类癌和类癌综合征

类癌是一种特殊的肿瘤，它的组织结构像癌，但既不完全属于恶性，也不完全属于良性。以“生长缓慢的恶性肿瘤”和“界于良性与恶性肿瘤之间的中间状态”为其特征，又因较少转移，故称类癌。由于大多数前肠管和中肠管器官（如胃、十二指肠、空肠和回肠等）的类癌细胞对银盐着染，又称为嗜银细胞瘤。临床上类癌少见，但可发生于消化道的任何部位和肠外器官（如支气管、胸腺、甲状腺、卵巢、睾丸等），其中以阑尾、直肠和回肠相对多见。消化道类癌发生于近Lieberkuhn腺基部黏膜的嗜银细胞，因为该细胞能产生多种生物活性胺，故类癌亦称肠胺瘤。这些活性物质主要有5-羟色胺（血清素）、组胺、激肽释放酶、缓激肽和前列腺素。其中以5-羟色胺最具有药理活性。类癌细胞分泌的活性产物引起的皮肤潮红、腹泻、头晕和心脏病变等临床综合征，称为类癌综合征。

一、阑尾类癌

【流行病学】

阑尾切除术的病人中阑尾类癌的检出率0．3%～0．9%，尸检报告发病率为0．009%～0．17%，阑尾类癌虽少见，但在消化道类癌中发病率最高，约占50%，超过其他部位类癌的总和。同时阑尾类癌也是阑尾恶性肿瘤中最常见的一种，占所有阑尾肿瘤的32%～57%。

阑尾类癌大多发生在青年人，大量流行病学研究显示平均诊断年龄在38～49岁。其中杯状细胞类癌则较晚，为52岁。发病率女性和男性之比为（2～4）∶1。这种差异可能是由于妇科手术附带切除阑尾，致使阑尾切除标本有了性别差异。

【病理】

一般阑尾类癌71%发生在阑尾尖端部，22%位于体部，仅7%位于基底部。且肿瘤体较小，70%～90%阑尾类癌直径＜1cm，4%～25%为1～2cm，＞2cm者不足2%。

大体检查，阑尾类癌呈灰白色，质硬，界限相当清楚，但无包膜。它们经甲醛溶液固定后呈特征性的黄色，位于阑尾尖端的类癌常形成典型的“钟锤”结构。镜下典型的类癌由小的单一细胞形成实性巢，伴有腺泡或玫瑰花结形成。肿瘤细胞具有亲银和嗜银性，重氮反应阳性；超微结构显示肿瘤细胞充满多形性致密核心分泌颗粒；免疫组化染色显示神经元特异性烯醇化酶、嗜铬素、5-羟色胺、钙结合蛋白-D28K呈阳性反应，并不恒定地表达多种肤类激素。

【诊断】

1．症状与体征　类癌分泌的5-HT及组胺等物质可引起类癌综合征。但阑尾类癌往往不具类癌综合征表现。这可能与胺类物质在肝灭活及肿瘤体积小致5-HT分泌量少等原因有关。只有当瘤体较大或广泛转移以及肝灭活功能不佳时，活性物质才会大量进入血液引起类癌综合征。故该综合征的出现可帮助诊断类癌的转移和复发。阑尾类癌通常无症状或无特征性的临床表现，当肿瘤梗阻阑尾腔时可引发阑尾炎症，表现为急慢性阑尾炎，部分患者也可出现右下腹包块及消化道出血等症状。有研究显示阑尾类癌患者与阑尾炎患者相比，发病年龄较大，且血液白细胞计数较低。

2．诊断风险防范　由于阑尾类癌缺乏特异的临床症状和体征，极易误诊为急慢性阑尾炎，术前诊断非常困难，大多因其他原因行剖腹探查时偶然发现。只有极少数伴发类癌综合征时，如遇到有转移性或固定性右下腹疼痛、压痛或包块的病人，合并颜面潮红、腹泻、哮喘样发作、肝增大、肝内多发转移结节及右心瓣膜病变等表现时，才可能在术前诊断。

有以下情况应高度怀疑阑尾肿瘤：①阑尾炎症不典型，有慢性阑尾炎病史或表现为阑尾炎性包块，经治疗后肿块不能完全消失或消失后又复发者；②慢性低位性结肠梗阻，右下腹隐痛或可触及活动肿物；③钡灌肠发现阑尾不显影或明显充盈缺损，回盲部有明显压迹或受压移位，回肠末端和盲肠内侧间距增宽，或盲肠内侧壁有不规则充盈缺损等X线特点；④术中探查阑尾，从外观估计阑尾肿瘤的病理类型，典型的类癌常表现为阑尾尖端小球状肿胀、膨大。因此，对于右下腹包块者应行腹部CT、B超或血癌胚抗原检查，以提高检出率并与其他腹部肿块相鉴别。纤维结肠镜仅对阑尾基底部肿瘤有诊断意义。

总地来说常用的X线气钡灌肠、B超和CT等检查对阑尾类癌的早期诊断价值不大。对疑似病人，生化检验有助于诊断。患者血中的5-HT含量增加，尿中5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）、组胺排出增多。

尽管阑尾类癌的术前诊断率很低，但与此同时我们仍应重视对阑尾类癌的术中诊断，因为术中正确诊断可以减少术后二次手术率。强调术中对阑尾的仔细检查和快速活检是正确诊断的两个关键。当阑尾远端触摸到黄色或白色、较硬的圆形肿物时应警惕此病，必要时送快速切片。

阑尾类癌几乎不发生转移，可能因为阑尾类癌在早期或相对早期就表现出阑尾炎的症状，被拟阑尾炎早期手术切除。另外阑尾本身就是一免疫器官，其免疫功能起一定作用。肝转移罕见，淋巴传播是主要途径。

【治疗】

阑尾类癌是低度恶性肿瘤，具有浸润和转移的特征，其治疗原则和大多数恶性肿瘤一样，首选早期手术切除。术后还可根据病情适当辅以化疗和支持治疗。其中外科手术治疗是非转移性肿瘤的治疗选择，而对转移性类癌来说，给予生长抑素类似物等可以改善生活质量。

1．手术治疗　大多数阑尾类癌患者是无症状的，或者偶然发现且肿块＜1cm，这类患者的治疗仅行阑尾单纯阑尾切除术就够了。对于肿瘤大小为1～2cm的，其治疗方案应根据肿瘤的部位来决定。如果肿瘤位于阑尾根部或者侵犯阑尾系膜，建议行右半结肠切除术。阑尾肿瘤为1．5～2cm的，如果能够通过单纯的阑尾切除完整地切除肿瘤，那么仅行单纯的阑尾切除就足够了，因为这样大小的肿瘤很少发生远处转移。如果阑尾肿瘤＞2cm，其远处转移率较高，则需行右半结肠切除术，以减少局部复发。对青年患者，适当放宽根治手术指征是必要的，术后还可考虑加用化疗巩固疗效。

2．化学治疗　阑尾类癌直径＜lcm者，几乎不发生转移，行单纯阑尾切除已足够，不需进行化疗；直径在1～2cm者，可视为交界性肿瘤，切除后可适当观察或化疗。直径＞2cm和直径＞1．5cm但有明确转移者应视为低度恶性，可行右半结肠切除术，术后进行化疗。

总的来说，类癌对放、化疗不敏感，可采用链佐星（链脲霉素）、氟尿嘧啶、多柔吡星及干扰素-β等药物联合应用。

3．类癌综合征的治疗　对晚期患者出现类癌综合征时，应注意：①避免摄入可诱发皮肤潮红和腹泻的食物，如蛋、奶制品、柑橘等。合并贫血和心力衰竭患者，可适当输浓缩红细胞并给予强心利尿治疗。②抑制胺类激素的合成：如5-氟色氨酸、甲基多巴等。③血清素对抗剂，如二甲麦角新碱以及氯丙嗪、酚苄明（苯苄胺）等。④对症治疗，治疗腹泻，可口服复方苯乙哌啶、氯苯哌酰等，对支气管哮喘样发作的类癌患者，可口服喘定或应用氨茶碱和肾上腺皮质激素，如地塞米松等。

【预后】

阑尾类癌虽然属于一种交界性恶性肿瘤，但其恶性程度和远处转移率较低，生长缓慢，自然病程较长，生物学表现较为良性，绝大多数患者预后良好。目前总体的5年生存率病变局限者为94%，局部浸润者为85%，有远处转移者为34%。伴有类癌综合征者预后较差，因为多半已有远处转移。

总的来看阑尾类癌是一类罕见病，临床上极易忽视和误诊，术前诊断十分困难。由此临床医师应提高警惕，在行阑尾切除时应仔细检查有无此病的可能，必要时送快速切片，避免再次手术，增加病人痛苦。总体而言，阑尾类癌的预后良好，在术中可依据肿瘤位置、大小、浸润深度、有无转移和年龄等因素综合决定手术方式和范围。

二、直肠类癌

【流行病学】

直肠类癌在非洲人群和亚洲人群中发病率更高一些。黑种人与白种人发病率之比为2．3∶1；亚洲人与非亚洲人的发病率之比为4．99∶1。直肠类癌可发生在任何年龄，文献报道最大89岁，最小生后10d，平均51岁，男女发病率相近。

【病理】

直肠类癌常位于前壁或侧壁，呈圆形，通常无溃疡形成。瘤体多位于黏膜下层，结节状，一般较小，＞3cm少见。切面呈灰白色或淡黄色，界限清楚。类癌最独特特征之一是经甲醛固定后呈黄色。镜下癌细胞小而规则，多角形，胞质含嗜酸性颗粒，核圆形，位于细胞中央，大小相仿，核分裂象少见。病理检查直肠类癌大体上可呈结节状、息肉状、溃疡性病变，早期为黏膜固有层深部的小结节并逐渐向黏膜下甚至肌层发展，表现为扁圆形结节，边界清，质偏硬，表面光滑；病变进一步发展，表现为广基息肉样隆起，切面呈淡黄色或深棕色结节，黏膜可出现脐状溃疡；当≥2cm时多呈菜花样或隆起溃疡型。组织学特征为肿瘤细胞较小，呈腺管样，菊团样，条索状或实心团块状排列，胞质较空或嗜伊红性，形态较一致，核圆。根据形态可分为腺样型（此型最多见）、条索型、实心团块型和混合型。

类癌为APUD源性，免疫组化染色神经内分泌标记物有多种表达，多数癌细胞呈嗜铬颗粒蛋白（CgA）（＋），部分癌细胞对NSE，Syn，5-HT和多种肽类激素呈阳性反应。电镜下，类癌细胞胞质中可见高电子密度神经分泌颗粒。

【诊断】

1．症状与体征　直肠类癌临床表现与肿瘤大小相关，微小的直肠类癌多无症状，由于肿瘤生长缓慢，患者多无特殊症状，病史较长，瘤体增大后可出现大便习惯改变、便秘、便频、便血、肛门疼痛、腹痛腹泻、体重减轻及梗阻等症状，与直肠常见疾病如内痔、肛窦炎、直肠息肉、直肠癌表现相似，难以鉴别。诊断主要依靠直肠指检、肠镜和X线检查，最后确诊需靠病理。

绝大多数直肠类癌位于距肛门8cm以内，多可通过直肠指诊发现。早期类癌常呈粟粒或绿豆大小的结节，质地坚硬，位于黏膜下，可推动，表面黏膜光滑，肉眼观察呈灰黄色；直径＞1cm的类癌表现为广基的息肉样隆起，肿瘤浸润肌层后固定而不能推动，当肿瘤浸润肠壁一周呈环行狭窄时，与一般腺癌难以鉴别。

2．辅助检查　除了根据临床表现外，肠镜活检是确诊的主要方法，直肠类癌多见于直肠下端前壁或侧壁，肠镜下的典型表现为黏膜下单个结节状广基隆起，质硬，推之可移动，黏膜表面光滑，颜色较苍白或发黄。活检的阳性率与取材技术相关，因表面有正常黏膜覆盖，故应深挖或多次活检以取到黏膜下组织才能确诊。当肿块增大，黏膜表面形成溃疡时，肠镜表现不易与结、直肠癌鉴别。普通肠镜很难准确判断直肠类癌的实际大小、肠壁起源、浸润深度和组织学特征，最有效的方法是直肠内镜超声检查。在肠镜的指引下准确定位，将超声探头置于肠壁隆起处，可显示病灶与直肠壁各层次的关系，从而判断类癌的起源、大小、内部回声、边界、有无肌层和周围血管浸润。典型表现为黏膜下层或黏膜层中边界清晰、回声均匀的低回声结节，而息肉多为黏膜层的强回声肿块，脂肪瘤多为黏膜下层的强回声占位。故超声内镜不但可对直肠类癌与其他黏膜下肿块进行鉴别，还可在直肠类癌治疗前明确病灶范围、深度、是否有周围淋巴结转移，从而有助于治疗方式的选择。

从组织学上较难判断类癌的良、恶性，主要取决于肿瘤的大小、表面情况、浸润深度、组织学分化程度和有无转移，其中以肿瘤的大小和是否侵入肌层最为重要。研究表明，肿瘤良、恶性与大小显著相关，肿瘤直径≥2．0cm者60%～80%有转移，1．0～1．9cm者10%～15%有转移，＜1．0cm者转移不足2%。因此，一般将肿瘤直径是否≥2cm作为判断直肠类癌良、恶性的关键指标。

【治疗】

直肠类癌的治疗以手术治疗为主，对放疗或化疗均不敏感，当出现浸润转移者治疗效果差。因而对于直肠类癌的治疗应立足于早期诊断，早期治疗。

1．手术　对于肿瘤直径＜1cm的患者，一般行局部切除术，直径在1～2cm的患者，需行局部扩大切除。同时需关注切缘及肿瘤浸润深度，如切缘阳性，则需改行扩大切除或根治术；如肿瘤已浸润肌层，应行根治性手术。肿瘤＞2cm，应行根治性切除。近年来出现的直肠腔内显微外科（TEM）可在显微镜辅助下使得完整切除病灶变得容易起来。对于直径在1～2cm直肠类癌，超声内镜评估后，行局部切除也是可行的。但内镜超声检测肿瘤浸润深度的准确率仅75%，因而在局部治疗后应密切关注病理结果（切缘及浸润深度）。对于直径＞2cm的直肠类癌，且有肝或淋巴结节转移，按直肠癌伴转移处理原则处理。为缓解症状，如出血、里急后重、梗阻等，姑息性的局部切除也是可行的。

2．化疗　一般多使用单药化疗，主要有氟尿嘧啶，阿霉素，放线菌素D，dacarbazin和streptozocin，但效果不佳。因此，又有多个Ⅱ期临床试验对联合化疗做了研究，但在化疗有效率上都没有相应地增加，氟尿嘧啶联合链佐星加或不加CTx被研究得最为广泛。

3．转移灶的治疗　术后转移的器官主要是肝，由于直肠类癌发生肝转移极少出现类癌综合征，故术后应定期行B型超声或CT检查。对于发生肝转移者，如病变为孤立灶或局限于一叶的多个病变，全身情况允许，仍可手术切除治疗（局部切除或肝叶切除）；如肝转移灶广泛、全身情况较差可行肝动脉介入化疗、栓塞或冷冻治疗等，同样可减轻症状，延长生存时间。

4．类癌综合征的治疗　同阑尾类癌出现类癌综合征的治疗。

【预后】

直肠类癌预后较好，5年生存率为88．3%，已有区域转移的直肠类癌患者5年生存率为41%，已有远处转移则为7%。

总之，随着防癌意识的加强以及结肠镜的广泛应用，越来越多的直肠类癌将被发现，早期诊断、及时规范化治疗是提高疗效的关键。

参考文献

郁宝铭．类癌和类癌综合征．见：吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学．9版．北京：人民卫生出版社，2000：1129-1131