阑尾炎轻微症状表现

急性阑尾炎是“急腹症”最常见的病因之一，尽管近半数病例有典型的临床表现，但仍有许多病人出现模棱两可的症状和体征。即使经验丰富的外科医生也会遇到这样的情况：表现为典型的急性阑尾炎病例，术中却发现阑尾是正常的，许多疾病最初就常常被错误的诊断为阑尾炎；同样在一些认为不太可能是急性阑尾炎的病例，却恰恰是阑尾炎。常见的急腹症几乎都需要和急性阑尾炎作鉴别诊断，尽管超声、CT等现代影像技术有效地增加了阑尾炎诊断的准确率，但是误诊仍是一个难以避免的问题。另一方面，虽然目前的抗生素及医疗技术都有了显著的发展，但是阑尾切除术后的并发症也仍是一个普遍性问题，而并发症的发生率和外科医生的经验、手术技巧关系尤为密切，因此外科医生需要对急性阑尾炎的诊疗风险有充分的认识，这样才会最大程度地降低误诊和并发症的发生。

【病理生理】

阑尾的解剖位置变异已经有过太多的阐述，这里只介绍几种少见的情况。

1．阑尾畸形　阑尾畸形非常罕见，Collins曾对5万例阑尾炎病例进行回顾性调查研究，其中共发现8例阑尾畸形，4例为双重阑尾畸形，4例为发育不全。双重阑尾可以是阑尾重复呈双筒状包裹在同一肌层内，或形成两个完全分离的发育好的阑尾，或是一个正常阑尾伴有从盲肠长出的另一条发育不全的阑尾。第一种情况术中容易发现，不易造成漏诊，而第二种和第三种情况则容易因为已经找到阑尾而停止继续寻找，以致造成漏诊。阑尾发育不全是另一种少见的病例，多数人认为是发育不全的病例，实际上是萎缩性或结肠内阑尾，也有人称之为短小阑尾。还有一种畸形为马蹄形阑尾异常，发病时称为马蹄形阑尾炎，更为少见，几乎是个案报道。有人认为马蹄形阑尾的发生可能为胚胎期阑尾炎，其末端与盲肠发生粘连而贴紧，在肠腔再度沟通时，末端逆向性合并，突破盲肠壁而愈合，则形成襻状阑尾，阑尾随着生长发育逐渐增长并呈弓形，如果手术时仅满足于切断一端根部，而把另一端根部误认为尖端切除，忽视残端处理，会导致术后发生残端瘘。

2．阑尾缺如　阑尾缺如的发现途径主要是手术（多数拟做阑尾切除术），另外就是生前无症状而做尸体解剖时发现，除此之外别无他法，所以发生率也很难估计。阑尾缺如多数情况下伴有盲肠的变异：①盲肠、阑尾均缺如（大小肠连接处异常）；②残余盲肠、阑尾缺如；③盲肠正常、阑尾缺如；④盲肠畸形、阑尾缺如。诊断阑尾缺如要审慎，术中如在回盲部未能发现阑尾，首先要考虑阑尾异位的可能性，不要臆断为先天性阑尾缺如。

3．阑尾憩室　阑尾憩室分为先天性和后天性两类，多数为假性憩室，真性憩室更为少见。真性憩室的发病原因为：①胎儿期阑尾腔再通时部分呈囊状形成憩室；②胎儿期胎胚上皮异位；③重复阑尾。后者即双重阑尾的最后一种情况，在分类上目前尚没有明确的定义。阑尾憩室炎多是在手术或尸检中发现，阑尾憩室通常很小，直径3～5mm，也偶有多发憩室的情况。术前诊断很困难，偶有个案报道说可在术前用超声波确诊。阑尾憩室炎的穿孔风险比急性阑尾炎高4倍，而且穿孔多在阑尾发病早期。

4．阑尾套叠和扭转　阑尾套叠病因和发生机制与其他部位套叠相似。Fink把阑尾套叠分成解剖性因素和病理性因素两大类。

（1）解剖学因素：阑尾腔大，而阑尾相对窄小，并且阑尾游离，激烈运动或瞬时体位改变可导致阑尾向腔内套叠。

（2）病理因素：阑尾腔内有粪石、寄生虫、异物等，淋巴滤泡异常增生。

阑尾受到上述病理因素的刺激引起异常蠕动，常常以阑尾为中心形成套叠。其他因素如黏液囊肿、腺瘤、腺癌、类癌和子宫内膜异位等。Langsam根据阑尾套叠套入部和鞘部的不同，又把阑尾套叠分为4型。

一型：套叠发生在阑尾尾部，阑尾尾部为套入部，近段阑尾为套叠鞘部，远段套入到近段；二型：套叠起始于阑尾的基部，阑尾基部为套入部，盲肠形成套叠鞘部；三型：阑尾的近段形成套入部，远段为套叠鞘部，即近段套入近远段；四型：阑尾完全套入盲肠内。

临床上阑尾套叠症状与其他引起右髂窝疼痛的病变一样，术前很难确诊，但疼痛症状最重要特征就是周期性和间断性，和急性阑尾炎非常相似。有时也表现为间断性和慢性症状，出现无痛性直肠出血或腹部包块，容易并发肠梗阻，以目前的影像条件多数可在术前诊断。纤维结肠镜检查能够协助诊断，但是经常会误诊为盲肠息肉而摘除，引起肠瘘。

至于单独的阑尾扭转则比较少见，阑尾扭转的机制可能与下列因素有关：儿童及青少年、消瘦、剧烈运动、阑尾细长和肠蠕动加快。阑尾扭转时阑尾腔梗阻，首先发生静脉血流受阻，阑尾淤血水肿，随后动脉血流受阻，导致阑尾绞窄、坏疽和炎症，出现急腹症。临床上常表现为右下腹疼痛、伴呕吐及发热、血白细胞增高等类似急性阑尾炎的临床特征，但腹痛多无转移性，且腹痛突然发作、持续性伴阵发性加重，术前很难作出明确诊断。阑尾扭转后易发生绞窄或坏死，手术治疗是本病唯一安全、有效的方法。超声检查容易误诊为肿瘤，有时会延误手术治疗。

5．疝囊内阑尾　右侧疝囊内阑尾即“Amyand疝”，多数为绝经后妇女的股疝，男性则多见于右侧腹股沟疝，少见的病例还出现于脐、切口和左腹股沟。疝囊内阑尾的诊断主要根据临床表现。疝囊内的疼痛突然发作类似于绞窄性或嵌顿性疝，但是临床上通常没有肠梗阻的症状，多数在手术中发现。

【临床表现】

（一）症状与体征

1．疼痛　急性阑尾炎最初的疼痛多发生在脐周，属于内脏性质的疼痛，缺乏明确的定位。和腹膜炎病人一样，不活动通常是最佳的选择。病人通常活动会感觉难受，不过多数人愿意上厕所，因为排便或排气后疼痛会稍有缓解，但不久又会出现。有一点至今原因不清，就是阑尾炎经常半夜发生，病人常常从睡梦中醒来，这和功能性疾病截然不同。

疼痛通常在6～18h逐渐转移到右下腹并固定，这时的疼痛就不是内脏而是体表，即腹膜刺激产生的疼痛。由于阑尾的位置不同而引起不同的临床体征已经有过太多的阐述，这里就不一一赘述了。这里只提两个问题，第一个比较有意思，就是在国外的描述中常规提到Rovsing征。笔者所在医院收治的中国人几乎没有Rovsing征阳性的，而收治的10余例欧美人Rovsing征几乎都为阳性，这可能与欧美人结肠短粗而亚洲人结肠细长有关，但是这只是笔者的个人推断，并无循证医学的证据。第二个问题是肛门指诊的价值，传统医学认为肛门指诊对疑难阑尾炎的诊断有重要作用，不过目前的研究已经明显地对这一观点提出质疑。1991年Dixon对于这个问题进行了一项大规模的调查研究，该项目涉及1204例病人，结果发现直肠右侧的触痛对阑尾炎的诊断既无特异性也无敏感性，从而提出对可疑阑尾炎的病人没有必要进行肛门指诊的观点。

通常来说，疼痛的症状和体征是诊断阑尾炎最有利的证据，不过在统计学上的意义却不甚明显。在一项前瞻性研究中发现，病人出现右下腹痛的阳性预测值为34%、阴性预测值为77%、敏感性为94%、特异性为70%；右下腹压痛则对应为36%、82%、95%、70%；反跳痛为39%、63%、91%、80%；肌紧张为28%、9%、84%、95%。另外有报道提出，用指尖轻压麦氏点1min，若疼痛持续存在，则为阑尾炎，若压痛消失则考虑其他疾病。

提到疼痛就不可避免地涉及到止痛的问题，术前止痛在我国传统的阑尾炎处置上属于禁忌，认为止痛会掩盖病人的体征。不过加拿大急诊医生协会和美国医生学院通过多家医院的调查研究，认为术前止痛是安全有效的，并且运用止痛药物会增加疾病诊断的准确性。1999年Vermeulen对340例病例的研究中发现，使用吗啡止痛的患者有更高的阳性预测值（65%）和更低的阴性预测值（71%），不过和安慰剂相比没有统计学上的差异，只是在未手术治愈的病人中，止痛是百分百受欢迎的。

2．消化道症状　阑尾炎发病初期会逐渐出现一些消化道症状：畏食、恶心、呕吐、腹泻。

（1）畏食：急性阑尾炎患者几乎不能出现饥饿和食欲，如果出现，就要考虑诊断阑尾炎的正确性。畏食通常在疼痛之前出现，多数在年轻人群中常见。畏食在阑尾炎中的诊断价值有待商榷，过去认为在成年人的内脏疾病中多数能表现畏食，所以对阑尾炎的诊断价值不大。Berry等则认为畏食在阑尾炎的早期表现中占有重要地位。

（2）恶心、呕吐：恶心、呕吐通常都是在一起讨论的症状，不过在阑尾炎的诊断中有一点区别。恶心经常是在急性阑尾炎疼痛之前出现，而呕吐却通常发生在疼痛出现后几小时，如果先出现呕吐后出现腹痛，就需要考虑阑尾炎的诊断是否合理了。至于恶心呕吐的特异性就较差了，凡是腹部疾病刺激腹膜时都会引起恶心、呕吐，不过在小儿阑尾炎中更容易发生。

（3）腹泻：阑尾炎腹泻通常为水样泻，这也是阑尾炎容易误诊为胃肠炎的主要原因，这在小儿阑尾炎中更为常见。出现腹泻的病人阑尾穿孔率也较高，达到71%，多数认为是延误诊断的结果。不过是因为出现腹泻而延误诊断致使阑尾穿孔，还是已经穿孔的阑尾导致腹泻并发症的出现，从而引起腹泻患者的高穿孔率目前尚有争议。另外在婴幼儿，一些感染性胃肠炎确实能够导致阑尾炎的发生。

3．体温　通常认为体温对于急性阑尾炎的诊断没有什么价值，然而一项前瞻性研究发现，体温是晚期阑尾炎非常重要的鉴别指标。一般在发病24h后才出现体温升高，若体温逐渐升高则支持阑尾炎的诊断。在阑尾穿孔前，通常体温会略高于正常。挪威的一项研究结果显示，体温37．7℃作为鉴别急性阑尾炎和非特异性腹痛的临界值，其敏感性和特异性分别为55%和58%，不过体温超过37．7℃并不是急性阑尾炎的一项独立的鉴别指标，必须包括白细胞计数、中性粒细胞计数及C反应蛋白等。另外，俄罗斯的一些文献强烈推荐采用右髂窝皮温测量来鉴别阑尾炎，尚不讨论其技术上的可行性，其原理就有待商榷，阑尾炎早期引起皮温的升高从解剖学和病理生理学上都不太现实，若已经出现全身的体温升高，测局部的皮温意义又似乎不大。

4．动态观察1969年Jones提出“动态观察”这一概念，这可以将阴性阑尾切除率有效地减少5%～10%。不过因为动态观察可能会延迟手术而增加穿孔的危险，所以也受到质疑。

提倡动态观察的学者认为，大多数穿孔性阑尾炎来院前症状就很明显，入院后也会得到及时治疗，因此症状不明显的留院观察而导致穿孔的危险就很小。至少有两项研究表明，入院后延迟手术与阑尾炎的各种并发症无明显关联，而且留院观察的病人阴性手术探查率也明显降低。然而Anderson的类似调查显示入院后立即手术与留院观察后的阴性手术率并无差别。不过有一点可以肯定，留院观察后阑尾炎的诊断准确性会明显增加，因为症状通常不是好转就是恶化。显然对疑诊阑尾炎的病人进行动态观察是有效的，因为切除正常的阑尾也不是没有弊端的，因为后者一样能引起肠梗阻等并发症。

（二）实验室检查

1．白细胞计数　白细胞总数和淋巴细胞比率被作为急性阑尾炎的辅助诊断方法，在外科教材中一直被引用着，不过由于它对阑尾炎的特异性很低，所以其价值也饱受质疑。

通常术前白细胞计数最高，如无并发症的出现，术后增高的白细胞会迅速的下降。有一项研究显示，白细胞计数对阑尾炎诊断的敏感性是90%，而特异性只有41%。而且白细胞计数对于阑尾炎是否有并发症也没有诊断价值，研究发现，有并发症的阑尾炎病人的白细胞计数并不显著高于无并发症者。另外，对于年龄而言，白细胞增多和核左移在年轻人和老年人之间也并无差异。总之，在炎性反应期白细胞计数都可以升高，除非患者有防御功能低下，所以白细胞计数要结合其他检查来综合考虑。

2．C反应蛋白　白细胞计数是急性阑尾炎早期非特异性的指标，不过在阑尾穿孔或脓肿形成后，C反应蛋白就会明显升高，而白细胞计数却不在上升，即C反应蛋白鉴别晚期阑尾炎比较有用。

研究显示，白细胞计数在诊断无并发症的阑尾炎时优于C反应蛋白，而C反应蛋白在反映阑尾穿孔或脓肿形成时优于白细胞计数。C反应蛋白在急性阑尾炎病人中的敏感性为68%，特异性为73%，阴性预测值为87%，阳性预测值为46%；白细胞计数的敏感性则为83%，特异性为59%，阴性预测值为92%，阳性预测值只有32%。不过急性阑尾炎的病人C反应蛋白和白细胞计数至少有一项是增高的，如果二者都正常，基本就可以排除阑尾炎，预测值为100%。

3．其他实验室检查

（1）细胞因子：细胞因子在炎症的早期就被激活，通常是作为临床疾病严重程度的标志，在急性阑尾炎的诊治中，以白介素-6应用价值较高。白介素-6通常在阑尾炎术前增高，术后会迅速下降，对于无并发症的阑尾手术，在术后2d白介素-6就会降至正常。另外，白介素-6和阑尾的严重程度也密切相关，穿孔阑尾炎病人的血清白介素-6水平无论术前还是术后都明显高于未穿孔者。在预测急性阑尾炎方面，白介素-6的敏感性为84%，特异性为79%，阳性预测值为82%，要高于白细胞计数和C反应蛋白。

（2）5-羟色胺：血液中的5-羟色胺主要由消化道黏膜产生，尤其是小肠和阑尾，所以阑尾炎的病人5-羟色胺水平升高。5-羟色胺预测急性阑尾炎的敏感性为45%，特异性为95%；在坏疽性阑尾炎5-羟色胺的敏感性会升高，达到94%。5-羟色胺的代谢产物，尿5-羟吲哚乙酸在阑尾炎病人中显著升高，要远远高于除了胃肠炎之外的其他急腹症。5-羟吲哚乙酸对阑尾炎的诊断敏感性为98%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为93%。

（三）影像学检查

1．超声检查　正常阑尾最大壁厚2．0mm±0．5mm，各年龄段相差不大，通常阑尾壁厚＜3mm考虑正常。超声的检查是测定阑尾最粗段的两壁厚度和腔内尺寸相加的总和，急性阑尾炎征象为阑尾外径为6～7mm，这一标准只是用来排除阑尾炎而不是证实阑尾炎，正常的阑尾也会很粗，也可能达到13mm。一般阑尾的检出率决定于其炎症的严重程度，化脓性和坏疽性阑尾炎的超声敏感性可达到100%，不过穿孔性阑尾炎阳性率却较低，只有29%，这可能与肠腔胀气和腹肌紧张有关。急性阑尾炎的典型声像图改变如下。

（1）急性单纯性阑尾炎：发病时间短，阑尾轻度肿大，阑尾区纵断面图像似腊肠样改变，横断面图像呈靶环状，内部呈低回声，其内可见少量液性暗区。由于此型腔内积液少，其周围肠腔积气增加，超声难以显示。

（2）急性化脓性阑尾炎：阑尾化脓后肿胀增粗，阑尾腔内积脓液，阑尾明显肿大，阑尾区可出现长管状低回声区，周边不规则，管壁明显增厚，阑尾腔为无回声或为充满散在强光点的弱回声，有的还可见阑尾粪石的强光团伴声影。

（3）急性坏疽性阑尾炎：阑尾明显肿大，形态不规则，壁明显增厚，“粪石”周围可见不规则低回声区，穿孔部位管壁回声中断，周围有不规则液性暗区与腔内暗区相连。

（4）阑尾周围脓肿：阑尾正常结构消失，阑尾区见形态不规则的无回声，低回声或囊实混合性包块。边界欠清晰，内回声不均匀，内部为杂乱的强回声和不规则无回声暗区，部分见粪石强回声伴声影，阑尾周围有局限性积液。

超声检查和操作者的临床经验关系密切，所以其诊断的准确率常常令外科医生失望，另外肥胖、盲肠后阑尾等其他干扰因素也影响了超声检查早阑尾炎诊断方面的应用。超声检查预测急性阑尾炎的敏感性为93%，特异性为74%，准确率为82%，还要低于临床观察值（分别为93%、96%和100%）。不过对于女性病人，经阴道超声似乎能够提高阑尾炎的检出率，在一项女性患者的调查中，42%的阑尾炎可以同时经腹和经阴道检出，而24%的阑尾炎仅经过阴道检出。

2．CT　CT诊断急性阑尾炎的标准为阑尾最大外径＞6mm，合并周围炎性改变（脂肪沉淀、蜂窝织炎、积液、腔外气体等）。其中以螺旋CT的应用价值较高，它可以在一个屏气过程中对全腹进行高清晰度的薄层扫描，能够有效地消除运动伪像，其诊断阑尾炎的敏感性为90%～100%，特异性为91%～99%，阳性预测值为95%～97%，准确率为94%～100%。Rap-topouslos依据手术病理结果与CT表现对照后，提出与之对应的不同病理阶段的CT表现，共分为0～5级，CT表现依次为充液直径＜6mm或充气＜8mm的阑尾；充液的阑尾直径6～7．9mm并阑尾周围无异常改变；充液的阑尾直径6mm并阑尾壁增厚，但无阑尾周围渗出；充液的阑尾直径6mm伴有阑尾周围渗出及条索状影；充液的阑尾直径6mm伴有阑尾周围积液；脓肿或炎性肿块形成等。在多层螺旋CT上，急性阑尾炎CT表现则主要包括直接征象和间接征象。

（1）CT直接征象：主要是阑尾肿大增粗（直径＞6mm）和阑尾壁增厚，明显者可以超过14mm以上，增强扫描可有明显强化，可表现为“靶环征”，这是阑尾存活的表现，如果强化减低或缺失，往往提示坏死或穿孔。

（2）CT间接征象：包括阑尾盲肠炎性改变和阑尾周围脓肿与肿块。阑尾的炎症改变常引起盲肠壁水肿增厚，阑尾开口处漏斗状狭窄形成“箭头征”，该征象有一定特异性，但较少出现，有时在盲肠与阑尾之间出现条状软组织密度影，形成“盲肠条带征”。这两种征象在盲肠充盈造影剂时显示较为清晰，盲肠壁的局部增厚，甚至可引起结肠后筋膜的增厚和结节隆起，阑尾周围可有少量的液体渗出。另一个重要的间接征象是阑尾盲肠出现“脂肪条纹征”，CT表现为右下腹阑尾及盲肠周围脂肪间隙模糊，密度增加，阑尾周围脂肪层出现片絮状或条纹状密度增高影，边界不清。CT还可显示为盲肠周围或盆腔内积液，右侧腰大肌模糊，或软组织内有积液或积气，边界不清或部分包裹，脓肿周围常有条纹状密度增高影，部分病例右侧侧椎筋膜增厚，呈“彗星尾”征。另外，蜂窝织炎、腹膜腔脓肿、阑尾壁强化伴缺损和阑尾周围或腹腔积气常高度提示阑尾穿孔，其中阑尾壁强化伴缺损和阑尾周围积气常是阑尾穿孔的直接征象。

螺旋CT的优点为更适合肥胖和盲肠后阑尾的病人，缺点为放射剂量问题，螺旋CT诊断阑尾炎时的放射剂量为胸部正位片的100倍。CT检查的其他问题涉及造影剂的应用，总体来看，CT扫描时应用静脉碘油造影还是肠道造影，目前尚无统一认识。静脉造影可更清楚显示增厚的阑尾壁即阑尾周围的炎症状况，提高诊断准确率。肠道造影主要为了确认回肠末端和盲肠，因为末端回肠炎于影像学上类似于阑尾炎。另外，CT在诊断阑尾周围脓肿时有极大的优势，而且还可以在CT引导下穿刺引流，是一种安全有效的方法。

【诊断及鉴别诊断】

如前所述，几乎所有的急腹症都需要和急性阑尾炎做鉴别诊断，常见的鉴别诊断从外科学教材开始就已经有过太多的阐述，这里只介绍几种少见和特殊的情况。

1．结肠肠脂垂炎　结肠肠脂垂是指结肠浆膜面小的脂肪突起，出现梗死会引起腹痛，与急性阑尾炎的表现极为相似。结肠肠脂垂炎的疼痛一般表现较为强烈，病人常常能准确地指出疼痛部位，但体征通常较轻，很少会出现局限性腹膜炎。多数患者没有恶心、呕吐及腹泻等消化道症状，也很少发热。结肠肠脂垂炎几乎都是在手术中发现的，目前CT检查可提示诊断，若确诊多数不需要手术，内科保守治疗有效。

2．大网膜病变　大网膜梗死是一个罕见疾病，多数发生在小儿，多表现为急性的下腹疼痛，以右侧常见。大网膜梗死原因多是由于网膜扭转或绞窄所致，可分为原发性和继发性两种。原发性可由于剧烈活动，突然体位改变、饱餐后或胃肠炎时胃肠蠕动加强以及腹内压力改变等诱因，促使大网膜发生扭转。继发性大网膜梗死多与腹腔内炎症、创伤或手术后粘连等疾病有关。临床患者疼痛多在躺下后可以缓解，大网膜梗死仅24%伴有胃肠道症状，超声和CT检查能够显示受累区的炎性包块，因为临床表现无特异性，所以多数病例是在手术中确诊的。

3．乙状结肠憩室炎　乙状结肠憩室炎的症状和急性阑尾炎极为相似，也有人称之为“左侧阑尾炎”。在早期的内脏性疼痛，乙状结肠憩室炎腹痛多发生在下腹部，而阑尾炎多发生在上腹部。乙状结肠憩室炎也可以出现恶心、呕吐，但通常没有阑尾炎那么明显，不过腹泻较为常见。乙状结肠憩室炎的疼痛多在左侧的耻骨弓上区域，有时也能因为乙状结肠冗长而粘连在右髂窝表现为阑尾炎区域的疼痛。

4．克罗恩病　克罗恩病的常见症状是右下腹痛，和急性阑尾炎相似。不过克罗恩病通常有前驱症状，在疼痛之前就可能扪及腹部包块。约25%的克罗恩病例会累及阑尾，即克罗恩病阑尾炎，这只能靠组织学上的诊断。由于克罗恩病术后易导致肠瘘，所以传统的观念不提倡在克罗恩病时切除阑尾，以避免肠瘘的发生。不过通过研究发现，克罗恩病的肠瘘多发生在粘连切口的末端回肠，和阑尾切除关系不大，所以目前的观点认为，只要阑尾有确切的炎症，无论有无克罗恩病都行手术切除。

【治疗】

急性阑尾炎既然是一种感染性疾病，理所应当需要抗生素治疗，因此从患者的角度来说，总希望能够运用抗生素来替代手术治疗，而且已经证明某些情况下，抗生素确实能够治愈部分类型的阑尾炎，因此就有人提出只应用抗生素来治疗急性阑尾炎而不需手术。然而，目前这方面还只有一个小样本的研究发表，无法说明问题。从传统的外科角度，仍然坚持阑尾炎一经诊断就应及早行阑尾切除术，以降低急性阑尾炎带来的穿孔率和病死率。

1．传统技术

（1）切口的选择：McBurney切口仍然是目前应用最广泛的阑尾切口，它能够直接到达阑尾，缺点是不适合腹腔探查。第二种就是右侧腹直肌切口，它适合对于手术难度较大或怀疑有其他疾病的情况。至于哪种切口较好尚无定论，有报道说采用McBurney切口的病人平均住院天数要比采用右侧腹直肌切口者少2～3d。另外，还有“比基尼切口”和“Lanz切口”，前者是耻骨上缘右侧距腹中线6～8cm的横切口；后者是从距离右侧髂前上棘1～2cm处开始向中间延伸至弓状缘下缘，两种切口的优点是术野显露较好，不过切口的并发症相对增加，而且若出现误诊的情况可能需要重新加一个新切口。

（2）手术探查：进入腹腔后若能看到游离气体溢出，这时要考虑消化道穿孔的可能，另外穿孔也能出现腹腔游离气体，不过它引起的气体量较少，一般很难察觉。通常情况下比较容易找到盲肠和阑尾根部，如果盲肠完全位于腹膜后，就需要打开侧腹膜，这时常常需要用手指将粘连的阑尾钝性分离，不过尽可能不直接抓取阑尾，而是提起系膜，一是因为发炎的阑尾肿胀、质脆，另外用手指接触阑尾后容易污染皮下组织和邻近腹腔。如果探查不到，要选择延长切口，年轻的外科医生总认为小的切口才是能力的体现，实际上这种想法有可能带来惨重的代价，在目前的医疗纠纷中仍然可以看到由于盲目钳夹而将卵巢误切的病例，甚至出现伤及髂血管的情况。

（3）阑尾切除：阑尾切除过程中的一些传统做法目前已经受到质疑。首先是残端的消毒问题，多数的术者习惯用腐蚀剂消毒残端，其作用至今也没得到证实；另外有人采用电刀烧灼残端黏膜，这仍是一个不确定的做法，而且还会引起组织的坏死，引起相反的效果。第二个问题是残端的包埋问题，现在已经证明，荷包缝合后的阑尾残端包埋是没有必要的，这可能只是术者感觉上好一些，但是实践证明，它不会带来任何好处。最后是阑尾切除后是否放置引流的问题，传统的观念认为没有并发症的阑尾炎不需要留置引流，而当阑尾穿孔或有脓肿形成时需留置腹腔引流。不过一项对于阑尾穿孔导致弥漫性腹膜炎行腹腔引流的前瞻性研究发现，引流并不能减少并发症的发生，反而会延长住院时间。对于弥漫性腹膜炎，因不可能引流整个腹腔，所以引流的作用也甚微，而且引流管会被迅速地包裹成为腹腔逆行感染的途径。曾经对引流是否可以预防腹腔积液有过争议，不过目前科学证据表明，放置引流会增加术后败血症及其他并发症，不应再提倡。

2．腹腔镜技术　腹腔镜下阑尾切除的开展要比胆囊切除缓慢的多，原因是很多外科医生认为腹腔镜阑尾切除比传统手术并没有太多优势，许多的随机研究也认为二者的效果旗鼓相当。

（1）腹腔镜可能的优点

①术后疼痛较轻且恢复较快：有前瞻性随机研究发现，腹腔镜术后疼痛较轻、恢复较快。不过另外有一些研究认为，腹腔镜和开腹手术在这些方面没有显著差别，即使有些许差异意义也不大。

②术后并发症少：腹腔镜下阑尾切除术的切口感染率低，这是得到证实的结论，不过大样本的非随机研究中发现，其总的并发症与传统手术相比没有明显的统计学差异。

③当发现阑尾正常时，可以较好地观察腹腔其他器官，这是开腹手术不容易做到的。值得注意的是，腹腔镜下的阴性阑尾切除率和开腹相似，似乎术者在腹腔镜下也比较愿意切除正常的阑尾。

④对肥胖病人较开腹容易：不过肥胖对于腹腔镜也有一定的难度，肥胖病人的中转开腹率为16%，要高于正常体重者（11%），尤其对于经验少的低年资外科医生更为明显。

⑤美容效果好：若采用三孔的腔镜技术，在美容效果上腹腔镜似乎并不占有多大优势，除非是肥胖的病人。不过单孔腔镜在美容效果上占有极大的优势，而且并不增加并发症。

（2）腹腔镜可能的缺点

①手术时间延长：很多随机研究发现，腹腔镜下阑尾切除术较传统手术要延长10～30min，不过这明显与术者的经验有关。

②术后腹腔脓肿的风险增加：一些前瞻性研究发现腹腔镜阑尾切除术后总的腹腔脓肿发生率增加，不过没有统计学意义。其他的分类研究则显示，穿孔阑尾炎应用腹腔镜手术后其出现的腹腔脓肿发生率明显增加，尤其以小儿明显，由于研究的病例数有限所以目前也无定论。考虑的因素可能与气腹有关，因为一则气腹可增加细菌移位入血的机会，另外二氧化碳在一定程度上有利于厌氧菌的生长。

③中转开腹：一旦中转开腹，腹腔镜的优势就所剩无几了。一般腹腔镜的中转率与阑尾病理类型有关，穿孔性阑尾炎和非穿孔性阑尾炎的中转率分别为26%和5%。

（3）腹腔镜具体操作中的相关问题：腹腔镜阑尾切除的具体过程就不再赘述了，这里只探讨两个细节，一是阑尾根部的处理，二是手指辅助。

阑尾根部的处理可以用切割闭合器或套扎器，经过大宗的前瞻性研究发现，切割闭合器要优于套扎器，前者中转开腹及切口感染的概率都要小于后者，不过切割闭合器的费用也较高。

以三孔法行腹腔镜阑尾切除，右下腹的孔正好在阑尾的上方，这样如果阑尾与周围组织粘连严重，可以用手指通过这个戳孔进行钝性分离，由于手指触觉的存在，分离坏死阑尾组织比较安全，保证了阑尾根部的显露，避免了阑尾切除不全，从而降低了中转开腹率。这个操作实际上类似于半辅助的腹腔镜，不过术者要注意预防戳孔的感染。

3．手术并发症及风险防范

（1）切口感染：切口感染是阑尾炎术后最常见的并发症，原因很多，也很难控制，目前尚无好的预防方法。既往有人喜欢用抗生素或碘伏冲洗切口，不过前瞻性随机研究表明这种方法并无明显效果，所以在临床上也逐渐被淘汰了。还有一种方法就是术前往阑尾切口下注射抗生素，研究发现术前往切口周围注射甲硝唑会明显降低术后的切口感染率，不过这种方法目前还未被广泛认同。再者又有人提出延期缝合，即对穿孔及坏疽性阑尾炎采用延期缝合，不过统计分析并未发现这种措施的好处，而且也不容易被患者所接受。

（2）肝脓肿和肝门静脉炎：以现在的抗生素应用条件，急性阑尾炎出现肝脓肿和肝门静脉炎已经很少了，所以临床上也逐渐不被重视，年轻的外科医生也不太认识这种情况。肝脓肿的临床症状包括右上腹痛、寒战发热、食欲缺乏，查体8%～85%的病人出现黄疸，通常见碱性磷酸酶升高，超声和CT可定位。不过对于多发性肝脓肿外科引流几乎没有什么作用，主要靠抗生素支持治疗。至于肝门静脉炎，主要与阑尾炎的类型有关，3%的穿孔性阑尾炎病人会出现肝门静脉炎，不过有的病例没有明显临床症状，在CT检查时才发现肠系膜上静脉扩张、血管壁增厚等。