直肠切除术后肛管作用

出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipartion，OOC）是由于肛管和直肠的功能异常导致的便秘，临床上包括：①直肠前突；②直肠内脱垂；③盆底失弛缓综合征；④内括约肌失弛缓症；⑤会阴下降综合征；⑥盆底疝；⑦孤立性直肠溃疡综合征。前5种较常见。

一、直肠前突

直肠前突（rectocele，RC）是指直肠前壁和阴道后壁向前突入阴道穹，它是由于直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁薄弱造成的。实际上是直肠前壁和阴道后壁的疝，又称直肠前膨出。

【病因和发病机制】

女性直肠前壁由直肠阴道隔支撑，该隔主要由骨盆内筋膜构成，内有耻骨直肠肌和肛提肌的中线交叉纤维组织及会阴体。年龄、分娩、盆腔及肛门部手术、排便习惯、盆底松弛等原因造成直肠阴道隔松弛和减弱是发生直肠前突主要病因。排便时，腹内压通过直肠前突将粪块压向阴道而非肛管，直肠前壁向阴道方向凸出，逐渐形成囊袋状，从而粪块改变了走行方向积存于前突囊袋内，引起排便困难，患者只好更加用力排便，压力进一步作用于前突部位，形成恶性循环。

【病理】

1．分度1999年全国便秘诊治新进展学术研讨会拟订的直肠前突分度标准，根据排粪造影检查，将直肠前突深度分为三度：轻度为6～15mm，中度为16～30mm，重度＞31mm。

2．分位　Blatghford和Nichols等按突出部位高低将直肠前突分为低位（阴道下1/3）、中位（阴道中1/3）和高位（阴道上1/3）3种。

【临床表现】

1．症状　直肠前突可无任何症状，深度在20mm以下的直肠前突常见于健康无症状者。当粪块积存于前突囊袋内时，直肠前突即可出现症状。最常见的症状是排便困难，肛门梗阻感，排便时肛门和会阴部坠胀感，便意频繁而排出困难、费力或排便不尽感，部分患者需按压肛门周围，或将手指伸入阴道按压后壁协助排便，甚至用手指伸入直肠内抠出粪块。少数患者出现黏液血便、性交痛、肛门直肠疼痛、排尿困难。

2．肛门指诊　做排便动作时可见阴道后壁呈卵圆形膨出。肛诊在肛管上方的直肠前壁触突入阴道的薄弱区，做排便动作可使该区向前方突出更明显，重者可将阴道后壁推至阴道外口。

3．排粪造影　是诊断直肠前突的可靠影像学依据。可显示直肠前下壁向前突出呈囊袋状，边缘光滑，深度在20mm以上时可见囊袋内有钡剂潴留，有时可见气液平，这是直肠前突导致出口梗阻的可靠证据。该检查可测量直肠前突的形态、大小、深度及长度同时可发现并发症如直肠内脱垂或盆底失弛缓综合征等。

4．盆底动态磁共振成像（MRI）　盆底动态MRI对出口梗阻性便秘，尤其是复合性盆底功能障碍引起的便秘有重要的诊断价值。盆底动态MRI通过观察盆底肌肉及邻近结构的形态变化，更完整、更充分地展示盆底解剖，可对肛管直肠和盆底疾病做出完整的系统的评价。

（1）动态MRI较排粪造影的优势：①软组织分辨率高，比排粪造影更精确、更真实、更全面直观地了解并观察盆底功能性疾病形成原因及盆底解剖结构的细微变化。有利于发现盆底功能障碍以及伴发的器官下垂。②一次检查可全面评价盆腔器官的脱垂和盆底形态。③敏感性和特异性都大大高于排粪造影检查。④无放射线，无辐射、无损伤。

（2）动态MRI的缺陷：仰卧位检查不符合正常排便体位；对深度超过2．0cm的直肠前突与排粪造影结果完全一致，但对深度＜1．3cm的直肠前突不敏感。不能显示直肠黏膜内脱垂。

【诊断】

根据性别、年龄、分娩史、既往手术史、排便习惯，症状及查体可初步诊断。行排粪造影、盆底动态MRI可明确诊断。

【治疗】

1．非手术治疗　①饮食疗法；②养成良好排便习惯；③多运动；④药物治疗；⑤生物反馈。

2．手术治疗　经3个月严格非手术治疗无效后可行手术治疗。手术目的是修补缺损，消灭薄弱区。适应证为重度直肠前突，手助排便，无合并其他引起便秘疾病。

同其他肛肠手术一样，直肠前突手术前应行肠道准备，减少结肠直肠中细菌数量，避免手术中粪便污染手术野。拟经阴道入路者还应行阴道准备，避开月经期，并术前留置尿管。

手术方式包括经肛门直肠前突闭式修补术（Block手术）、经肛门切开黏膜直肠前突修补术、经阴道后壁直肠前突修补术等。手术可在硬膜外麻醉、腰麻、局部麻醉下进行。经肛门手术一般取截石位，也可取折刀位（俯卧位，骨盆垫高，双下肢下垂45°并稍分开）。

（1）经肛门入路：闭式修补术使用于较小的直肠前突。根据直肠前突大小，用血管钳夹住直肠黏膜，自齿线上0．5cm起，自下而上连续缝合黏膜基层，向上超过直肠前突的薄弱处至耻骨联合处，缝合时保持下宽上窄，以免上方形成黏膜瓣，影响排便。

（2）切开黏膜修补术Sehapayak法：在直肠前壁，自齿线上0．5cm起，向上做7cm的切口，深达肌层，游离切口两侧黏膜各1～2cm，以阴道内手指作引导，用可吸收线缝合两侧提肌脚，修整切除多余的直肠黏膜，缝合黏膜切开处。Khubchandani法是在直肠前壁，自齿线起，向上做宽1．5～2cm，长7cm的“U”形切口，形成一基底较宽的黏膜基层瓣，直至直肠阴道隔薄弱处，横行缝合两侧提肌角3～4针修补直肠阴道隔，再纵行缝合2～3针缩短直肠前壁，切除多余的黏膜，缝合黏膜切口。

（3）经阴道后壁入路：经阴道外口后缘3～4cm长横切口，于直肠阴道间向上及两侧分离，纵行切开阴道后壁下部黏膜，显露直肠前突疝环-直肠阴道隔的薄弱处，横行缝合直肠浆肌层，缝合两侧提肌脚，直肠指诊检查修补情况满意后，缝合阴道后壁切开处。

（4）涤纶补片直肠前突修补：近年来有专家认为，直肠前突修补应解决直肠前突的问题，即加固薄弱的直肠阴道隔，国外使用向直肠隔置入Marlex网取得成功，此法即基于该原因而设计的。适于重度高位直肠前突。

操作方法：①于阴道后壁注入适量生理盐水充盈，在齿状线上方直肠前壁，做4～6cm正中纵形切口，深达黏膜下层，显露黏膜直肠阴道隔，在黏膜下层向两侧分离约3cm。②选用涤纶网补片2～4cm，用无损伤涤纶线，按平行褥式缝合，针距为0．5cm。两边分别缝至左右肛提肌边缘，上下缝于会阴中心，先固定四角，再加强四边。③再修剪直肠黏膜瓣，缝合黏膜切口。术中为减少操作，可于切口向两侧潜行分离，将补片续入。补片要平整，缝合要牢固。

【诊疗风险及防范】

1．经肛门修补手术简单，可局麻下完成手术，可同时治疗并存的痔等肛管直肠疾病，缝合松弛的直肠黏膜；但感染并发症较高，不能同时处理阴道黏膜松弛，有损害肛门括约肌的危险，不适用于有肛门括约肌松弛的患者。经阴道入路对单纯直肠前突效果确切，可同时处理松弛的阴道黏膜。

2．由于直肠前突可以存在多年而无症状，且临床上直肠前突常常合并有直肠内脱垂、子宫脱垂等，故对直肠前突的手术处理应慎重，不能满足于已经明确了直肠前突诊断就盲目手术，手术前需明确便秘的根本原因，必要时需同时或分次处理各种盆底疾病，如再行经腹直肠悬吊术，子宫固定术等，才能取得满意的功能效果。

3．多数直肠前突术后疗效满意，前提是在全面的肛肠功能检查的基础上，严格掌握手术适应证。研究表明直肠前突修补术后可减小直肠前突程度，提高肛管直肠连接处水平，改善直肠排空。直肠前突手术前有长期应用泻药者效果差，子宫切除后可能由于导致盆腔副交感神经损伤，引起排粪造影时直肠腔较大，直肠顺应性升高，直肠感觉功能下降，术后效果可能差。直肠前突术后复发的原因有手术操作错误，发生并发症，以及存在反常性耻骨直肠肌收缩。

4．直肠前突术后并发症可有尿潴留、切口感染、直肠阴道瘘等。术中注意预防，一旦出现给予相应处置。

二、直肠内脱垂

直肠内脱垂（internal rectal prolase，IRP）指直肠黏膜层或全层套叠如远端直肠腔或肛管内而未脱出肛门的一种功能性疾病。

【病因和发病机制】

直肠内脱垂与直肠外脱垂变化相同。经产妇发生IRP与妊娠、分娩有关；便秘是引起直肠内脱垂重要因素，且互为因果。

【临床表现】

直肠内脱垂多见于女性，男女之比约为1∶2。IRP造成直肠腔或肛管部分梗阻，主要表现为排便困难、肛门堵塞、费时费力、大便细及重复排便。少数出现便血，腰骶部疼痛。

【病理】

分为直肠内和肛管内两种。

【诊断】

1．临床症状　IRP是导致顽固性便秘主要原因之一。

2．直肠指诊　可扪及直肠壶腹部黏膜折叠堆积、光滑柔软，可扪及环状沟。

3．内镜检查　直肠黏膜下垂堆积，堵塞内镜口。

4．排粪造影　主要诊断证据。可明确直肠内脱垂类型、部位、深度。典型表现是直肠壁向远侧肠腔脱垂，肠腔变细，近侧直肠进入远端的直肠和肛管，鞘部呈杯口状。

5．分度1999年全国肛肠学术会议拟定标准。

正常：＜3mm；轻度：3～15mm；中度：16～30mm；重度：＞31mm或多处套叠或厚度＞5mm。

另外，可行肌电图、肛肠测压等检查。

【治疗】

1．非手术治疗　①饮食疗法、药物（泻药）治疗；②养成良好排便习惯；③提肛运动。

2．手术治疗　见第5章第六节直肠脱垂手术治疗。

【诊疗风险及防范】

1．直肠内脱垂常合并其他疾病，直肠前突、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征、盆底疝等。

2．直肠内脱垂误诊率较高，需要引起足够重视。

3．手术效果评价较困难。术式选择直接影响疗效。

三、盆底失弛缓综合征

盆底失弛缓综合征是指盆底横纹肌由于神经支配异常而引起的一组症候群，其临床特征为患者排便时盆底肌不松弛甚至反常收缩，从而阻塞盆底出口，引起排便困难。

1964年Wasserman曾命名“耻骨直肠肌综合征（puborectalis syndrome）”；1985年Kuijpers报道“盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome）”。目前认为，该病命名“盆底失弛缓综合征”较为合适。

【病因和病理】

病因不清。可能与下列因素有关。

1．感染　耻骨直肠肌周围的感染是常见的病因之一，感染刺激该肌肉痉挛收缩，久之则形成反常收缩，长期痉挛性收缩会引起肌肉纤维化、瘢痕形成，导致耻骨直肠肌失去松弛功能。

2．先天性因素　先天性耻骨直肠肌痉挛、肥厚也是常见原因之一。

3．排便困难、滥用泻药　可诱发耻骨直肠肌痉挛、肥厚、反常收缩。

4．盆底痉挛　喻德洪等认为与盆底痉挛有一定的联系。

5．心理因素　心理因素有一定的诱发作用。

6．医源性损伤　如失当的痔、肛瘘手术。

耻骨直肠肌综合征的病理变化是耻骨直肠肌反常性收缩、肥厚、纤维化和瘢痕形成；盆底痉挛综合征病理变化是排便时肛门外括约肌和耻骨直肠肌不能松弛，出现反常的过度收缩，肌细胞没有发生病理改变。

【临床表现】

1．症状　缓慢、进行性加重的排便困难。早期可无症状。随着病程增加，排便时肛门梗阻感，排便困难逐渐加重。到后期，排便极为困难，每次排便时间需半小时至数小时，患者常大声呻吟，大汗淋漓，而越用力粪便排出越困难，甚至排气也困难。排便需灌肠或大量服用泻药。

2．体征　全身情况无特殊，偶可扪及左下腹有粪便呈条索状。直肠指检时肛管张力较高，须用力方能通过肛管。做排便动作时，肛管及盆底肌不松弛反而收缩。晚期肛管长度增加，耻骨直肠肌可肥厚、僵硬，直肠壶腹后方扩大。

【诊断】

盆底失弛缓综合征包括耻骨直肠肌综合征和盆底痉挛综合征，两者可能是同一疾病的不同阶段，在诊断和治疗上应区别对待。当患者有缓慢、进行性加重的排便困难病史，应考虑患本病可能。同时还依靠下列检查。

1．结肠传输试验　用来排除结肠慢传输性便秘。

2．症状和发病时间　是诊断的关键指标。

3．排便相的肛管长度　是一个明显的体征，可作为主要的诊断指标。

4．肛管直肠压力测定　因仪器不同，方法不同，结果亦不相同。该类患者的静息压及收缩压均高于常人，肛管长度增加。

5．盆底肌电图　静息时电活动正常或轻度增加，做排便动作时电活动增加，并可有反常电活动。

6．气囊排出试验　超过5min或不能排出。

7．排粪造影　是诊断耻骨直肠肌综合征和盆底痉挛综合征的重要手段。排便动作时，肛直角有不增大，甚至更小；耻骨直肠肌后缘压迹加深，呈平板状改变，称“搁架征”。

8．影像学检查　CT、MRI检查。

【治疗】

1．非手术治疗　包括解除心理负担，增加膳食纤维，多饮水，养成定时排便习惯，缓泻药；局部物理治疗（电针治疗、盆底肌功能训练、生物反馈治疗等）。

2．手术治疗　经1个月以上正规非手术治疗无效者，可考虑手术治疗。

（1）耻骨直肠肌后方切断术：俯卧折刀位，自尾骨尖上方向下做正中切口，长5cm。显露外括约肌及尾骨尖。以示指伸入肛内，自尾骨前下缘向上顶起耻骨直肠肌，仔细从直肠后壁钝性分离耻骨直肠肌肌束，用弯止血钳挑起宽约1．5cm部分肌束，两把止血钳钳夹此肌束，在两钳间切断，使切除区呈“V”形缺损。凡可扪及的纤维束均应切除。间断缝合皮下组织及皮肤，伤口置引流条。

（2）闭孔内肌移植术：俯卧折刀位，距肛缘1．5cm的坐骨直肠窝左右两侧各做一长约5cm切口。左手示指伸入肛内，在坐骨结节上2cm寻及闭孔内肌下缘。钝锐性交替游离。将闭孔内肌后下部、筋膜缝合在肛管两侧的耻骨直肠肌、外括约肌深部和浅部之间，每侧3针。伤口置引流条，缝合皮下组织及皮肤。

【诊疗风险及防范】

1．手术并发症。包括大便失禁、直肠壁损伤、切口感染或瘘管形成。

2．手术失败原因。①未同时处理并发症；②肌肉断端粘连复发；③肛管直肠顺应性未恢复。

3．国内外文献报道多种手术方法，总体上近期疗效尚可，远期疗效都不理想。

4．对于盆底痉挛综合征，易于诊断却难以治疗，手术治疗应该慎重，建议首选生物反馈治疗或生物反馈结合扩肛治疗，但是有关生物反馈的文献资料中治疗方案统一，所用设备存在差异，纳入标准以及评价标准也存在不同之处，尽管研究报道生物反馈疗法治疗盆底失弛缓综合征是有益的，但缺乏高质量的研究。另外，心理因素导致盆底动力异常，并影响治疗效果，因而心理干预在盆底失弛缓综合征的治疗中不容忽视，仍需要进一步地研究。

四、内括约肌失弛缓症

内括约肌失弛缓症（achalasia sphinchen ani internus，ASAI）是一种肛管直肠功能紊乱性疾病，具有特殊病理生理基础，以顽固性便秘和排便宜极为困难为主要症状。也称为内括约肌痉挛性便秘。正常情况下，内括约肌与外括约肌和耻骨直肠肌一起，维持人体对排便的自制。如果在排便过程中内括肌不能协调地松弛，就会导致肛管、直肠和内括约肌的神经肌肉运动支配功能失常，粪便潴留于直肠、甚至乙状结肠内，就会引起顽固性便秘，故命名为内括约肌失弛缓症。女性较男性多见，男女比例为1∶10。本病可发生于任何年龄，但以30～50岁多见。

【病因及发病机制】

目前内括约肌失弛缓症的病因不甚明确，可能与下列因素有关。

1．支配肛管内括约肌的神经异常，当直肠扩张时，内括约肌不能产生松弛反射，反而呈痉挛性收缩状态，最终使肛管内括约肌肥厚变性。

2．肛管内括约肌器质性病变。

3．长期忽视便意，导致肛管内括约肌呈失弛缓状态，直肠则呈宽息状态，患者将出现无便意感，粪便长时间潴留直肠，水分被过度吸收，粪便干燥，出现排便困难等症状。

4．精神因素。肛管内括约肌为平滑肌，精神因素能导致交感神经兴奋或内括约肌组织内的神经递质去甲肾上腺素增加，可能造成内括约肌呈失弛缓状态。

5．排尿体位和泌尿系感染。女性蹲位排尿，腹压高于男性；女性易发泌尿系感染。这些因素可使内括约肌压力增高，产生内括约肌失弛缓。这也解释了该病女性多于男性。

【临床表现】

无痛性排便困难，为本病的主要表现，尚有排便费力、粪便干结，虽用尽全身的力气，排出的大便形状仍细窄、量少，排粪时间延长却不能排空。患者常有用手挤压下腹部或取蹲位的习惯，甚至用手助排便。还可以有腹痛，便意淡漠或无便意，粪便干结，直肠、骶尾部和会阴部坠胀或酸痛。

【诊断】

本病的诊断除详细询问病史外尚须做下列检查。

1．直肠指诊　直肠有明显的紧缩感，以肛门口部明显，肛管的压力增大，甚至指尖进入肛管困难。可感觉到内外括约肌间沟加深，内括约肌增厚发硬如板块状。

2．排粪造影　①提肛肛直角变小，力排时肛直角增大；②排便费力；③“Y”形征；④巨直肠；⑤“萝卜根”样改变；⑥直肠内液平。

3．肛管直肠压力测定　肛管的静息压主要依靠内括约肌来维持，目前国内外作者报道的内括约肌失弛缓症患者的肛管静息压均明显高于正常人。

4．盆底肌电图　内括约肌放电频率、间隔及扩张直肠时有无基本电节律抑制具有重要诊断意义。外括约肌和耻骨直肠肌的异常收缩可导致内括约失弛缓，所以在对内括约肌失弛缓的患者做盆底肌电图检查时，常观察到此组横纹肌有异常放电。

5．直肠最大耐受量　内括约肌失弛缓症患者直肠耐受量明显高于正常人。

6．结肠传输试验　用来排除结肠慢传输性便秘。

7．直肠腔内超声　可显示肛管内括约肌厚度和直径。

8．盆底动态磁共振成像　见直肠前突。

9．肛管内括约肌活检

【治疗】

1．对本病的治疗除了针对便秘的一般非手术治疗外，还应配合心理治疗、药物（镇静、奴夫卡因灌肠）和生物反馈疗法。

2．对于严格的非手术治疗无效，或疗效不显著者，可考虑手术治疗。

后位内括约肌全束部分切除术：侧卧或俯卧折刀位，充分显露肛门，麻醉后，内括约肌松弛下移，外括约肌皮下部也下移，仔细辨认、触摸括约肌间沟。自后正中位括约肌间沟处纵行切开肛管皮肤，长1～1．5cm，显露内括约肌。沿内括肌的内、外侧面潜行游离，深达齿状线上方0．5cm，游离出宽1～1．5cm、深约3cm内括约肌。两把止血钳钳夹内括约肌呈倒“V”字形，切除止血钳之间的内括约肌，两断端各1针。横行缝合切口。缝合后触及正中位有一凹陷。

手术时注意将肥厚的内括约肌全部切断，切断肌环后强力扩肛1次，以防由于内括约肌切断不全导致术后复发或治疗无效。

【诊疗风险及防范】

1．术后换药要严格无菌操作，给予广谱抗生素，一旦发现感染，应立即拆除缝线引流。

2．术后并发症有①局部出血、渗血；②局部感染；③应激性便失禁。处理起来都比较容易。术前准备要做好。

3．由于内括约肌失弛缓症不同病期的症状不尽相同，因此，应采用个体化治疗为原则的综合治疗。由于长期使用泻药可引起肠肌层神经元退行性变，同时还可导致钾的吸收障碍而导致低钾血症，加重内括约肌失弛缓，因此，不应长期使用泻药。

五、会阴下降综合征

会阴下降综合征（descending perineum syndrome，DPS）指盆底肌肉松弛异常引起的一系列症状群，是一种盆底肌肉失调性疾病，包括排便困难、排便不全、会阴坠胀、肛门失禁等。患者共同特点是多部位、多系统、多脏器松弛性改变，以盆腔脏器为主。

【病因及发病机制】

①长期地用力排（摒）便；②分娩时产伤；③盆底组织松弛；④内括约肌松弛；⑤与直肠前突互为因果；⑥盆底下降可损伤支配盆底肌的阴部神经和骶骨神经根，使直肠感觉下降，内脏神经损伤。

【临床表现】

与直肠脱垂、直肠内脱垂相似，有排便困难，肛门坠胀、便不尽感、直肠出血及黏液分泌、便次增多、大小便失禁、阴道脱垂等。

【诊断】

会阴下降综合征诊断主要依靠临床表现和试验检查结果。检查方法包括内镜、肛肠测压、排粪造影、盆底肌活检等。

排粪造影诊断标准：①耻骨直肠肌压迹中点代表会阴位置，以坐骨结节下缘水平线为参照，静息会阴低于坐骨结节下缘2cm和（或）排便时会阴下降超过3cm；②以肛管直肠结合部中点代表会阴位置，以耻骨联合下缘至尾骨尖连线（耻尾线）为参照，静息时，肛管上部正好位于耻尾线下缘，经产妇肛管上部低于耻尾线3．5cm，其他人＜3cm；或排便时下降＞3cm。

【治疗】

1．非手术治疗　多饮水，膳食纤维，应用容积性泻药。定时定点排便，避免用力排便，坚持提肛锻炼。

2．生物反馈治疗

3．手术治疗　盆腔紧固手术，包括盆底重建、子宫固定、直肠悬吊及冗长乙状结肠切除，需要时加行直肠前突修补。

【诊疗风险及防范】

1．生物反馈治疗对肛管直肠的功能没有改善。

2．定时定点排便，避免用力排便，坚持提肛锻炼等这些方式应终身坚持。

3．会阴下降治疗较为复杂。对此类患者应避免扩肛治疗，以免加重括约肌损害。

六、盆底疝

盆底疝（pelvic floor hernia）是指腹腔脏器疝入异常加深的直肠子宫或直肠膀胱陷凹内，或者疝入盆底异常间隙或正常扩大间隙内。也可成为盆底腹膜疝。男女均可发生，女性多见。

按疝囊位置包括盆底腹膜膨出、闭孔疝、子宫切除术后会阴疝以及直肠脱垂和全直肠套叠时直肠壁内疝。

【病因】

其病因十分复杂，可能与解剖因素、盆底松弛、年迈、肥胖、多产、腹压增加、先天性因素或盆腔手术有关。

【临床表现】

大多数患者有明显的便秘症状，同时伴有会阴部坠胀、胀痛、便频、便不尽感等。直肠指诊时，蹲位做排便动作时，有阴道后壁及两侧大阴唇隆起，有咳嗽冲击感。阴道直肠双合诊检查时，嘱患者用力排便，可在示指和中指间触及膨出的囊性包块。

【诊断】

根据患者的症状、体征、排粪造影及盆底MRI可初步确诊。如需进一步明确诊断，则行排粪造影同步腹腔造影，少数患者甚至须在术中探查诊断。

【治疗】

1．非手术治疗包括饮食、理疗、胸膝位提肛锻炼等。

2．手术治疗的目的主要是消除异常的直肠前陷凹，以及与其有关的异常。可经腹修补肠疝，经阴道行子宫切除或阴道会阴成形术时经阴道肠疝修补术，经阴道或经腹行子宫切除术后肠疝修补术。

【诊疗风险及防范】

对严重的患者，选择手术治疗要慎重。要力争同时解决引起出口梗阻的其他合并疾病。包括切除冗长乙状结肠肠管，关闭异常陷凹，抬高盆底腹膜；病情需要，可行直肠悬吊固定术。

七、孤立性直肠溃疡综合征

孤立性直肠溃疡综合征（solitary ulcer of the rectal syndrome，SURS）是一种少见的良性肛肠疾病，以血便、黏液便、排便困难及肛门坠胀等为主要症状，多数在直肠前壁下段有单个溃疡，有典型组织学改变。多见于青壮年成人，也可发生于儿童、青少年、老年人，无性别差异。

【病因及发病机制】

本病病因尚不清楚，可能与以下几方面有关。

1．与伴随疾病有关，如直肠脱垂，直肠息肉或痔病，炎症性肠病，先天性直肠黏膜错构畸形，病毒和细菌感染，缺血性肠病等。

2．盆底组织学改变：耻骨直肠肌反常收缩、外括约肌过度收缩、直肠支持组织无力。

3．外伤。

4．便秘和摒便。

【临床表现】

本病是多种疾病综合征，慢性病程，临床表现包括以血便、黏液便、里急后重、排便困难、便不尽感、肛门坠胀、排便梗阻感，最后直肠狭窄。

【诊断】

1．直肠指诊　肛管直肠交界处，于直肠前壁可触及增厚而活动的黏膜，有压痛，有时硬变区呈结节状或绒毛状，易误为息肉或癌，偶可在直肠下端触到环状狭窄。

2．直、结肠镜检查　可见肠壁黏膜溃疡，多浅表，边界清楚，基底覆有灰白色坏死物，溃疡周围黏膜呈轻度炎症，可呈结节状。直肠腔中有黏液及血液，黏膜充血及水肿。

3．排粪造影　可显示直肠脱垂，可明确溃疡位置及大小。

4．钡灌肠检查　可见溃疡、结节、息肉、狭窄等病变。

5．肌电图　显示盆底肌反常电活动。

6．肛管内超声　肛管括约肌肥厚有助该病诊断。

7．活检　显示黏膜固有层闭塞，黏膜肌层增生、纤维化，肌纤维垂直肠腔生长；黏膜出现异位腺体，其内充满黏液并衬有正常结肠上皮；表浅黏膜溃疡腺管组织不规则，上皮增生等。具有上述典型组织学改变，并除外直肠癌、溃疡性结肠炎、克罗恩病及绒毛状腺瘤等即可确诊。

【治疗】

1．非手术治疗　应用抗生素、激素无效。饮食、药物、排便习惯、生物反馈同前；可应用硫糖铝或苦参汤保留灌肠；可应用紫草油局部擦涂。

2．手术治疗

（1）手术指征：①SRUS诊断明确，除外恶性疾病；②伴随直肠脱垂或排粪造影直肠内脱垂；③出现大出血症状，排除其他病因；④非手术治疗半年无效，症状严重。

（2）手术方法：经肛直肠黏膜切除及内固定术；Delorme手术；经腹直肠固定术（均见第5章第六节直肠脱垂）。如上述手术疗效不佳，可行全结肠切除，结肠造口。

【诊疗风险及防范】

1．SRUS溃疡一旦形成，经久不愈，可长达数年至数十年，目前无恶变报道。

2．因临床表现多样而无特异性症状，常误诊为直肠癌而施行根治性手术。

3．直肠内脱垂反复脱出复位，引起局部组织学改变，可继发SRUS。

4．本病诊断主要依靠内镜及组织活检。

5．本病手术方法较多，但无最佳手术方式，应根据病人具体病情决定手术方案。

在出口梗阻型便秘的诊断和治疗、特别是外科治疗方面，近年来有较大进展，对导致便秘的病因也有了新的认识。随着新技术、新器械的临床应用，在出口梗阻型便秘的外科治疗方面出现了一些新的手术方法，这无疑提高了对出口梗阻型便秘的诊断和治疗水平。

由于导致出口梗阻型便秘的发病机制尚不十分清楚，临床症状的个体差异大且患者无明显的客观体征，长期以来对导致出口梗阻型便秘原因的诊断一直困扰着医生。胃肠传输功能测定、肛管直肠测压、盆底肌电图、排粪造影、排粪造影结合盆腔、膀胱造影，及在女性阴道内放置亲钡标志物的“多重造影”及盆底动态MRI检查等功能检查和影像学检查，为人们了解排除结肠传输功能障碍型便秘，了解盆底解剖、功能状态提供了清晰、直观的图像，大大提高了诊断水平。以上检查方法有些比较成熟，在检查的方法学、诊断标准上达成了共识，得到了同行的认可。但有些检查方法尚有争议，如排粪造影，国内有些单位使用的造影剂为稀钡，有的使用的是模拟成形软便的钡糊，这样不同的造影剂排粪造影的结果会出现很大的差异。这需要我们共同努力在方法学及诊断标准上达成共识，对这些检查方法进一步规范。

出口梗阻型便秘的治疗应在明确病因的基础上，应采取非手术治疗的措施，如调整饮食结构，适当增加膳食纤维的摄入；生活规律，养成良好的排便习惯；给予适当的药物，以缓解便秘的症状。如经严格的非手术治疗后仍收效不大，且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能异常部位，可考虑手术治疗，但真正需要外科手术治疗的属于少数。而且手术治疗有一定的复发率，一般认为只有在严格的非手术治疗无效，症状严重影响患者的生活和工作的情况下才可考虑外科手术治疗。

出口处梗阻型便秘的手术治疗国内外报道较多，受到外科医生很大的关注。出口处梗阻型便秘外科诊治是起步较晚的一个领域，其治疗地位有待长期实践结果确定。值得注意的是，一些学者对出口处梗阻型便秘的外科治疗提出了质疑，特别是经外科治疗的患者有部分症状缓解不明显、甚至无效，个别患者术后症状反而加重，亦使很多外科医生产生了困惑。导致出口处梗阻型便秘的病因是复杂的，出口处梗阻型便秘的临床表现是多种多样的，我们不可能用某一种影像学方法或功能检查方法来诊断所有的出口处梗阻型便秘，也不可能用一种手术模式去治疗各种类型的出口处梗阻型便秘。尽管目前对出口处梗阻型便秘的病因还有很多的问题尚待研究，在临床工作中，只要我们重视询问病史和物理学检查，认真分析导致便秘的部位和症状特点，结合影像学及其他检查手段，对每个出口处梗阻型便秘患者做出个性化的诊断，并给予有针对性的治疗，对绝大多数出口处梗阻型便秘患者，我们是可以有所作为的。

参考文献

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