肛管直肠瘘（肛瘘）

肛瘘（anal fistula）是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为1个；外口在肛周皮肤上，可为1个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。

【病因和发病机制】

肛瘘的现代理论和实践从18世纪开始出现，肛瘘多为化脓性感染所致，少数为特异性感染，如结核和克罗恩病。肛管直肠外伤继发感染、恶性肿瘤溃破也可引起肛瘘，但相对少见。目前肛周化脓性感染的来源有两种学说：肛隐窝腺体感染学说和中央间隙学说。

1880年法国解剖学家Herrmanm和Desfosscs首次发现在肛区黏膜下和内括约肌内有一种分支或不分支的小管，称作肛腺或肌内腺。20世纪50年代以后，肛腺在肛门直肠周围感染中的作用逐渐引起重视。随着临床病理学研究的发展，Eisenhammer（1956）和Parks（1961）提出隐窝腺学说，认为肛腺是感染入侵肛周组织的主要门户，感染由肛腺管进入肛腺，通过腺管的分支或联合纵肌向上下外扩散至肛周间隙，形成括约肌间脓肿，括约肌间脓肿最终全部发展为肛瘘。此学说强调肛瘘手术成功的关键在于正确查找和彻底清除感染的肛隐窝、肛腺及肛腺导管。但研究发现肛腺源性脓肿不一定全部成瘘，Kari-Pekka报道145例腺源性括约肌间脓肿，最终成瘘率37%。里川彰夫认为直行导管型肛腺感染多半形成肛瘘，而弯曲导管型和腺房型肛腺感染则不易成瘘，所以肛腺感染的脓肿并不一定全部形成肛瘘。肛腺在肛门直肠感染中具有重要作用，但有关肛腺形态学研究尚不充分，对于肛腺的发生及本质认识尚需要深入研究。

1980年Shafik A证实，肛腺并非真正的腺体，而是胚胎期肛直窦的残留，肛腺并非人人皆有，若出生后退化不全，即可在肛区黏膜下出现上皮样管状物。也有人认为肛腺是动物臭腺的遗迹，只能称之为肛门导管，是一种无功能意义的退化性结构。1991年Klosferhalfen又指出，肛腺和肛隐窝是完全独立的两个解剖学结构，2/3的肛隐窝没有肛腺开口，不可能发展成为肛瘘。因此，肛腺理论对部分肛瘘患者不适用，肛腺临床意义不宜过分夸大，不应将全部肛瘘归因于肛腺肛瘘。准确地说，腺源性肛瘘仅占20%左右，大多数肛瘘与肛腺无关。

Shafik（1980）提出“中央间隙感染学说”：认为括约肌间沟皮肤较薄，缺乏肌肉支持，感染易经此进入中央间隙形成脓肿，再由中央脓肿向周围蔓延形成肛瘘。有10%～21%的正常人肛管栉膜下有肛直窦的残留，易感性强，若栉膜区皮肤破损，细菌可与这些残留上皮结合，并造成大量淋巴细胞聚集。此学说强调炎症入侵部位不是肛隐窝而是中央间隙，肛腺作为细菌侵入肛周的门户不是唯一的，还包括直肠黏膜（M细胞，肠绒毛）和肛管栉膜上皮（括约肌间沟），肛瘘呈慢性或切除后复发的原因是残留上皮清除不彻底。这一理论较好地解释了肛周脓肿（即所谓中央脓肿）发生率较高的临床现象，逐渐引起人们重视。

解剖学发现，人体属于口、鼻、肛门、尿道等开口部位附近脂腺组织非常发达，包括有毛囊的脂腺和无毛囊的脂腺，肛腺为无毛囊脂腺，除此之外还有许多类型的脂腺以及胚胎上皮残留的囊状物，称为肛周脂腺群，有些也与肛隐窝相连，发生感染也会形成肛瘘，与肛腺感染相混淆。Kuster（1965）利用印度墨水注入肛隐窝底，发现墨汁呈放射状进入括约肌肌间隙的淋巴管，这些淋巴管呈网状吻合，少数行程可达5～6cm。Johnson证实括约肌间隙内有大量淋巴组织，如同小肠的淋巴结，称之为“肛门扁桃体”，与肛管直肠的黏膜下淋巴组织相连续。来自肛门直肠的感染在此区形成脓肿，再沿间隙向四处蔓延形成肛瘘。

免疫因素与直肠黏膜屏障：正常人体直肠黏膜屏障由黏膜上皮、正常菌群、分泌物及免疫细胞组成。屏障功能的维持依赖于特异性分泌型免疫球蛋白SIgA以及非特异性的机械和化学屏障，如pH、蠕动、黏液、消化酶、细胞间连接和正常菌群等。矢野博文（1991）认为小儿肛瘘的高发病率（72%）与早期直肠黏膜屏障功能不全有关，出生后1～2个月是肛瘘的好发年龄。刘百羽等人1996年发现，肛瘘患者血清、唾液及直肠黏膜中IgA水平明显低于正常对照组，提示成人肛瘘的发生可能也与全身及局部免疫功能不全有关。池田辉生（1980）将IgA-MP和IgA栓剂用于肛周感染患者的治疗获得较好疗效。提示针对肛瘘患者肛门直肠屏障及免疫力的治疗具有潜在的重要前景。

肛周脓肿和肛瘘有无特定的联系：小儿患者肛瘘在先，肛周脓肿在后，提示肛瘘的形成可能和肛周脓肿无关。而将肛瘘与脓肿中的细菌含量进行对比，发现前者明显少于后者，而且细菌毒力也不大，提示肛瘘的发生可能是多种粪便菌直接侵入的结果，而并非继发于脓肿。肛周脓肿成瘘与否与感染的菌种有关，1982年Grace分析认为肛周脓肿脓液中的细菌主要有皮源性（化脓性金葡菌）和肠源性细菌（如大肠埃希菌）两类，肠源性细菌脓肿形成肛瘘的可能性较大，分离出肠源性细菌可提示肛瘘的形成。

男性肛瘘的发病率明显多于女性，有人认为和男性激素有关，但此类报道没有提供肛瘘患者雄激素水平测定结果，近期有人测定男性肛瘘患者血清睾酮，发现测定数值与对照组没有显著差异，因此不支持性激素学说。有人认为肛瘘发病率的性差与男性免疫功能差有关，成人男性机体免疫功能较女性为弱，男性的肛门部卫生状况较女性差，且生活无规律、饮酒或吸烟过度使免疫力更易受到损害。

肛瘘一般不发生恶变，但如果没有及时治疗，局部受到慢性炎症的长期刺激可发生癌变，特别是复杂肛瘘。如果肛瘘病史很长，局部出现硬性无痛包块时要警惕发生鳞状上皮癌可能。

【临床表现】

多数肛瘘患者发病前存在肛周脓肿自行破溃或切开引流的病史，此后伤口反复流出脓性、血性、黏液性分泌物，由于分泌物刺激，局部潮湿、瘙痒，甚至形成湿疹。当肛瘘外口或继发性开口闭合引流不畅时引发肿胀、疼痛，局部可出现红肿热痛等感染表现，甚至出现寒战高热、乏力等全身症状，再次破溃后症状缓解。长期不愈的患者可发生肛管癌。此外，应仔细询问病史，必要时结合相应的辅助检查除外特殊因素导致的肛瘘。

【诊断】

（一）诊断标准

根据1992年全国肛肠学术会议/肛肠科常见病诊断及疗效标准，有肛周脓肿病史；临床表现为肛旁流脓、疼痛、瘙痒等；局部检查可见外口、瘘管。

（二）分类

术前明确肛瘘的分类对于制定肛瘘手术方案具有重要意义。

1976年，Parks根据瘘管和括约肌的关系，将肛瘘分为4类。括约肌间肛瘘，多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果。经括约肌间肛瘘，可以为低位或高位，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。括约肌上肛瘘，为高位肛瘘，少见，占4%。括约肌外肛瘘，最少见，约1%。

我国2002年全国肛肠学术会议制定肛瘘分类标准如下。①低位肛瘘：低位单纯性肛瘘，内口在肛隐窝，仅有一条瘘管通过外括约肌深部以下到一个外口；低位复杂性肛瘘，有多个瘘口和瘘管，瘘管管道在外括约肌深层以下者。②高位肛瘘：高位单纯性肛瘘，内口在肛窦，仅有一个瘘管，走行在外括约肌深部以上，侵犯耻骨直肠、肛提肌以上；高位复杂性肛瘘，有两个以上的外口和瘘管与内口相连接并有支管或管腔，主管通过外括约肌深部以上，侵犯耻骨直肠、肛提肌以上者。此分类将易导致肛门失禁的肛瘘均纳入复杂性肛瘘的范畴。

（三）内口和瘘管的定位

1．定位　肛瘘治疗的关键在于找准瘘管及内口，内口是初起感染的部位，大多数内口在肛窦内。

Goodsall定律总结了肛瘘内口与外口位置的规律，当瘘管外口横径线的前方，内口往往位于与外口呈辐射线相连处，若外口在横径线的后方，内口常位于后正中线。对后方外口的肛瘘走行预测较准确，对前方外口的肛瘘预测欠佳。仅适用于瘘管不明显时作为指示帮助寻找瘘管和内口，不能进行瘘管走行和内口的精确定位。

2．定位方法

（1）直肠指诊：以示指自外口向肛缘方向触摸，内口处有轻度压痛，局部可有硬结、凹陷或隆起。如瘘管表浅，可触及明显条索状物，瘘管位置深在者，需重按才能触及索状物甚至触摸不到，双合指诊可增加发现瘘管的概率。

（2）肛门镜检：使用肛门镜查找肛瘘内口，肛窦感染局部可发现黏膜充血、水肿、凹陷、瘢痕凸起等特征，按压可有脓液自内口溢出。

除指诊和肛门镜检查外，探针和瘘管注射法也较为常用。麻醉下使用软质探针，可同时以示指在肛门内作导引，应轻柔操作，切忌使用暴力，避免形成假道或假内口，而遗留真正的内口，尤其是对于复杂的瘘管。无外口的内瘘患者可使用隐窝钩探查，若倒钩插入0．5cm以上，即可确定为内口所在。注射法包括过氧化氢与亚甲蓝两种方法，过氧化氢注射优于亚甲蓝。过氧化氢释放氧气产生的压力易于穿过狭窄的瘘管进入肛管，且通过内口时产生气泡很易被发现，并可重复操作，但要防止过氧化氢流入肠腔灼伤肠黏膜。而亚甲蓝可使直肠黏膜染色，造成内口观察困难。

如经上述方法仍不能确定内口位置，术中可仔细沿肛瘘瘘管行解剖学剥离，大多数可解剖至内口位置，边剥离边牵拉，或结合探针等辅助方法，直到较准确地找到内口。需要注意可能存在内盲瘘和多个内口的肛瘘。

（3）瘘管X线造影术：经肛瘘外口注入造影剂，在瘘管通畅的情况下，对瘘管的走行、内口的位置有良好的显示作用，但如果瘘管内有坏死组织和脓液则造成显像不全，加压注射又存在细菌、造影剂入血引发感染或造影剂不良反应的风险。目前，瘘管造影逐渐被CT和MRI所替代。

（4）螺旋CT三维重建技术：具有较高的组织分辨力，并可通过对断层CT图像进行三维重建，能直观地显示瘘道长度、走行及与周围组织结构关系等立体信息，判断瘘道附近结构受侵的范围。马海峰等对31例患者进行前瞻性研究，与手术所见或临床结论进行对照，结果31例患者存在33个内口，其中27例患者29个内口与手术结果完全吻合，对肛瘘内口诊断的准确性、敏感性、特异性分别为93．1%、96．7%、66．7%。

（5）磁共振成像（MRI）：MRI对软组织分辨率高，可直接三维成像，直观的显示瘘管走行及与盆底会阴部肌肉的关系，能对术后效果做出准确评价，且无并发症及电离辐射，已被发达国家学者定为对肛瘘进行评估和分类的金标准。2000年Morris等制定了肛瘘的MRI分类标准。1级：简单线形括约肌间瘘；2级：括约肌间瘘伴脓肿或伴继发性瘘管；3级：非复杂性经括约肌瘘；4级：经括约肌瘘伴坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直肠瘘管；5级：经肛提肌或肛提肌上瘘伴或不伴继发性脓肿。Buchanan等对71例复发肛瘘病人再次手术前行MRI检查，手术所见与MRI符合的40例术后再次复发率为13%，而手术所见与MRI不符的31例术后再次复发率为52%，并且术后再次复发的部位在MRI检查中均有提示。MRI指导下的手术降低了75%的复发性肛瘘手术术后的再次复发。近年来直肠内线圈和数字减影磁共振瘘管成像等磁共振检查新技术也应用于肛瘘的检查，提高了肛瘘诊断的准确率。

（6）腔内超声与过氧化氢增强腔内超声（HPUS）：超声清晰分辨肛瘘主管走向、支管的数量及内口位置，较准确判断瘘管与括约肌的关系，有助于术前进行Parks分类，对术中保留括约肌功能，避免肛门失禁有重要意义。Ratto等报道102例腔内超声和手术发现的符合率：内口91．2%，原发瘘管94．1%，继发瘘管96．1%，伴发脓肿100%。手术治愈100例，术后复发2例，无明显肛门功能障碍。过氧化氢注射和三维成像的应用提高了诊断的准确率，Buchanan等比较过氧化氢增强的三维直肠内超声与普通三维直肠内超声，认为气体的存在使32%的原发瘘管和46%的继发瘘管显像更加清晰，有助于复杂性肛瘘的诊断。

3．肛门动力学检查　肛管直肠压力测定（MAP）通过测量静息压和收缩压，能够准确地测试肛门括约肌张力、直肠顺应性、肛管直肠感觉和肛门直肠抑制反射，提供肛瘘手术前和手术后的生理学数据。有助于选择手术方式和判断对括约肌的损伤程度，对原本括约肌功能不良的患者避免过多地切开括约肌，降低肛门失禁的风险，并可评价手术前后肛门功能的变化。

【治疗】

非特异感染性肛瘘不能自愈，大部分需采用手术治疗，目的是清除感染灶和上皮化的瘘管，同时尽量减少肛门功能损伤。

肛瘘的手术方法包括切断括约肌的手术与保留括约肌的手术两大类。前者包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术，后者包括直肠内黏膜瓣前徙术、纤维蛋白胶注射和近年来出现的肛瘘填塞术、LIFT和Bio LIFT手术方法。

（一）切断括约肌手术

1．肛瘘切开术　适用于低位肛瘘或作为高位肛瘘瘘管位于肛管直肠环以下部分的辅助方法，是低位经括约肌肛瘘或括约肌间瘘的首选方法，常与挂线术一起应用。原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。肛瘘切开术的优点包括：①操作简单，引流通畅；②较彻底地清除瘘管内的肉芽和假性上皮；③切断的肛门括约肌两断端回缩不多，形成肛门失禁的机会较切除者为少；④创口愈合较快。

2．肛瘘切除术　将瘘管切除直至正常组织，去除全部瘘管及其周围瘢痕组织，适用于管道较纤维化的低位肛瘘。创伤较大，平均愈合时间长，术后复发和肛门失禁的发生率较切开术无显著性差异。部分瘘管明显的直瘘，可行肛瘘切除后一期缝合，以加快术后的愈合速度，但术前应行肠道准备，术中严格无菌操作，瘘管清理要彻底，伤口缝合不留无效腔，术后防止污染，降低复发概率。

3．肛瘘挂线术　挂线术是治疗高位肛瘘尤其是高位复杂肛瘘的重要手段，挂线的主要作用是引流脓液、异物刺激、慢性切割。肛瘘挂线术对于治疗高位经括约肌肛瘘或括约肌上肛瘘是非常有效的方法，高位复杂性肛瘘采用挂线治疗能较好解决高位肛瘘完全切开所致肛门失禁的问题。Mentes等报道挂线治疗高位肛瘘20例，3个月后20例病人均愈合，术后8个月仅有1例复发，4例术后肛门控制功能降低，但与术前相比无显著性差异。Durgun等报道瘘管部分切开联合切割挂线治疗括约肌外肛瘘10例，仅2例排气时有轻度失禁。因此远端瘘管切开联合挂线治疗可用于高位肛管或直肠开口的肛瘘治疗，由于同时具有切割和引流的作用，术后自制功能满意。挂线时要注意以下事项。①挂线范围应限于肛管直肠环范围：术中应对肛瘘进行解剖学切除，更加准确地寻找及处理内口，彻底清理瘘管，挂线范围仅选择在瘘管经肛管直肠环范围而非全程挂线，且应只对肌肉组织部分行挂线处理，使挂线的目的更加明确，并避免单纯挂线而遗漏支管、残腔等问题。②正确地选择切开挂线或引流挂线：防止肛门失禁为目的的挂线，术中应收紧，达到慢性切割的目的；存在难以处理的残腔时，应选用引流挂线，结合术后换药、冲洗、充分引流，然后再收紧线进行切开。国内关于如何针对高位复杂性肛瘘选择合适的挂线方法，进行了许多研究，目的在于尽可能减少不良反应，降低复发率。

切断肛门括约肌手术方式的共同缺点是：创伤大、愈合慢、部分患者可出现肛门失禁、狭窄、畸形等功能障碍，尤其是大便失禁，极大地影响了患者的术后生活质量。因此美国肛瘘治疗指南认为，肛瘘治疗时不应一味强调彻底性，应权衡括约肌切断的程度、术后治愈率和功能损伤程度，甚至把带瘘生存作为现实的维持病人生活质量的办法。

（二）保留括约肌

1．直肠内黏膜瓣前徙术　在完整地切除了感染的肛腺、瘘管和内口后，利用切口上方游离直肠黏膜肌瓣来修复肠壁缺损，使直肠内细菌不能再进入窦道，这样为肛瘘的愈合创造了必要的条件。Dixon等报道29例直肠内黏膜瓣前徙术治疗肛瘘总的成功率为83%。Vander报道分期的直肠黏膜瓣前徙术治疗复杂性肛瘘，平均随访22个月，伤口均全部愈合，7例术后肛瘘复发，7例有轻度污粪。认为最初的引流可减轻复杂性肛瘘周围的炎症，有利于提高确定性外科治疗的效果，提倡直肠黏膜瓣前徙术前进行充分引流。但近年报道其复发率较高，肛门失禁率最高可达30%～40%，有待于进一步改进。

2．纤维蛋白胶封堵　生物蛋白胶是由人类的纤维蛋白原及其复合物制成的生物胶，利用血液凝固的终末阶段和组织愈合两个过程，模拟机体凝血过程的最后阶段，通过瘢痕血管生成和刺激巨噬细胞导致伤口区域的成纤维细胞增殖和胶原纤维形成促进伤口愈合。术中首先封闭内口，内置引流线6～8周，待复杂的或弯曲的窦道变成直行的窦道，进行窦道搔刮后填充纤维蛋白胶。手术的关键在于正确地找到所有内口，彻底清除管道内的肉芽组织，再均匀地注入蛋白胶。Maralcan等报道纤维蛋白胶治疗36例肛瘘的前瞻性结果，平均随访54周，总的成功率为83．3%。Loungnarath等报道纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘42例，没有经过其他治疗的成功率是38%，曾进行过其他治疗的成功率是22%，8例失败后再次注射治疗的病人仅1例愈合。目前认为，纤维蛋白胶治疗初发性肛瘘治愈率较高，可达69%，治疗复杂性肛瘘失败率较高，且多在3个月内复发，但因其操作简便，不损伤括约肌，可多次采用，失败后不影响其他治疗方法，被推荐为治疗复杂性肛瘘的一线方案。

3．肛瘘栓填塞术　美国学者应用猪小肠黏膜制作的生物修复肛瘘栓通过填塞的方法治疗肛瘘取得了80%的治愈率，本术式具有痛苦小、成功率高、复发率低的优点。我国王振军在国内外首次设计并使用脱细胞异体真皮基质，剪裁成肛瘘栓对30例患者进行填塞治疗，效果满意。愈合时间7～14d，随访3～6个月，治愈率近70%，此方法具备微创、不损伤肛门括约肌、可重复使用等优点。提示利用生物修复材料来治疗肛瘘是非常有前景的治疗方法，但其具体机制及远期效果尚需要进一步研究。

4．LIFT及BioLIFT手术　是近年来针对经括约肌肛瘘提出的新治疗方法，目的是在不损伤肛门功能的前提下治愈肛瘘。2007年Rojanasakul A最先提出括约肌间瘘管结扎术（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT），此方法在括约肌间行手术切口，确认括约肌间瘘管，紧靠内括约肌结扎瘘管并切除部分括约肌间的瘘管，刮除其余瘘管内的所有肉芽组织，缝合外括约肌的缺损。该研究对18例患者进行治疗，愈合率为94．4%（17/18），平均愈合时间为4周，且无明显并发症。此方法早期应用于经括约肌瘘，后来扩展到大多数肛瘘，在其他术式（挂线、纤维蛋白胶，肛瘘栓等）失败后也可以应用，但不适用于括约肌间的瘘管未形成的早期肛瘘和特殊原因形成的肛瘘。Neal Ellis C提出了Bio LIFT术式，在LIFT的基础上，采用生物补片对外瘘管进行填塞，利用生物材料在两瘘管断端间形成一个物理屏障，且该材料具有一定的抗感染能力，无排斥性，能与宿主结构很好融合，从而提高手术的成功率，减少愈合时间。研究涉及31例肛瘘患者，随访至少1年，取得了94%的成功率。其潜在的缺点是为达到生物补片与瘘管断端的重复覆盖，需要在括约肌间进行广泛地游离，且生物补片价格昂贵。

【诊疗风险及防范】

1．目前为止，没有一种方法可以在术前准确无误的判定内口的位置和瘘管的走行，尤其是复杂性肛瘘，需结合多种诊断方法综合考虑以及在术中仔细解剖辨认。

2．对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘患者，应做钡灌肠或结肠镜检查，以排除克罗恩病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。

3．肛瘘的治疗方法很多，没有一种方法适用于所有类型的肛瘘，术者应权衡各种方法的利弊以及对肛门功能的影响，提高患者的生活质量。低位肛瘘处理比较简单，高位复杂肛瘘则是肛肠外科难点之一，其瘘管走行复杂，涉及肛门括约肌和肛提肌，处理困难，治愈率低，术后容易造成肛门功能不良等并发症。影响肛瘘疗效最为重要的是内口和瘘管的处理，术前准确地内口和瘘管定位是肛瘘手术治疗的基础。术前应采用多种方法明确窦道及内口情况，采用合适的术式可减少括约肌的损伤，同时提高治愈率。

4．肛瘘术后复发和肛门失禁是任何肛瘘治疗必须面临的问题，有些治疗的结果往往使病情加重。对某些病人来说，带瘘生存是创伤控制性手术理念在肛瘘治疗中的体现，与其冒着肛门失禁的危险进行手术还不如耐受轻微的肛门溢脓的症状。微创的、修复性的、不损伤肛门外观和功能的治疗方式在未来会在很大程度上取代传统术式，成为肛瘘治疗的方向。

5．特殊疾病合并的肛瘘。欧美人群中克罗恩病发病率较高，我国则较少见，但近年来发病率呈明显上升趋势。克罗恩病患者结肠和直肠被侵犯时，肛瘘的发生率明显增加，有17%～34%发生肛瘘，且通常表现为复杂性肛瘘，此类肛瘘临床特点与一般肛瘘患者有较大差异，治疗较为困难，复发率高，可因病情迁延出现严重并发症，术后肛门自制能力受影响较多，病变长期存在还可引发癌变，故治疗上应持积极态度。治疗的目的是减轻症状，保护肛门功能，症状的有无是决定治疗的重要因素，仅有体征而没有症状不应强行治疗。在治疗方案选择上，根据国外经验，部分克罗恩病肛瘘患者可以经过药物保守治疗达到治愈效果。常用药物包括对氨基水杨酸、抗生素（甲硝唑和环丙沙星）、免疫抑制药（6-巯基嘌呤和环孢霉素A）等。近年来，肿瘤坏死因子嵌合子单克隆抗体Infliximab在克罗恩病治疗中的应用取得理想的效果。Sands等报道195例克罗恩病肛瘘患者静脉滴注Infliximab治疗，经1年随访后有36%的病例达到肛瘘的完全愈合。Rasul等报道35例克罗恩病肛瘘患者经过Infliximab治疗后随访54周，有46%的患者实现完全临床愈合。但也有人认为，单用手术与手术结合Infliximab除了在治愈时间上，没有显著差异。

对于规范药物治疗无效或复发的患者，需采取手术治疗。合并活动性直肠炎的患者术后复发率高、预后差、肛门失禁发生率高，应首先通过全身或局部用药控制活动性炎症。低位克罗恩病肛瘘以行瘘管切开术为宜，切除术和切开术两组对比，复发率无显著性差异，而切除术因损伤较大，术后出现肛门功能不良的概率和程度增加，故切开术更适合于克罗恩病所致肛瘘患者。克罗恩病患者高位肛瘘应避免采用会切断肛门外括约肌深部的术式，以减少术后肛门失禁的发生率。直肠推移黏膜瓣修补或肛周推移皮瓣修补理论可行，但手术操作复杂。复杂性克罗恩病肛瘘可采用长期挂线引流做姑息性治疗，Judge等认为克罗恩病肛瘘避免括约肌切断的非手术治疗是标准的治疗步骤，放置引流物引流脓肿或控制感染并发症是必需的，以引流为目的的长期松弛挂线可防止皮肤外口闭合而减少脓肿发作次数。Vitton等采用纤维蛋白胶治疗克罗恩病肛瘘14例，随访近2年，半数以上的病人临床症状好转。此方法安全、简便并有一定疗效，无明显后遗症，不影响其他治疗，可作为治疗的选择。Yamamoto等对顽固性肛瘘患者采用造口手术分流粪便的做法，报道81%的患者病情好转，取得良好的效果，但多数国内患者比较难以接受造口手术。

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