的2倍。此外，壁细胞基底膜含有胆碱能、胃泌素和组胺H23种受体，分别接受乙酰胆碱、胃泌素和组胺的刺激。溃疡病人在胃窦酸化情况下，正常的抑制胃泌酸机制受到影响，胃泌素异常释放，而组织中生长抑素水平低，黏膜前列腺素合成减少，削弱了对胃黏膜的保护作用，使得黏膜易受胃酸伤害，形成溃疡。

2．幽门螺杆菌感染　幽门螺杆菌感染与消化性溃疡密切相关。确认幽门螺杆菌为消化性溃疡的主要病因的主要证据是：95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出幽门螺杆菌的感染，明显高于正常人群。有1/6左右的感染者发展为消化性溃疡；清除幽门螺杆菌感染可以明显降低溃疡病的复发率。该菌具有高活性的尿激酶，分解尿素产生酶，在菌体周围形成低氧弱酸保护层，在酸性胃液中存活。其产生多种酶和毒素，如尿素酶等，作用于胃黏膜细胞，引起黏膜障碍，改变细胞的通透性，诱发局部组织损伤，破坏黏膜层的保护作用，导致溃疡。据流行病学调查，全球有50%以上的人感染过幽门螺杆菌。对消化性溃疡的治疗，采用中和胃酸，减少胃液酸度或用H2受体阻滞药以减少胃壁细胞分泌，治愈率约为70%，但停药后复发率为80%。临床表明，幽门螺杆菌的清除可促进溃疡愈合，停药后溃疡复发率大大下降。

3．胃黏膜损害　胃黏膜在溃疡发生和愈合的过程中发挥着重要的作用。胃黏膜屏障是指胃黏膜具有防止胃液自身消化，抵御食物或药物等损伤因子的刺激，进而保护胃黏膜细胞，阻止H＋逆向弥散，同时阻止Na＋从黏膜细胞扩散到胃腔的生理功能的特殊结构。其机制主要包括：①细胞屏障和黏液-碳酸氢盐屏障，由黏液层、黏膜上皮细胞、基底膜、黏膜血管和血液等组成。该屏障的完整性是胃黏膜得到保护和消化性溃疡得以防止的重要基础。胃表面上皮的颈黏液细胞分泌由水、电解质、糖蛋白和核酸组成的黏液，在细胞表面形成一个非流动层，其所含的大部分水分充填于糖蛋白的分子间，从而有利于氢离子的逆向弥散。在胃黏膜急性损伤后，大量组织液和HCO-3渗透到胃腔内，中和腔内胃酸，为胃黏膜上皮细胞的快速修复提供一种良好的中性环境，有利于胃黏膜损伤后的修复。②胃黏膜微循环的维持功能。胃的血液供应极为丰富，毛细血管数量多，内皮有较大的孔隙，通透性大。血管的这种分布特征、内皮的通透性及充足的血流量有利于胃黏膜上皮细胞和胃腺细胞获得充足的养料、氧气和激素等功能物质，也有利于上皮细胞从血液中获得足够的HCO3-

。这一切对维持黏膜上皮的完整性、促进代谢、维持黏膜屏障和黏液屏障的正常生理功能均起着重要的作用。③胃黏膜限制逆弥散的作用。单层上皮细胞的顶端可暴露于pH为2．0的酸性环境下长达4h，而不受损害。胃黏膜表面上皮对高浓度酸具有特殊抵抗力，是由于其上皮细胞间的紧密连接组成了一道胃黏膜细胞屏障。该屏障可以阻止胃腔内的H＋逆向扩散到黏膜内，同时也阻止黏膜细胞间隙中Na＋弥散入胃腔内，使胃腔与胃黏膜之间的H＋浓度保持在一个高浓度的生理状态。非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、胆汁、盐酸、乙醇等均可破坏胃黏膜屏障，造成H＋逆流入黏膜上皮细胞，引起胃黏膜水肿、出血、糜烂，甚至溃疡。长期使用非甾体类抗炎药胃溃疡发生率显著增加。

4．其他因素　包括遗传、吸烟、心理压力和咖啡因等。遗传因素在十二指肠溃疡的发病中起一定作用，单卵孪生患相同溃疡病者占50%，双卵孪生者仅占14%。O型血者患十二指肠溃疡比其他血型者显著为高。

正常情况下，酸性胃液对胃黏膜的侵蚀作用和胃黏膜的防御机制处于相对平衡状态。如果平衡受到破坏，侵害因子的作用增强，胃黏膜屏障等防御因子的作用减弱，胃酸、胃蛋白酶分泌增加，最终导致溃疡。在十二指肠溃疡的发病机制中，胃酸分泌过多起重要作用。胃溃疡病人的平均胃酸分泌比正常人低，胃排空延缓、十二指肠液反流是导致胃-黏膜屏障破坏形成溃疡的重要原因。

【诊断】

1．症状与体征　胃溃疡与十二指肠溃疡统称为消化道溃疡，但两者之间差别仍很显著。胃溃疡发病年龄平均比十二指肠溃疡高15～20岁，发病高峰在40～60岁。胃溃疡病人基础胃酸分泌平均为1．2mmol/h，明显低于十二指肠溃疡病人的4．0mmol/h。部分胃溃疡可发展为胃癌，而十二指肠溃疡很少恶变。因此，胃溃疡的外科治疗尤显重要。

十二指肠溃疡多见于中青年男性，有周期性发作的特点，秋天、冬春季节好发。主要表现为上腹部及剑突下的疼痛，有明显的周期性，与进食密切相关，多于进食后3～4h发作，服抗酸药物可缓解，进食后腹痛可暂时缓解。饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，疼痛多为灼烧痛或钝痛，程度不等。溃疡好发于十二指肠球部，查体时右上腹可有压痛。十二指肠溃疡每次发作时持续数周，可自行缓解，间歇1～2个月再发。如缓解期缩短，发作期延长或腹痛程度加重，提示溃疡病加重。

胃溃疡同样以腹痛为主要症状，但腹痛节律性不如十二指肠溃疡。进食后0．5～1h腹痛即开始，持续1～2h缓解。进食不能使疼痛缓解，有时反而加重腹痛。溃疡好发于胃窦小弯侧，查体时压痛点常位于上腹剑突与脐连线中点或偏左，抗酸治疗后易复发。约有5%胃溃疡可以发生恶变。对于年龄较大的胃溃疡病人，典型溃疡症状消失，呈不规则持续性疼痛或症状日益加重，服用抗酸药物不缓解，出现体重减轻、乏力、贫血等症状时，需高度警惕溃疡恶变。

胃溃疡根据其部位和胃酸分泌量可以分为四型：Ⅰ型最常见，占50%～60%，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近；Ⅱ型约占20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；Ⅲ型约占20%，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前，与长期应用非甾体抗炎药有关；Ⅳ型约占5%，低胃酸，溃疡位于胃上部1/3，胃小弯高位接近贲门处，常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔，老年人多见。

2．诊断思路及诊断风险防范　在溃疡病的诊断过程中，病史分析很重要，根据慢性病程和周期性发作的节律性上腹痛，应考虑到溃疡病的可能。纤维胃镜检查是首选的检查方法。胃镜检查不仅可以对胃十二指肠黏膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织做病理学检查及幽门螺杆菌检测，因此胃镜检查在对消化性溃疡的诊断及良恶性的鉴别上有着不可替代的作用。X线钡剂检查适用于对胃镜检查有禁忌证或不能耐受胃镜检查者。溃疡的X线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值；局部压痛，十二指肠球部激惹和球部畸形，胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡。活动性上消化道出血是钡剂检查的禁忌证。

【治疗】

1．胃溃疡外科治疗　胃溃疡的患者年龄偏大，常伴有慢性胃炎，幽门螺杆菌感染率高，溃疡愈合后胃炎依然存在，内科治疗后容易复发，且有5%的恶变率，因此临床上对胃溃疡的手术指征较宽，包括以下几种。①包括抗幽门螺杆菌在内的严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或短期复发者。②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔者。③溃疡直径＞2．5cm或高位溃疡。④胃十二指肠复合溃疡。⑤不能排除恶变或已恶变者。胃溃疡的外科手术治疗，尤其是Ⅰ型胃溃疡，目前大多主张用Billroth-Ⅰ式手术，即胃大部切除胃十二指肠吻合术。近年来主张切掉包括溃疡在内的50%左右的胃即可。其治疗机制是胃幽门窦部黏膜内的G细胞释放促胃液素进入血液循环，作用于分泌胃酸的壁细胞和分泌胃蛋白酶的主细胞。切除胃幽门窦部，换言之就是切除了黏膜内释放促胃液素的G细胞，没有G细胞释放促胃液素刺激，壁细胞就大大减少了胃酶分泌。同时由于切除了大部胃体也使分泌胃酸的壁细胞和分泌胃蛋白酶的主细胞腺体数大大减少。这种术式的优点是吻合后的胃肠道符合人们的正常解剖生理，食物经吻合口入十二指肠，减少了胆汁、胰液反流入胃，术后并发症少。Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡远端胃大部切除加迷走神经干切断术，Billroth-Ⅰ吻合，如十二指肠炎症明显或是有严重瘢痕形成，则可行Billroth-Ⅱ式胃空肠吻合术。Ⅳ型，即高位小弯溃疡处理困难根据溃疡所在部位的不同可采用切除溃疡的远端胃大部分切除术，在不引起贲门狭窄的情况下，尽可能行胃十二指肠吻合，即游离胃小弯侧至贲门部，于贲门下将胃壁溃疡与远端胃一并切除。贲门前小弯处可绕过溃疡切除，小弯侧闭锁，再切除胃远端50%，为防止反流性食管炎也可行Roux-en-Y胃空肠吻合。溃疡位置过高可以采用旷置溃疡的远端胃大部分切除术治疗。术前或术中应对溃疡做多处活检以排除恶性溃疡的可能。对溃疡恶变的病例，应行胃癌根治术。

2．十二指肠溃疡的外科治疗　促进溃疡愈合，预防溃疡复发，处理特殊并发症以及减少手术后的不良反应是十二指肠溃疡治疗的目的。对于无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主，而外科手术治疗的适应证为：①十二指肠溃疡出现急性穿孔，大出血及瘢痕性幽门梗阻等严重并发症。②经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽固性十二指肠溃疡需手术治疗。正规内科治疗指应用抑酸药、抗幽门螺杆菌药物和黏膜保护药等。停药4周后复查纤维胃镜，溃疡未愈合者按上述方案重复治疗，3个疗程溃疡不愈合者视为治疗无效。③溃疡病史长，发作频繁，症状严重者。④纤维胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有血凝块。⑤X线钡剂检查有球部变形，龛影较大有穿透至十二指肠外的影像者。⑥既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者。

十二指肠溃疡的外科治疗，采用Billroth-Ⅱ式术式即胃大部切除胃空肠吻合术和选择性或高选择性迷走神经切断术。近些年，国内外专家一致认为切除胃的60%即可。Billroth-Ⅱ式手术方法的优点，是由于切除了足够的胃而不至于吻合口张力过大，术后复发率低。术后胃液与食物不经过十二指肠直接进入空肠，如溃疡本身不切除也能愈合。缺点是远期并发症高，特别是碱性反流性胃炎、倾倒综合征、溃疡复发、营养性并发症、残胃癌等。

胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡。胃酸分泌受迷走神经调节，迷走神经兴奋可以通过迷走-迷走神经长反射和壁内神经丛的短反射引起神经性胃酸分泌，胃幽门窦的壁内神经丛作用于胃窦的G细胞，使其释放促胃液素，促胃液素经血循环作用于胃壁细胞分泌胃酸。迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的原理是由于切断了迷走神经，即消除了神经性胃酸分泌，又减少了体液性胃酸分泌，从根本上消除了导致溃疡发生的主要因素。迷走神经切断术可按切断的水平不同分为迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术和高选择性胃迷走神经切断术。因迷走神经干切除术在切断胃迷走神经的同时也切断了支配肝、胆、胰和小肠的肝支和腹腔支，可引起胃排空障碍、小肠吸收失调引起顽固性腹泻及胆囊舒缩功能障碍导致胆囊结石等。所以现已不常用。选择性迷走神经切断术是在迷走神经左干分出肝支，右干分出腹腔支后再将迷走神经予以切断，切断了到胃的所有迷走神经支配，减少了胃酸分泌。该术式保留了支配肝、胆、胰和小肠的肝支和腹腔支，可避免其他内脏功能紊乱，但是由于支配胃窦部的迷走神经被切断，术后胃蠕动减退，往往引起胃潴留，而必须加做胃幽门成形术等胃引流手术。高选择性迷走神经切断术是指切断支配胃底胃体贲门部的迷走神经，保留支配胃窦部与远端肠道的迷走神经分支，即鸦爪分支。保留迷走神经左干发出的肝支和迷走神经右干发出的腹腔支。优点是由于切断了迷走神经对胃底胃体贲门部的壁细胞的神经支配，使这些部位胃腺体的壁细胞失去了迷走神经的控制，大大减少了胃酸的分泌。同时由于手术保留了幽门，也保留了幽门窦部的鸦爪支，因此，幽门窦部舒缩蠕动功能正常，减少了发生胃潴留、碱性胆汁反流和倾倒综合征等并发症和后遗症的概率。同时，不用加幽门成形术等，是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术。

高选择性迷走神经切断术主要适用于难治性十二指肠溃疡，病情稳定的十二指肠溃疡出血和十二指肠溃疡急性穿孔在控制了出血和穿孔后亦可施行。手术后倾倒综合征与腹泻发生率很低，胃排空在术后6个月内可恢复正常，同时基础胃酸分泌明显减少。高选择性迷走神经切断术后溃疡的复发率各家报道相差较大，为5%～30%。复发率高与迷走神经解剖变异、手术操作困难、切断不彻底、有胃输出道梗阻以及术后仍需长期服用可诱发溃疡的药物的病人有关，此类病人术后溃疡极易复发。

3．腹腔镜手术在胃十二指肠溃疡中的应用　腹腔镜外科是当前微创外科的重要组成部分。腹腔镜技术已有一百多年的发展史。这一百多年来，腹腔镜是外科领域最重要的一次技术变革。腹腔镜胃手术技术难度大，手术解剖层面多，但对于需手术治疗的胃良性疾病，因为不需要行根治性手术，手术时间短、创伤小，无肿瘤转移种植复发之虞，可充分体现出腹腔镜的微创优势。胃十二指肠溃疡病手术如溃疡穿孔修补、迷走神经切断、胃大部切除等手术，都可以在腹腔镜下完成。腹腔镜下胃大部切除术主要用于溃疡引起的瘢痕性幽门梗阻、巨大并难治的胃溃疡和怀疑恶变的胃溃疡的治疗。对于上述疾病，传统手术创伤大，术后胃肠道恢复慢，腹腔镜下胃部分切除术具有无可比拟的优越性。

胃十二指肠溃疡多采用腹腔镜辅助下胃大部切除术，切除范围与开腹手术相同。目前国内外普遍认为腹腔镜辅助下手术较全腔镜胃大部切除能明显降低手术费用和手术难度，减少手术时间和手术并发症发生的机会。手术只需紧贴胃壁游离远端胃，游离充分后，在剑突下做一小切口，切断胃壁行远端胃大部切除术，再行Billroth-Ⅰ式或Billroth-Ⅱ式吻合，手术难度不大。对于寻找病灶困难的病例，可于术前30min经内镜定位并注入亚甲蓝标记，或术中内镜协助定位。

总之，腹腔镜治疗胃良性疾病只要严格把握手术适应证，熟练应用腹腔镜技术，对于不同位置、性质的病灶因地制宜，灵活多变地处理，是安全可行的，能够达到开腹手术同样的效果。

【术后并发症及风险防范】

各种胃十二指肠溃疡手术术后均有一些并发症，术后早期出现的并发症如出血、感染、吻合口瘘等大多数与手术操作不当有关；术后远期发生的一些并发症如碱性反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍等则常与手术自身带来的解剖、生理、代谢和消化功能改变有关。

1．术后早期并发症

（1）吻合口出血：胃大部切除术后可有少许黯红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24h不超过300ml，以后胃液颜色逐渐变浅变清，出血自行停止。若术后不断抽出新鲜血液，24h后出血仍未停止，则为术后出血。术后24h内的胃出血主要因术中止血欠完善、结扎或缝合线松动所致。术后4～6d发生的出血，常为吻合口黏膜坏死脱落而致；术后10～20d发生出血，为吻合口缝线感染、黏膜下脓肿侵蚀血管所致。术后出血，多为较小血管，尤其出血发生在24h以后的病例，一般均用非手术疗法治愈。此类病人应用止血药、输血、局部经胃管反复注入冷冻生理盐水。冰盐水灌洗后能清除胃内积血块，使胃腔缩回其张力得以恢复，低温也可使小血管收缩。有时于100ml冰生理盐水中加入8mg去甲肾上腺素，更有利血管收缩，止血效果更佳。也可行内镜检查或选择性血管造影，明确出血血管后局部应用血管收缩药或栓塞相关的动脉止血。对少数出血势猛、量大，非手术疗法不能止血者，应考虑及时手术。

（2）吻合口梗阻：胃大部切除术后无论应用何种术式，吻合口梗阻均有发生的可能，按其发病机制可分为机械性和排空障碍两种。前者包括吻合口设计过小、胃壁与肠壁内翻过多，吻合口处粘连、外压等多种因素。后者为吻合口暂时性排空障碍，发病机制尚不完全明了。术后拔出胃管后，病人出现持续性上腹饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的胃液。X线照影检查可见残胃扩张，无张力，蠕动波少而弱，吻合口通过欠佳。迷走神经切断后胃失去神经支配，平滑肌收缩受到影响，引起胃的排空障碍。表现为胃扩张，胃潴留无蠕动波。临床上吻合口梗阻以排空障碍多见，机械性梗阻较少。排空障碍的时间长短不等，一般为15～20d，个别病人可达30d左右。可严密观察，采用禁食水，持续胃肠减压，补充足够营养，纠正水和电解质紊乱和纠正酸中毒，同时给予胃动力促进药多能好转。对于吻合口水肿的患者，为消除吻合口水肿，可给予输血、血浆等。也可用3%～5%盐水洗胃。若经上述方法治疗无效，并经消化道造影、CT等辅助检查证实梗阻存在，则应考虑为机械性因素所致，必要时应手术解除梗阻。

（3）十二指肠残端瘘：发生在Billroth-Ⅱ式胃切除术后早期的严重并发症，其发生率大于吻合口瘘。因十二指肠溃疡病变周围瘢痕组织较多，该处组织有时呈炎性水肿，致使吻合困难，另外胃空肠吻合口输入襻梗阻，使胆汁、胰液及肠液淤积在十二指肠内，使十二指肠腔压力增高，均可并发残端漏。临床表现为突发上腹部剧痛、发热、腹膜刺激征以及白细胞计数增加，腹腔穿刺可有胆汁样液体。一旦确诊，应立即手术。术中尽量妥善关闭十二指肠残端，于瘘口处置一引流管，低负压吸引，一般置管后4～6周拔除，切忌避免强行修补瘘口，否则由于局部水肿，难以缝合，可能再次发生残端瘘。术后给予足量肠内或肠外营养支持，全身应用抗生素。为预防该并发症应注意：①十二指肠溃疡切除困难时，宜行溃疡旷置的术式，不可勉强切除。②十二指肠残端关闭不满意时，应保证输入襻引流通畅，可预做十二指肠置管造口。③术中将胃管放入输入襻内，可降低十二指肠内压力，避免胃空肠吻合口输入襻排空不畅。

（4）胃壁缺血坏死和吻合口瘘：胃穿孔是发生在高选择性迷走神经切断术后的严重并发症。由于术中切断了胃小弯的血供，可引起小弯胃壁缺血坏死。缺血坏死多局限于小弯黏膜层，局部形成坏死性溃疡的发生率为20%左右，溃疡＞3cm可引起出血。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层，可预防此症。

吻合口瘘是胃切除术后早期并发症，常在术后1周发生。原因与缝合技术不当、吻合口张力过大、组织血供不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现。术后发生吻合口瘘的病人可有高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修补；症状较轻无弥漫性腹膜炎时，可先行禁食、水，胃肠减压、充分引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时手术治疗。

2．远期并发症

（1）溃疡复发：胃大部切除术后复发性溃疡多发生在胃肠吻合口或其附近，尤以十二指肠溃疡术后Billroth-Ⅱ式手术多发，总的发病率为2%～5%。溃疡复发原因是手术后胃酸未能有效地降低之故，常见原因有以下3点。①胃切除＜75%，保留了过多的胃壁细胞；②十二指肠残端有胃窦黏膜残留，黏膜细胞仍分泌大量胃泌素，刺激壁细胞分泌胃酸；③空肠输入襻过长，远端空肠抗酸能力差，易发生吻合口溃疡。复发性溃疡临床主要表现为溃疡症状再次出现，腹痛，其次有呕吐及出血，胃镜检查常能明确诊断，胃酸和胃泌素测定有助于复发性溃疡的诊断。因此，溃疡病行胃大部切除时至少应切除胃的70%～75%，胃窦黏膜一定要完全剔出，根据病情和病变部位可选用迷走神经切断术，或胃窦切除加选择性迷走神经切断术，行Billroth-Ⅱ式吻合术时，输入襻长度应在15cm以下。溃疡复发后可给予制酸药，抗幽门螺杆菌等保守治疗，若无效则再次手术。可再次行包括复发溃疡在内的胃部分切除术，重新行胃肠吻合，或行选择性迷走神经切断术及胃部分切除加迷走神经切除术。若胃窦黏膜残留，行胃窦黏膜切除重新缝合残端或行迷走神经切断术，若为胃泌素瘤应做全胃切除。

（2）碱性反流性胃炎：多在胃切除术后数月至数年发生，由于Billroth-Ⅱ术式术后反碱性胆汁、胰液和肠液流入胃中，破坏胃黏膜屏障，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂等改变。临床表现主要为上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液体和体重减轻。抑酸药治疗无效，较为顽固。治疗可服用胃黏膜保护药，胃动力药及胆汁酸结合药物考来烯胺。症状严重者可行手术治疗，一般改行Rouxen-Y胃肠吻合，以减少胆汁反流入胃的机会。

（3）倾倒综合征：是胃大部切除术后主要并发症之一。由于胃大部切除术后，丧失了原有的幽门调节功能，加上部分病人吻合口过大，食后大量高渗液快速入肠，而引起血容量不足所致。根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型。①早期倾倒综合征发生在进食后半小时内，与餐后高渗性食物快速进入肠道引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质有关，加上渗透作用使细胞外液大量移入肠腔，病人可出现心悸、心动过速、出汗、乏力、面色苍白等一过性血容量不足表现，并伴有恶心、呕吐、腹痛腹泻等消化道症状。治疗主要采用饮食调整方法，即少食多餐、避免过甜食物、减少液体输入量并降低渗透浓度常可明显改善。症状不能缓解者以生长抑素治疗常可奏效。手术治疗应慎重，可改为Roux-en-Y胃肠吻合。②晚期倾倒综合征在餐后2～4h出现症状。主要表现为头晕、面色苍白、出冷汗、脉细弱甚至晕厥等。由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征。饮食调整可控制症状，严重病例可用生长抑素奥曲肽0．1mg皮下注射，每日3次。

（4）残胃癌：溃疡病行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生原发癌变称残胃癌。发生残胃癌多在10～15年，其发病率平均为3%～5%。残胃癌的发生可能因胃切除术后胃酸缺乏，胆胰液反流入胃，引起反流性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，以至发生癌变。Billroth-Ⅱ式术后较Billroth-Ⅰ式术后残胃癌发生率高，好发部位以吻合口处为最多，其次为贲门部。胃切除术后5年出现消化道症状，应警惕残胃癌的可能，及时经内镜取胃黏膜活检明确诊断。手术是治疗残胃癌的重要方法，手术方式取决于病人首次手术的类型和全身情况及对手术的承受能力。

（5）贫血及营养障碍：胃大部切除术后胃容积减少，容易出现饱胀感，使得摄入量不足引起体重减轻，消化吸收不良。其术后体内维生素B12、叶酸、铁蛋白、内因子含量长期低于正常，含量分别为正常的53%、46%、40%和37%，贫血发生率平均为33%。胃大部切除术后胃酸严重缺乏，造成Fe2＋和阿朴铁蛋白结合成铁蛋白储存在肠黏膜细胞中的数量明显减少，这是引起机体缺铁，导致缺铁性贫血的主要原因。内因子对维生素B12结合有重要影响，胃大部切除术后因子明显下降，使内因子维生素B12结合物大量减少，从而发生维生素B12代谢障碍，使其在回肠中的吸收显著下降，这是导致巨幼红细胞性贫血的主要原因。所以胃切除术后远期发生的贫血常为混合性贫血。胃大部切除术后，发生骨代谢障碍者约占25%。分析原因为进食量及胃酸分泌减少，对脂肪不能耐受，小肠对钙与脂溶性维生素D吸收不良，机体为维持血钙水平将钙从骨中动员到血清中，长时间发展导致骨质疏松症。缺铁性贫血者应多吃含铁量高的食物，口服铁剂或肌内注射右旋糖酐铁注射液，如为巨幼红细胞性贫血，可注射维生素B12、叶酸制剂和维生素C；骨质疏松者，应加强饮食调节，多食含钙食物，适当运动，增加日照机会等，此外，补充维生素D、口服钙剂等措施亦很重要。

二、急性胃十二指肠溃疡穿孔

胃十二指肠急性穿孔是消化性溃疡的严重并发症。该病病情急，发展快，严重者可危及生命，因此需要紧急处理。近年来随着高效的抗酸药物以及抗幽门螺杆菌的治疗，溃疡穿孔的发生率有所下降，但临床还是比较常见。

【病因及病理】

胃十二指肠穿孔可分为游离穿孔与包裹穿孔。游离穿孔时，胃及十二指肠内容物流入腹膜腔，引起弥漫性腹膜炎；包裹性穿孔同样形成侵蚀胃或十二指肠壁全层的溃疡孔洞，但为邻近的脏器或大网膜包裹。90%的十二指肠穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔则60%发生在胃小弯，40%分布于胃窦部及其他部位。急性穿孔后，胃酸，胆汁，胰液等刺激性消化液引起化学性腹膜炎。导致剧烈腹痛和腹腔大量渗出；6～8h后细菌开始繁殖并逐渐转化为化脓性腹膜炎，病原菌以大肠埃希菌，链球菌多见。由于强烈的化学刺激，细胞外液的丢失及细菌毒素吸收可引起休克。

【诊断】

1．症状与体征　胃、十二指肠急性穿孔患者中多有溃疡病史，并在穿孔前常有溃疡病症状加重及复发的表现。穿孔多在夜间或饱食后发生，腹痛是溃疡病穿孔的最突出症状。穿孔发生时，患者突然感觉上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样或撕裂样剧痛，可阵发性加剧，部分患者疼痛可放射至右肩。当渗出物沿有结肠旁沟向下流注时可有右下腹痛。可伴有恶心，呕吐。穿孔可引起病人烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、心悸、出汗、体温下降、脉搏细弱增快、血压下降等休克症状。当腹腔内渗出液增多时，稀释了流入腹腔的胃内容物，以上各种症状可有不同程度的缓解，腹痛和腹肌紧张有所减轻，休克症状亦自行好转，但压痛仍很明显。6～8h患者出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重，可进入腹膜炎晚期，出现寒战、高热，甚至发生中毒性肠麻痹、败血症、脓毒血症，最终因中毒性休克而死亡。老年及体弱患者对穿孔的反应及耐受性与青壮年患者不同。其腹痛症状不太明显和剧烈，但呕吐、腹胀较重，容易休克，病情发展较快，预后差。

查体时患者表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛，反跳痛及肌紧张，呈“板状腹”。尤其右上腹最明显。叩诊肝浊音界减小或消失，可有移动性浊音。听诊肠鸣音弱或消失。病人发热，白细胞计数增加，立位腹平片可见膈下游离气体。

2．影像学检查　既往有溃疡病史，突发上腹或右上腹剧痛并迅速扩展为全腹，伴有腹膜刺激征等消化道穿孔典型表现，结合影像学检查膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣，可作出诊断，并须与急性胆囊炎、胰腺炎及阑尾炎鉴别。

【治疗】

1．非手术治疗　适应证包括①一般情况良好，临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限或穿孔超过24h腹膜炎局限者；②空腹穿孔；③不属于顽固性溃疡，不伴有溃疡出血、幽门梗阻、可疑癌变等情况；④全身条件差，难以耐受麻醉与手术者。包括禁食水、胃肠减压，应用抗生素、质子泵抑制药以及加强营养支持等。期间应严密观察症状和体征变化，6～8h腹痛减轻或缓解，腹膜炎体征范围缩小是非手术方法治疗有效的表现；若腹部体征未见好转或加重，应考虑中转手术。切不可因一味保守治疗而耽误了手术时机，导致感染加重甚至休克。注意胃肠减压引流情况，如果引流量突然减少，应及时调整胃肠减压管，确保其通畅，胃液的蓄积会加重对穿孔处的刺激，极有可能影响非手术治疗效果。禁食期间，要注意水、电解质平衡，出现紊乱及时纠正。非手术治疗少数病人可出现膈下脓肿或腹腔脓肿。痊愈的病人应胃镜检查排除胃癌，根治幽门螺杆菌并采用制酸药治疗。

2．手术治疗　仍为胃十二指肠溃疡穿孔的主要治疗方法。

（1）单纯穿孔修补术：适应证为①对于年老体弱或有较严重的合并症，不能耐受较复杂的手术患者；②穿孔时间长（＞8h），局部化脓，感染重，高度水肿者；③术中见穿孔小，周边无硬结，患者年轻，无慢性溃疡病史者；④有中毒性休克，生命危险者。进行单纯修补术后，配以内科药物有效治疗溃疡病，术后注意饮食调养，穿孔修补术仍不失为一种有价值的术式。对年龄大，合并症多，心肺功能不好，腹腔污染严重者尽量缩短手术时间为宜，而行单纯穿孔修补缝合加术后正规的抗Hp治疗是一种较理想的治疗方案。

（2）彻底性溃疡手术：优点是一次同时解决了穿孔和溃疡两个问题，如果病人一般情况良好，胃十二指肠溃疡穿孔在8h内，或超过8h但腹腔污染不重；慢性溃疡特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补后再穿孔，有幽门梗阻或出血病史者可行彻底性溃疡手术。

彻底性溃疡手术包括胃大部分切除外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔修补加高选择性迷走神经切断术。但因操作复杂耗时，手术风险加大，对于休克，化脓性腹膜炎或合并其他严重疾病者不宜。

三、胃十二指肠溃疡大出血

【病因与病理】

出血是消化性溃疡最常见的并发症，十二指肠溃疡并发出血的发生率略高于胃溃疡。大出血主要见于慢性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯处。出血的量及程度取决于被侵蚀的血管，动脉呈搏动性喷射，而静脉出血则较为缓慢。出血是溃疡病活动的表现，当情绪紧张、过度疲劳、饮食不当及服用非甾体抗炎药时均可诱发消化性溃疡活动并出血，且均好发于男性，其原因可能为男性嗜好烟酒有关及社会心理压力较女性大有关。

【诊断】

1．症状与体征　上消化道出血是临床上常见的急重症，上消化道出血的主要症状取决于出血的速度和量的多少，主要包括呕血和黑粪以及由于大量出血而引起的全身症状。如果出血很急，量很多，则既有呕血又有便血；由于血液在胃内停滞的时间短，呕血多为鲜血；因肠道蠕动加快，便血也相当鲜红。反之，出血较慢，量较少，则出现黑粪，而很少出现呕血。由于血液在胃肠道内存留的时间较长，经胃液及肠液的作用，便血常呈柏油便。幽门以下出血时常以黑粪为主，而幽门以上出血则引起呕血，并伴有黑粪，量小时可不引起呕血。十二指肠出血量较多时，部分血反流至胃内，亦可引起呕血。胃管内抽取物，如为鲜红色或咖啡色物或隐血实验阳性可诊断为消化道出血。有尿素氮升高时提示上消化道出血。

2．实验室与影像学检查　呕血或黑粪（便血）肉眼可确定或实验室检查可表现为隐血（＋）。血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容可估计出血程度。血浆胃蛋白酶原增高，有利于溃疡病出血的诊断。纤维胃十二指肠镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法。如果没有严重的伴发疾病，血流动力学相对稳定，患者应在住院后立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在6～12h进行，检查越及时，阳性检出率越高，一般达80%～90%。选择性动脉造影，胃管或三腔二囊管也可用于诊断或治疗上消化道出血。

【治疗】

临床表现具有低血容量休克时，首先建立两条静脉通路，十分重要的是建立一条够大的通道，例如经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，备够可能需要的全血或红细胞。留置尿管观察每小时尿量。有条件应给予患者血压、脉搏、血氧饱和度监测，或每15～30min测定血压、脉率，并观察周围循环情况，作为补液，输血的指标。强调不要一开始单独输血而不输液，因为患者急性失血后血液浓缩，血较黏稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输晶体后输胶体，或者紧急时输液、输血同时进行。如果在输入平衡盐溶液1500～2000ml血压和脉搏仍不稳定，说明失血量大或存在继续出血，此时除了继续输平衡盐溶液，还应同时输注全血、血浆等。当收缩压在50mmHg以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至80～90mmHg水平，脉率在100/min以下。血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙溶液10ml。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。临床应用的电解质溶液与胶体溶液的比例以（3～4）∶1为宜，只要保持血细胞比容不低于30%，大量输入平衡盐溶液以补充功能性细胞外液丧失和电解质，是有利于抗休克治疗的。如血小板＜50×109/L，或长期服用阿司匹林者则应输入血小板。凝血功能障碍者应输入新鲜血浆。

抑酸药物如H2受体拮抗药和抗酸药在上消化道出血发病中起重要作用，因为抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。H2受体拮抗药包括西咪替丁及雷尼替丁、法莫替丁等，已在临床广泛应用。去甲肾上腺素可以刺激α2肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0．5～1h灌注1次，必要时可重复3～4次，也可注入凝血酶等药物。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。在内镜检查时，对看到的活动性出血部位，或在溃疡基底的血管，可经内镜下直接对出血灶喷洒止血药物，如孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果，或者采用高频电凝止血、激光止血方法。也可经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素做出血灶周围黏膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。条件允许可经内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。出血的动脉直径＞4mm，不宜采用内镜止血。如果病人的年龄在45岁以上，病史较长，多系慢性溃疡，这种出血很难自止，经过初步处理，待血压，脉率有所恢复后，应早期手术。有如下表现的也应手术治疗：①出血后迅速出现休克或反复呕吐者；②在6～8h输血600ml或24h内需要输血2500ml以上，而血压、脉率仍不稳定或止血后再次发生者；③年龄50岁以上，伴有动脉硬化者；④曾反复大出血，特别是近期反复出血者；⑤住院治疗期间发生出血后又需再次输血者；⑥慢性十二指肠后壁或胃小弯溃疡出血，可能来自较大动脉，不易止血者；手术可采用胃大部分切除术，切除出血的溃疡是防止再出血最可靠的办法。出血点缝扎，迷走神经切断术创伤程度比胃大部切除术小，适用于年老体弱，或有重要器官功能不全的病人。倘若十二指肠溃疡位置低，靠近胆总管或已穿入胰头，或溃疡周围有严重炎症、瘢痕，常使切除有困难，可切开十二指肠球部前壁，缝扎溃疡面的出血点，并在十二指肠上下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，再做旷置溃疡的胃大部切除术。

四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

胃十二指肠溃疡病人因幽门管溃疡、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻。

【诊断及鉴别诊断】

1．症状与体征　主要表现为腹痛和反复发作的呕吐。病人最初有上腹胀，不适等表现，伴嗳气，恶心呕吐。呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达1000～2000ml，呕吐物含有宿食及明显酸臭味，不含胆汁。呕吐后腹胀明显缓解。常有少尿、便秘、贫血等慢性消耗表现。查体时患者有营养不良、消瘦明显、皮肤干燥、弹性消失，上腹可见胃型及由左向右的蠕动波，上腹部可闻及振水音。

2．影像学检查　根据长期溃疡病史，特征性呕吐和体征，即可诊断幽门梗阻。X线钡剂检查有助于诊断，正常人胃内钡剂4h排空，如6h尚有1/4钡剂存留者，提示胃潴留，24h仍有钡剂存留者，提示有瘢痕性幽门梗阻。胃镜检查可确定诊断并明确梗阻原因。此并发症须与痉挛水肿型幽门梗阻、十二指肠球部以下梗阻性病变及胃窦部与幽门部癌引起的梗阻相鉴别。

【治疗】

瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。术前需要禁食水、胃肠减压、温生理盐水洗胃以减轻胃壁水肿，直至胃液澄清。纠正贫血、低蛋白血症、改善营养状态。维持水和电解质平衡、纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。手术的目的在于解除梗阻，消除病因。术式以胃大部切除为主，也可行迷走神经干切除加胃窦部切除术。如患者高龄，全身状况极差，不能耐受较大手术或合并严重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经切断术治疗。

五、胃溃疡恶变

胃溃疡出现癌变者应行胃癌根治术，具体参考胃癌相关章节。

参考文献

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