十二指肠血管压迫综合征

十二指肠血管压迫综合征系指十二指肠第3或第4段（横段或上升段）受肠系膜上动脉（或其分支结肠中动脉）压迫所致的慢性肠梗阻，所以也称为肠系膜上动脉压迫综合征。有些急性胃扩张也可能是这种疾病的急性梗阻型。

【病因】

十二指肠横段和上升段从右至左横行跨过L3、腹主动脉和椎旁肌，肠系膜上动脉约在L1水平起源于腹主动脉，在立位或卧位时，向下向右行走于小肠系膜内，与腹主动脉形成一锐角，并在进入小肠系膜前跨过十二指肠横段或上升段。故此这两部分的十二指肠即位于肠系膜上动脉和腹主动脉所形成的锐角间隙内。在正常人，这个角度平均为40°～60°。由于十二指肠的这两部分在腹膜后位置比较固定，其上升段且被十二指肠空肠悬韧带（Treitz韧带）悬吊固定于腹后壁，所以，如肠系膜上动脉与腹主动脉之间角度过小，就可以使肠系膜上动脉将十二指肠横段和上升段压迫于椎体或腹主动脉上而造成肠腔狭窄和梗阻。在临床上有梗阻症状的病人，这个角度为15°～20°。

血管压迫性梗阻的发生尚有其他因素，若十二指肠空肠悬韧带过短，将十二指肠上升段悬吊固定于较高位置，或肠系膜上动脉起源于腹主动脉的位置过低，都可以使十二指肠横段接近肠系膜上动脉和腹主动脉成角间隙最小的根部，更容易受压。腰椎前凸畸形，或长时期仰卧于背部过度后伸的体位，可以缩小脊椎与肠系膜上动脉之间的间隙，也使十二指肠易于受压。在近期显著消瘦的病人，十二指肠与肠系膜上动脉之间的脂肪垫消失，尤其是伴有内脏下垂、腹壁松弛时，压迫更容易发生。动脉硬化也被认为是易于引起压迫性梗阻的因素。所以，十二指肠血管压迫综合征发生的原因可能是多方面的或者是综合性局部解剖因素所致。瘦长无力体形或精神、神经不稳定者，容易发生此综合征。

【诊断和鉴别诊断】

1．症状与体征　症状多在30岁以后出现。病期一般较长，症状系间歇性反复发作，缓解期或长或短。主要症状为呕吐，多在饭后出现，呕吐物含胆汁及所进食物，包括前次所进食物。呕吐多不伴有腹痛，但也可能有上腹闷胀不适，即使有腹痛亦不剧烈。呕吐后不适症状即消失。一般对食欲影响不大。病期愈长者，症状愈重，终于出现消瘦、脱水、全身营养不良。

病人常自己发现症状发作时改变体位可以减轻症状，如侧卧、伏卧、胸膝位、前倾坐位将双膝放在颌等，因为这些体位可以减轻肠系膜上动脉对十二指肠的压迫。

在发作期，主要体征是胃扩大、胃蠕动波以及胃内容物滞留所致的振荡声。在缓解期可无明显体征。

2．影像学检查　钡剂检查是诊断的关键，检查前应将胃和十二指肠内滞留物吸尽。重要的X线征是十二指肠扩张，并有反复的强烈逆蠕动，钡剂可反流入胃内。在十二指肠横段远侧可见外形整齐的斜行压迹和钡剂受阻中断现象，钡剂经过此处排空迟缓，如经2～4h仍不排空，即表示有梗阻存在。如用手在脐下向上向后推挤，使小肠系膜根部上移，或取左侧卧位、俯卧位、胸膝位后，即可见钡剂通过。胃虽扩张，但幽门通畅，可与幽门梗阻鉴别。

腹主动脉和肠系膜上动脉同时插管进行动脉造影，侧位可显示二者之间的角度大小，也有助于诊断，但实际上很少需要。

鉴别诊断包括引起十二指肠横段或上升段排空障碍的其他病变，如癌肿、结核、节段性肠炎等，但这些病变的钡剂检查所见与肠系膜上动脉压迫的X线征明显不同。需要鉴别诊断的尚有先天性巨十二指肠症、硬皮症伴有十二指肠扩张，这些疾病的排空障碍是动力性的，不存在机械性梗阻，临床上也不多见。

【治疗】

急性发作期应采用非手术疗法，予以禁食、鼻胃管减压、抗痉挛药物、静脉补充营养。症状缓解滞留减轻后，可予多次少量流质饮食，食后采取左侧卧位、俯卧位或胸膝位，并将床脚抬高。如无症状复发，可逐渐增加饮食，减少餐数。下床活动时可用围腰或腹带防止内脏下垂，并改善营养，加强腹肌锻炼，校正脊柱前凸。

如上述治疗效果不显著，应施行手术恢复胃肠道通畅。最有效的手术方法是十二指肠空肠吻合术，吻合口应尽可能靠近梗阻部位，一般可在横结肠系膜下将空肠吻合于十二指肠降段和横段交界处，因为此处显露较容易，而且是十二指肠最低位置。至于手术方式端侧或侧侧吻合均可。不应做胃空肠吻合术，因为吻合口距离梗阻部位较远，吻合口远侧仍留下较长盲襟，不能有效地解决十二指肠滞留，因而手术后症状不能完全缓解。在肠系膜上动脉处切断十二指肠重新吻合于动脉前的方法，比单纯十二指肠空肠吻合术复杂，而且疗效也不肯定。也有人主张切断十二指肠空肠悬韧带，使十二指肠位置下移，以减轻压迫。如十二指肠悬韧带过短是造成外压的原因，这是简单而易行的手术方法。

参考文献

吴蔚然．十二指肠血管压迫综合征．见：吴阶平主编．黄家驷外科学．6版．北京：人民卫生出版社，2004：1061-1062