一、胃憩室
【病理及流行病学】
胃憩室在临床不多见，是胃肠道中最少发生憩室的部位。胃憩室是先天形成，憩室壁包括胃壁各层，即真性憩室。后天由于粘连牵引等原因所形成的憩室不包括在本讨论内。
根据报道每600～2500次常规胃肠钡剂X线检查中可发现1例。绝大多数胃憩室为单发性，可位于胃的不同部位，但约75%在胃后壁小弯邻近贲门，约15%在幽门前区，10%在体或底部。憩室可大可小，直径大多不超过6cm。
【诊断】
1．症状与体征 胃憩室多见于30～60岁者，无性别上的差异。大多无症状，有症状者不及30%，症状无特异性，与一般胃疾病的症状类似，主要为上腹中部或下胸部疼痛，呈间歇性，饭后或平卧时加重。食物滞留和所致的黏膜炎症可能是产生炎症的原因。少数病人可出现出血和穿孔等并发症。
2．影像学检查 在钡剂检查时，邻近贲门的胃憩室有一定的特征，除典型的位置外，憩室呈2～4cm大小的圆形光滑存钡区，颈部较窄，形状随体位而改变，可见胃黏膜皱襞经颈部进入憩室内。其他部位的憩室则无典型的特征，常需与溃疡、癌肿等鉴别。
胃镜检查时对确诊有很大的帮助，憩室口呈边缘清楚的圆洞形，大小可因节律性收缩而改变，憩室内可见正常胃黏膜皱襞或呈明显的炎症。
【治疗】
如症状明显，内科治疗不满意，而且未发现其他可以解释症状的病灶，即有外科手术治疗的指征。手术方法为单纯憩室切除，注意胃壁内翻缝合，减少复发。如有出血或穿孔并发症，则必须施行手术治疗。
二、十二指肠憩室
【流行病学】
十二指肠憩室是肠壁上向外的袋状突出，相当常见，但因近90%的憩室不产生临床症状，因而不容易及时发现。按钡剂X线检查的资料，发现1%～2%的人有十二指肠憩室；按尸检资料，则发生率可高至10%～20%。十二指肠是憩室的好发部位，仅次于结肠，大多数在降部，60%～70%憩室发生在十二指肠内侧壁，约20%在横部、10%在上升部，发生在十二指肠球部者少见。憩室多为单个，少数患者可以有多个。十二指肠溃疡周围瘢痕收缩而形成的牵引性憩室，由于其发生的原因不同，一般不将其包括在十二指肠憩室范围内。
将十二指肠憩室分为真性和假性的分类方法无实际意义，十二指肠球部溃疡所引起的牵引性憩室其室壁大多包括完整的肠壁各层，而先天的真性憩室其室壁可以仅有很少肌纤维。
另有一类所谓十二指肠腔内憩室，是向肠腔内突出的、内外两面均有黏膜覆盖，并开口与十二指肠腔相通。此类憩室少见，实际上是肠管畸形，与前述的憩室性质不同，但也可以引起类似前类憩室的症状和并发症，在外科处理上，原则相同。
【病因和病理】
憩室的形成与先天因素有关，其基本原因是十二指肠壁局限肌层缺陷。在胆管、胰管、血管穿过处的肠壁较易有缺陷，憩室也多发生在这些部位。但在儿童及青年时期十二指肠憩室很少见，而多见于50岁以上的人，因此一般认为长时期肠腔内压增高是促成憩室出现的直接诱因。
十二指肠憩室多为单个，在10%～15%患者同时有2个以上憩室或胃肠道其他部分（胃、空肠、结肠）也有憩室存在。憩室多为圆形或呈分叶状，颈部较窄，憩室壁主要有黏膜、黏膜下层及浆膜，肌纤维较少。由于多数憩室位于十二指肠降部内侧，因此在解剖上与胰腺关系密切，多数在胰腺后方，甚至可伸入胰腺组织内。
大的憩室可以继发一些病理变化。由于憩室颈部狭小，肠内容物进入憩室后，可能因排空不畅而滞留在腔内，使憩室发生急性或慢性炎症、溃疡、结石形成甚至出血和穿孔。憩室膨胀时可以压迫十二指肠腔引起部分梗阻。在十二指肠乳头附近的憩室也可能压迫胆总管和胰管，引起继发性胆道和胰腺的病变。憩室内也可能生长腺癌或肉瘤，但极罕见。
【诊断鉴别诊断】
1．症状与体征 绝大多数十二指肠憩室没有任何症状，仅是在X线钡剂检查时、手术时或尸检时偶然发现。憩室本身也没有特殊体征。十二指肠憩室引起症状者不超过5%。症状的出现有两种原因，一种原因是食物进入憩室内，由于颈部狭小不易排出，使憩室膨胀而引起间歇性症状。最常见的症状为上腹胀感不适或疼痛，并可有恶心、嗳气，在饱食后加重，空腹时较轻，服抗痉挛药物或改变体位时常可缓解。另一种原因是憩室并发炎症、溃疡或结石，症状较重且较为持续，憩室部位可有压痛。憩室内滞留食物的腐败和感染也可引起腹泻。十二指肠乳头附近的憩室，特别是乳头在憩室内者可以并发胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸和急、慢性胰腺炎而出现相应症状。憩室也可能出血或穿孔，出血可以是经常小量出血引起贫血，或大量出血引起呕血或便血。十二指肠降部憩室穿孔至腹膜后可引起腹膜后严重感染。十二指肠腔内憩室多位于十二指肠乳头邻近，也并发十二指肠降部梗阻或急性胰腺炎。
2．影像学检查 十二指肠憩室的存在在X线钡剂检查或胃镜才能证实，小的憩室甚至在X线检查时也不能发现。X线所见为与十二指肠腔相连的圆形或分叶状充钡阴影，轮廓整齐，外形可能随时改变，阴影内可能有气液面影。十二指肠钡剂排空后，憩室内可仍有钡剂存留。在有并发症时，憩室部位常有局限压痛。
在X线检查时，先天性憩室须与后天原因所形成的憩室相鉴别，后者多为十二指肠溃疡愈合过程中瘢痕收缩或十二指肠外炎性粘连牵扯肠壁所形成，因而最常见于十二指肠第一部，外形狭长，憩室颈部宽，周围肠壁有不规则变形。
十二指肠腔内憩室有典型的X线征，当钡剂充盈十二指肠和憩室时，憩室周围可见一窄透亮带（憩室壁），钡剂从十二指肠排出后，仍可见存钡的憩室影。
X线腹部平片对十二指肠憩室穿孔的诊断也有一定的帮助。X线片上可见十二指肠部位有不规则的积气，其形状不随体位的改变而变化。
鉴别诊断上的一个重要问题为患者的症状与十二指肠憩室的关系，即患者的症状是否为憩室所致。这个问题常不易肯定，但是有一定的实际意义，因为对决定是否应采用手术治疗具有指导性作用。多数意见认为单纯性憩室并无症状，单纯滞留不能作为憩室引起症状的依据。如憩室与腹腔内其他病变同时存在，症状多为后者所致。如患者有腹部症状，而仅发现有憩室存在，则应该进一步详细检查，有无其他病变，并排除胃肠道功能性疾病的可能。若憩室很大，外形不整齐，有明显压痛及滞留，即可认为症状是憩室所致。如有胆道和胰腺疾病，同时发现十二指肠乳头旁有憩室存在，应考虑胆道和胰腺疾病与憩室的关系。
【治疗】
如有临床症状而未发现其他病变，症状可能为憩室所致，可先采用内科疗法，调节饮食，给予抗痉挛药物，利用体位姿势引流，避免憩室内淤积。在一部分病人，症状可因之而减轻或得到控制，即不需要手术治疗。
如有症状，憩室和其他腹腔内病变同时存在，应先按其他病变进行治疗，如治疗后症状缓解，即不需要对憩室进行手术治疗。但如十二指肠乳头旁憩室和胆道或胰腺疾病同时存在，则为手术治疗的指征。
如有症状，且发现憩室有并发病变证据，未发现腹腔内有其他病变，可进行手术治疗。
如发现憩室出血、穿孔或十二指肠梗阻，则必须手术治疗。
十二指肠憩室手术治疗尚存在着一定的困难和危险性。憩室多位于胰腺后方或包围在胰腺组织内，手术中可能不易发现憩室。手术前服少量钡剂，手术时注射空气至十二指肠内或切开肠壁用指探查，可帮助确定憩室的部位。
十二指肠降部外侧和横部、升部的憩室，手术较为简单。小的单纯憩室可向肠腔翻入，颈部缝合结扎，既可避免肠瘘的并发症，也不致造成肠腔梗阻。有炎症、溃疡、结石的憩室以及大的憩室以切除为宜。憩室黏膜壁切除后应将肠壁肌层的缺损仔细修补缝合，再将黏膜缝合。手术的主要并发症为十二指肠瘘，因此，术中可将鼻胃管放置于十二指肠内，术后持续减压数日；憩室切除部位可放置引流物。憩室的另一种切除方法是在切开十二指肠后，用纱布填塞憩室腔内，然后将憩室内黏膜层完全剔除，再将肠壁黏膜缝合，此法如能成功可以避免缝合部位肠瘘的形成。
十二指肠乳头旁憩室的切除难度较大，有损伤胆总管和胰管的可能，损伤后并发胆瘘、胰瘘，较为严重。但如有胆道胰腺疾病并发存在，又常必须切除憩室，比较安全的方法是经十二指肠做胆总管括约肌成形术，胆总管和胰管内放置导管，再切除憩室，术后保持胆管和胰管的引流。但有时胆管胰管开口于憩室腔内，切除憩室需要切断和移植胆管和胰管，操作技术上很困难，术后发生胆瘘、胰瘘的可能性较大。在显露困难或切除憩室危险性过大时，可以考虑采用憩室旷置手术，即胃部分切除和胃空肠吻合术。手术方法上应注意尽可能避免食物进入近侧输入襻空肠。如胆道有梗阻，可做胆总管肠道内引流术。
憩室穿孔必须及早进行手术。穿孔的临床表现与其他上腹部急腹症相似，如无十二指肠憩室的病史，往往误诊为胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎等而进行手术，手术中如发现十二指肠旁腹膜后有炎性水肿、胆汁黄染或积气，即应考虑憩室穿孔的可能。此时须切开十二指肠侧腹膜，将肠管向左侧翻转，可发现穿孔的憩室和脓性渗液。
如全身或局部条件许可，可做憩室切除，腹膜后放置引流，否则可将导管插入十二指肠内做减压性的造口，并做空肠造口以供给营养，或缝合幽门胃空肠吻合术。
憩室溃疡出血，可按单纯性憩室予以切除。
参考文献
吴蔚然．胃和十二指肠憩室．见：吴阶平主编．黄家驷外科学．6版．北京：人民卫生出版社，2004：1059-1061
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