胃和十二指肠结核

胃、十二指肠结核和其他部位的结核一样，近年来的发生率已显著减少，但由于胃、十二指肠结核与其他胃、十二指肠多见病如溃疡、肿瘤等在临床表现上相似，鉴于诊断上存在着一定的困难，治疗方法也不同。

一、胃结核

1972年长春吉林医科大学统计，10年内住院诊治的胃结核占胃切除的0．38%。

【病因和病理】

原发性胃结核极为罕见，胃结核多是继发于身体其他部位的结核病变，其原发病灶半数以上的患者为肺结核，其余则为肠结核、骨结核及附睾结核等。感染侵入胃壁的途径可能为：①直接侵入黏膜；②经血液和淋巴管传播；③直接从邻近病灶浸润蔓延；④在胃壁的其他病变如良性溃疡或恶性肿瘤上有结核菌的附加感染。

胃结核常同时伴有胃大小弯、肠系膜、动脉旁淋巴结结核，有时沿周围淋巴结结核的蔓延，还是淋巴结结核是继发于胃结核，这两种情况都有可能，常不易确定究竟是何者。胃结核的患者也可能同时患有腹膜结核、肠结核、胸膜结核、颈淋巴结结核、脊柱结核等。

【诊断】

1．症状与体征　胃结核的症状和体征有两方面。一方面是全身结核的表现，如食欲缺乏、消瘦、乏力、低热、盗汗等。另一方面为胃肠道症状，症状与胃结核病变的病理类型有关系。临床上所见的胃结核有以下几种病理类型。

（1）炎性增殖型：多位于幽门窦部，常累及邻近十二指肠。病变可侵蚀胃壁各层，整个胃壁增厚，黏膜呈息肉样增生，并可有浅溃疡形成，或呈现结核性肉芽组织和纤维性瘢痕组织，甚至有窦道瘘管形成，胃外周围粘连较多，病变附近常有肿大干酪样淋巴结，有时融合成团块。这种类型的主要胃肠道症状是幽门梗阻。患者多有较长时期上腹中部疼痛或不适，随后出现饭后饱胀、继之呕吐，可为喷射性，吐出当天和隔宿食物以及酸味液体和黏液而无胆汁，有时呈现咖啡色或血色，症状在下午或晚上重。便秘和腹泻均可出现，而以前者多见。体检时除全身营养不良外，最显著的体征是梗阻所致膨胀胃形、可见蠕动及震水声等。右上腹或脐旁有时可扪到质硬不规则肿块，压痛较轻，活动度小。锁骨上或腋下淋巴结可能增大。

（2）局限肿块或溃疡型：亦多在胃窦部小弯，呈向腔内或浆膜面隆起的胃壁肿块，中间有干酪样坏死，周围为纤维组织，一般不超过5cm。黏膜表面溃破后即形成溃疡，边缘不规则并有潜行，基底不平整呈黄灰色。溃疡一般仅累及浅肌层，但也可能深透至全层胃壁发生穿孔。病变邻近常有肿大的淋巴结结核。这种类型的主要胃肠道症状与胃溃疡相似，如上腹中部疼痛不适，反酸，嗳气等，穿孔出血等症状也与胃溃疡同。有时可无明显症状，仅在X线检查时意外发现。

（3）弥散粟粒型：多数结核小结节弥散分布于胃壁，为全身粟粒性结核的一部分，胃病变本身并无症状。

（4）并发其他病变型：在胃溃疡、胃癌等病变内或附近于病理检查时发现有少数结核结节，很可能为继发性，临床表现为胃溃疡、胃癌的症状。

在以上四种类型的胃结核中，有外科临床意义的主要为前两种，此两种在外科临床上也较其他两种为多见。

2．影像学检查　胃结核的诊断除临床表现外，尚可借助于化验、X线和胃镜检查。

化验检查中，血沉增快是最主要的阳性发现。贫血一般多为轻度，大便隐血阳性也仅偶见。胃液分析多有低度游离酸，游离酸缺乏少见。在胃内存在加大病变情况下，这些检查所见在与胃癌的鉴别诊断上可能有一定的意义。

X线肺部检查，在增殖性和局限性胃结核的病人，常无活动性肺结核。

钡剂检查可以对病变的部位、范围和性质有更具体的了解。胃幽门窦部炎性增殖型结核一般表现为轮廓不整齐、长短不一的锥形狭窄或胃腔变小，胃壁僵硬，但仍可见微弱蠕动，黏膜不规则但无中断现象。胃显著扩张下垂，钡剂滞留明显。十二指肠常同时受累，球部呈不规则缩窄变形。周围广泛粘连可表现为局部活动度受限或移位，淋巴结团块压迫则表现为外压性充盈缺损。局限肿块或溃疡型结核表现为局部充盈型缺损、黏膜紊乱或不规则龛影。

胃镜检查时，如在幽门窦部有多发性小溃疡，边缘不规则并呈结节性增厚，底部不平整，或周围有小结核结节，应考虑结核的诊断。活组织病理检查有约50%为阴性。

胃结核必须与其他常见胃内病变鉴别，与胃癌的鉴别尤为重要，因为两者预后迥然不同，如将胃结核误诊为晚期胃癌而放弃治疗，则是极大损失。凡有幽门梗阻而有以下情况的病人，应考虑胃结核的可能：①年龄较轻，在40岁以下，尤其是女性；②病史较长，出现梗阻前有长时期中上腹痛伴有低热、乏力等症状；③身体其他部位有结核病，尤其是颈部和腋下淋巴结结核，如锁骨上淋巴结肿大，活检证明为结核性，则胃的病变也是结核性的可能很大；④钡剂检查幽门窦部病变及十二指肠，胃显著扩张下垂表示有长时期梗阻，病变区胃，十二指肠有广泛粘连。手术中如发现腹腔内有较广泛干酪样淋巴结结核，更应考虑到胃病变是结核的可能，此时须切除淋巴结进行活检。当然，淋巴结结核和癌也有可能同时存在，所以最后决断仍决定于胃本身病变的病理检查。胃镜检查在多部位取组织进行活检，可明确诊断。

【治疗】

肺结核的早期发现和防治是预防胃结核的重要措施。患开放性肺结核的病人应避免将痰咽入胃内。

幽门梗阻是外科手术治疗最常见的适应证。但如胃结核的诊断比较明确而幽门梗阻为不完全性，则可以用抗结核治疗，在治疗下，全身和梗阻情况常可以好转而不再需要外科手术治疗。如诊断尚不明确，或幽门梗阻严重，则仍以手术治疗为宜。手术方法则可根据病变具体情况决定，如为局限性病变则可做胃部分切除术，但对病变较广泛累及十二指肠，或粘连较多而有幽门梗阻的病变，以行胃空肠吻合术为宜。有腹膜结核存在并不禁忌手术治疗。手术后应采用抗结核药物治疗。一般术后预后较好。

在胃结核手术治疗时，应仔细检查肠道有无结核性病变，必要时同时予以处理。

急性穿孔和大出血是外科手术适应证，但很少见。

二、十二指肠结核

【病因及病理】

十二指肠结核除病变部位不同外，在临床和病理方面与胃结核很相似，其发生率也大致相同，十二指肠结核绝大多数为炎性增殖型病变，病变周围均有淋巴结结核。病变部位多在十二指降部，少数在横部或升部，球部病变均系与幽门窦部结核同时存在，故未计算在十二指肠结核中。

【诊断】

1．症状与体征　十二指肠结核的主要临床症状是肠腔梗阻所致，与幽门梗阻的症状很相似，但有时呕吐物内含胆汁。降部病变偶可累及壶腹部，造成胆总管和胰管的梗阻。

2．影像学检查　钡剂检查仍是诊断的主要手段。胃除扩张外无异常所见，幽门通畅，球部扩张。如梗阻在横部远侧或升部，则降部和横部也扩张，并可见钡剂反流入胃内，病变呈长短不等的不规则狭窄，有时为环状狭窄。肠壁增厚僵直，蠕动减弱，黏膜紊乱，有时可见多数小息肉样增生。狭窄近端呈圆锥形。有时亦可见淋巴结结核外压弧形压迹以及斑状钙化团。降部内侧胰头部淋巴结肿大可使十二指肠弯增大。在诊断上须与十二指肠非特异性肠炎、癌肿、淋巴肉瘤，甚至胰头癌鉴别。

对位于降部的病变，胃镜检查时可采取组织进行病理检查以确定诊断，但也有阴性可能。

【治疗】

治疗原则亦与胃结核同，手术方法以十二指肠空肠吻合为宜，根据病变部位吻合口可位于十二指肠球部或降部下端。

参考文献

吴蔚然．胃和十二指肠结核．见：吴阶平主编．黄家驷外科学．6版．北京：人民卫生出版社，2004：1055-1057