急腹症诊疗中腹腔镜的价值

一、概述

急腹症是一类以急性腹痛为主要临床表现的腹部急症，原因很多，机制复杂。往往发病急，进展快，诊断和治疗不及时可能会带来严重后果。急腹症的诊断主要依靠病史、体征和辅助检查，对外科医生的临床经验要求很高。虽然当前实验室检查和影像学检查的进展有力地促进了急腹症的诊断水平，但是临床上仍有较多症状、体征及辅助检查不典型的“疑难”急腹症，早期诊断明确较困难。在处理时易出现两种倾向：一是等到症状明显，体征突出时再手术，易贻误治疗；二是过于积极剖腹探查增加了阴性剖腹的概率。而腹腔镜探查外科及妇科急腹症病人，可及时地获得诊断并及早处理，避免了不必要的剖腹探查。和其他各种检查手段相比，腹腔镜探查最大的优点是直观，可以探查整个腹腔，误诊率低。阑尾炎是最常见的外科急腹症。有报道，阑尾炎的误诊率为5%～15%，育龄妇女误诊率为35%～45%。腹部闭合性损伤的阴性剖腹率为5%～10%，甚至高达40%，给病人增加了额外创伤，成为医疗纠纷的高发领域。随着现代腹腔镜技术的不断普及和发展，腹腔镜技术以其微创高效和灵活机动的独特优势在诊治急腹症特别是早期诊治中发挥着越来越大的作用。有学者报道306例急腹症腹腔镜探查，确诊率达到100%；腹腔镜探查不仅能治疗急腹症，而且能协助有关疾病诊断，充分发挥腹腔镜探查术的优势，降低手术风险，使患者以最小的创伤获得最好的诊治效果。

早期的腹腔镜手术局限在择期手术，随着腹腔镜技术及外科经验的积累腹腔镜手术可以应用于急诊的处理。目前腹腔镜技术已经应用于腹部急诊如急性阑尾炎、闭合性和穿透性创伤、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎等，还有其他腹部疾病及妇科疾病等。

（一）急腹症腹腔镜治疗的优点

1．可直接观察病变部位明确诊断，降低阴性剖腹探查率。

2．在明确诊断同时进行腹腔镜下处理病灶，诊治兼施。

3．手术空间大，视野广，腹腔积液清洗更为干净。

4．即使需要剖腹手术也可精选入路，减少创伤，利于康复。

5．微创，痛苦小，恢复快，明显缩短住院日，减少并发症，节约费用。

6．因腹腔镜探查创伤小，除晚期衰竭患者外绝大多数均能耐受，所以适应证范围更广。

7．术后肠粘连、肠梗阻的发生率低，胃肠道功能恢复更快。

（二）腹腔镜治疗的局限性

相对于开腹手术探查，腹腔镜探查也有一定的局限性。主要表现在腹腔镜手术对腹膜后脏器及半腹膜外脏器的诊断有一定困难；腹腔镜探查缺乏手对病变部位的触感，可能漏诊较为细小的病变；有些急腹症病人，如既往有腹部手术史、肠梗阻的病人，腹腔镜探查有一定的危险性，有时甚至是禁忌证；急腹症时胃肠道准备常不充分，造成腹腔镜探查的困难。

（三）急腹症中诊断性腹腔镜的作用

诊断性腹腔镜技术的主要应用价值在于当诊断性腹腔穿刺、超声波检查及CT检查后急腹症仍不能明确诊断时，它能直接全面地观察全腹腔、及时明确诊断、提高确诊率，以免延误治疗和不必要的剖腹探查。

（四）急腹症中治疗性腹腔镜的作用

腹腔镜手术治疗急腹症的适应证及其应用价值及腹腔镜手术的适应证越广越能体现其应用价值。相对于开腹手术而言，腹腔镜手术治疗急腹症具有创伤小、痛苦轻、康复快的整体优势，而且因其视野更广，可以探查全腹腔，并能采取充分冲洗全腹腔和其他治疗措施，从而最大限度地降低漏诊率和漏治率。

1．非创伤性急腹症腹腔镜探查的适应证

（1）原因不明的急腹症。

（2）急性非特异性腹痛。

（3）难以决定是否行剖腹探查的急腹症。

（4）诊断与症状体征不符，需进一步确诊者。

2．腹部闭合性损伤患者腹腔镜探查的适应证

（1）腹部伤口较小的开放性创伤（如刀刺伤）。

（2）疑有实质性脏器破裂但无明显失血性休克的单纯闭合性损伤。

（3）有腹膜炎体征，生命体征尚平稳，怀疑有空腔脏器破裂但又难以决定是否剖腹探查的单纯闭合性损伤。

（4）病情变化不能用其他部位损伤解释，怀疑存在腹部脏器损伤。

（5）多处复合伤，需先行腹腔镜检查排除腹内脏器损伤再依次处理其他损伤。

二、常见急腹症的腹腔镜治疗

（一）创伤

在没有超声及CT前的时代，阴性和非治疗性剖腹探查占总手术病例的1/3；螺旋CT三期增强扫描诊断腹部损伤使阴性和非治疗性剖腹探查率下降至约6%。20世纪70年代腹部损伤引入了腹腔镜技术进行诊断与治疗，随着经验的积累目前对于腹部损伤的病例施行腹腔镜治疗患者必须是血流动力学稳定，而对于血流动力学不稳定的患者施行剖腹探查可以挽救生命。腹部闭合性损伤，特别是复合性损伤，早期诊治直接关系到患者的预后。腹腔镜探查不仅可早期干预避免不必要的剖腹探查，还可同时实施腹腔镜手术治疗。对于实质脏器损伤，腹腔镜能确定损伤部位和程度，便于做出进一步治疗的决策。对于小肠损伤，腹腔镜定位后可在腹腔内行肠修补术或在明确病变肠段后辅以小切口体外手术。但对于某些复杂的病例，如十二指肠破裂及后腹膜脏器损伤等仍受到器械、技术因素、患者客观条件的限制。因此，腹腔镜探查腹部损伤患者应严格掌握适应证和禁忌证，把握中转开腹时机。

1．诊断性腹腔镜探查　大量的腹前壁穿刺伤患者并没有穿透腹膜，这些患者并不需要接受开腹探查，但是现代的诊断手段如超声、CT扫描由于假阴性率较高而不能正确诊断，腹腔镜检查可以明确有无腹膜穿透伤、可以有效地降低阴性剖腹探查率、缩短住院时间和减少医疗费用支出。腹腔镜检查相对其他诊断技术对胸腹部穿刺伤所致的膈肌损伤诊断价值较高，可以直视下发现膈肌损伤，如果膈肌没有明显损伤可以避免不必要的剖腹探查。

2．治疗性腹腔镜探查　应用腹腔镜技术治疗腹部闭合损伤还存在争议，代表性腹腔镜治疗技术是膈肌损伤的腹腔镜修补；越来越多的文献报道应用腹腔镜技术治疗损伤较轻的肝、脾外伤止血和较小的胃肠道损伤的修补，也有学者倡导内脏损伤时腹腔镜下间断灌洗技术清理腹腔积血和胆汁减少其后的肠梗阻与腹膜炎、腹腔镜下腹腔积血的红细胞洗涤与回输。

3．腹腔镜操作　一般选择脐部进镜，便于腹腔各部位的全面观察，采用广角镜头有助于发现隐蔽的损伤。急性腹部损伤绝大多数都有腹腔出血，在少量出血时，进镜后发现的出血部位往往即是损伤所在，血凝块附着的器官多是有损伤的器官，特别是肝、脾、肾、胰等实质性器官。当腹腔积血较多时，要注意寻找出血的部位，一般应首先用吸引器吸出游离的血液，先不动已经附着的血凝块。因为腹腔血液多时对光线吸收多，导致图像暗而不清，搅动了血凝块可能使原本已暂时停止的出血点再度出血，使腹腔积血增加而又难以辨认出血的源头，陷入尴尬的局面。空腔脏器破裂，往往出血量不多，腹腔有消化液存在可以肯定诊断，但在有出血的情况下常难以辨认。寻找破裂处需仔细观察，有纤维素渗出、覆盖的部位多有穿孔存在。当穿孔不易发现时，则需按胃、小肠、结肠顺序进行逐段检查，用两把抓钳交替向前提起，左右观察，始终有一把钳抓住肠壁，保证远近顺序不被打乱。胃的破裂要打开胃结肠韧带探查后壁，防止贯通伤的漏诊。小肠损伤要特别注意系膜缘的损伤及多发损伤，以免漏诊。上腹的腹膜后血肿或小网膜腔积血时，要打开后腹膜或胃结肠韧带探查胰腺，单纯胰腺损伤容易漏诊且后果严重。

腹腔内实质脏器如肝、脾、胰腺、肠系膜等损伤，腹腔镜能确定损伤部位和程度，便于做出进一步治疗的决策。肝、脾的表浅裂伤可用电凝止血、氩气喷凝止血或纤维蛋白胶喷涂止血，肠系膜血管出血可用血管夹（钛夹、可吸收夹）夹闭，技术要求不高，镜下容易完成。

（1）肝破裂：具体处理方法如下。

①腹腔镜下确定肝无活动性出血或裂口小，出血已停止者，仍予以蛋白胶封闭和肝下置引流管。如腹腔镜下确定肝无活动性出血或裂口小，出血已停止者可以仅局部止血后放置引流，为确保手术疗效，也可加用蛋白胶封闭。

②对于肝破裂口比较浅表者，采用氩气刀止血，再用蛋白胶封闭或直接用蛋白胶封闭既可止血，又可预防胆漏的发生。

③对于肝破裂口较深者，可采用缝合和用蛋白胶封闭相结合方法；但由于镜下缝合难度大，易切割或残留无效腔，以致形成肝脓肿。如果裂口较深，难以全层缝合，作者先用蛋白胶封闭裂口底部，然后再缝合止血，若仍有少量出血，可以用蛋白胶再封闭，同样可以起到良好的止血、防胆漏的效果。对于术中血流动力学不稳定，腹腔内积血多、肝裂口深、出血猛，影响手术视野的，考虑镜下止血困难者，应及时中转开腹。

（2）脾破裂

①患者取仰卧位手术床向右侧倾斜15°，脐上或脐下缘10mm戳孔为腹腔镜观察孔，再于剑突下和左肋缘下锁骨中线及左腋中线肋缘下（据脾损伤的部位套管位置可改变）各穿置一套管，采用二氧化碳持续气腹，压力维持在1．6～1．9kPa。对于有中、下腹手术史患者，采用闭合法建立人工气腹，第1穿刺孔的位置应选择远离原手术切口3cm以上。

②探查：冲洗、吸引管吸除腹腔内积血和血凝块，了解脾损伤的程度和腹内其他脏器的病变，显露并探查脾周围结构。

③处理：Ⅰ级损伤，可用电凝、纤维蛋白或生物胶黏合止血。Ⅱ级损伤，可用黏合治疗及明胶海绵填塞，缝合修补。Ⅲ级损伤，采用综合的止血法，在裂口内填入带血管大网膜，再行“U”形交锁缝扎；有中、下腹部手术史的患者粘连松解完成后，要常规仔细检查松解部位有无出血和内脏损伤发生，脾损伤处理完后，观察5～10min，若无出血可于脾窝置引流管后结束手术；Ⅳ、Ⅴ级损伤，术中明确诊断Ⅳ、Ⅴ级脾损伤者于剑突下2cm处做约6cm正中切口，安装手助装置，置入术者左手辅助操作，找到出血部位后，先用手控制出血，特别是脾蒂撕裂，出血较凶猛者，用手捏紧脾蒂，控制出血，在左肋下腋中线处穿刺另一12mm rocar。用超声刀离断脾周韧带，用手指分离脾门与胰尾后，用钛夹或可吸收夹或endoGIA切断脾蒂，完成脾切除。将脾置入标本袋内，从手助切口取出，关闭腹壁各层，重新建立气腹，镜下冲洗腹腔，脾窝置引流管，消除气腹，关闭手助切口。如手助条件仍无法有效止血，及时中转开腹手术切脾。

（3）胰腺损伤由于胰腺的解剖位置以及患者合并伤的存在，腹腔镜的应用受到一定限制，病情重者一般不予考虑应用。腹腔镜下可以明确胰腺损伤及损伤程度。胰腺损伤较重者，腹腔镜下可以初步明确损伤类型，对是否行手术治疗及手术方式具有一定的指导意义；损伤较轻的患者也可以在腹腔镜下清除坏死胰腺组织及引流。①Ⅰ型损伤，一般只需止血和外引流，胰包膜的损伤不宜缝合；小胰管损伤可在裂伤处缝合，术毕应常规放置引流，如引流液的淀粉酶等于或低于血清淀粉酶值，引流可于24～48h拔除，如高于血清淀粉酶，则留至证实没有胰漏发生拔管。②Ⅱ型损伤，远端的胰腺横断伤可做远端胰腺切除，切除后通过胰管断端向近侧插管造影，如近侧胰管无损伤，胰管断端可用不吸收缝线结扎并做“U”形或“8”字缝合或用endoGIA闭合胰腺断端，断面附近应放置引流。③Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型损伤多需要开腹手术治疗。

（4）小肠损伤：腹腔镜探查按照从右至左、从上至下的顺序全面仔细探查腹腔。如发现小肠破裂，如受伤时间短、裂口较小、边缘整齐、腹腔污染轻，在腹腔镜下行小肠破裂修补术；如裂口较大、超过1/2周径、黏膜外翻，或多处破裂、小肠局部损伤严重，在腹腔镜辅助下将观察孔扩大到5cm，行小肠部分切除术、端端吻合术，再将小肠放回腹腔，关闭腹部切口，腹腔镜下关闭系膜裂孔，冲洗腹腔，放置引流。

（二）急性胆囊炎、急性重症胆管炎

1．急性胆囊炎　腹腔镜在急性胆囊炎的诊断价值较低，急性胆囊炎的诊断可以通过症状、体征、化验检查及腹部超声、CT或MRI确诊。美国每年约70万人接受了胆囊切除术，而其中的大多数病人是腹腔镜胆囊切除术，现在腹腔镜下胆囊切除术已成为金标准。择期腹腔镜胆囊切除术中转开腹率约为5%，而急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率可达30%；在腹腔镜开展初期曾将急性胆囊炎病例列为相对禁忌证，多个随机对照研究表明腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除相比术后恢复快，住院时间短，目前认为急性胆囊炎不是是否需要腹腔镜胆囊切除术而是什么时候行腹腔镜胆囊切除术。随着技术水平不断进步，对于腹腔镜手术技术娴熟者、发病不超过72h、经积极非手术治疗24～48h症状无明显缓解的病例现已变为相对适应证。一项随机对照研究表明与急性胆囊炎诊断确立后延期（6周）行腹腔镜胆囊切除术与早期（24～48h）行腹腔镜胆囊切除术相比，大约有20%的病人在等待延期手术时需要手术治疗。早期腹腔镜胆囊切除术与延期腹腔镜胆囊切除术相比中转开腹率、并发症等并无明显差异，但住院时间、费用早期腹腔镜胆囊切除术明显低。

与常规腹腔镜胆囊切除术相比，急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术面临的问题主要有2个：①分离胆囊管及切除胆囊时出血及炎性渗出较多，影响视野，增加手术难度及副损伤风险。②显露胆囊管时胆道及胆囊管残端的损伤。我们采用电凝吸引器在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中边吸边凝，可以保证术野清晰、显露出胆囊管、胆囊动脉及肝总管、胆总管，在直视下行管道的结扎与处理，有效地避免出血及胆道的损伤。效果与使用超声刀相当，但又没有增加手术费用，值得推广。

2．急性重症胆管炎　结石性急性重症胆管炎腹腔镜下胆总管探查，取石和（或）T管引流术对合适的胆道结石病人可以采用单一的、侵入性手段完全解决胆道结石的方法。术中经胆囊管造影或术中超声检查明确有胆道结石的病人可以采用经胆囊管球囊扩张、经胆囊管胆管切开，球囊取石；或在X线下取石网篮取石，纤维胆道镜下取石网篮取石。经胆囊管取石后可以不行胆道T管引流。对于胆囊管汇入胆管后侧、左侧或胆囊管闭塞、不扩张的病人，可以采用胆道切开探查、取石，取石完成胆道置入T管引流。此外还有三镜合治疗胆总管结石的报道，腹腔镜手术开始后内镜胆道取石、置入支架管，腹腔镜下胆囊切除。

对于病情危重者如胆囊管通畅、胆囊炎炎症反应轻的病人，可以施行胆囊造口引流胆囊与胆道内的脓性胆汁，待病情稳定后再行内镜取石、胆囊切除术。也可以施行腹腔镜下胆管切开、T管引流，胆囊切除术，待病情稳定后行以T管窦道纤维胆道镜取石术。

手术操作：麻醉与Trocar放置同腹腔镜胆囊切除术。30°腹腔镜镜探查，可先行胆囊穿刺减压。解剖与显露胆囊颈、胆囊管及胆总管、肝总管，于靠近胆囊颈部胆囊管钛夹夹闭胆囊管，防止胆囊内细小结石在操作过程或胆总管取石时继续进入胆总管。继之可行胆囊管切开，一方面可行胆道减压，另一方面如术前影像学检查未能明确胆总管结石，可先行经胆囊管胆道造影明确胆总管是否存在结石。如胆囊管汇入胆总管右侧或前壁，且胆囊管通畅还可行经胆囊管扩张、取石网篮取石，如胆囊管不通畅或无法扩张则行胆总管切开取石。显露出肝、十二指肠韧带和胆总管前壁。分离胆总管前壁，穿刺胆总管抽出胆汁确认后纵行切开胆总管前壁，用电钩或剪刀沿穿刺孔纵行切开胆总管前壁1～2cm，直视下钳取结石，将上下端结石轻挤入切口钳取。胆道取石钳取石后可行胆道镜检查明确有无胆道残余结石。如胆道取石钳无法取出胆管内结石，可于胆道镜直视下取石网篮取石。如患者病情允许尽量取净胆管内结石，如病情不允许于胆总管内置入T管用可吸收缝线缝合胆管切口。

（三）急性阑尾炎

阑尾炎是一种常见疾病，美国约有8%的人接受阑尾切除术，国内外资料均表明在腹腔镜手术治疗的急腹症病例中，阑尾炎占第1位。由于阑尾炎早期表现不典型使得阑尾误诊仍时常发生。对于表现不典型阑尾炎，及时行腹腔镜探查可提高其正确诊断率，降低阑尾炎误诊率、减少阑尾穿孔的危险，同时提高对妇科疾病、肠憩室炎和炎性肠道疾病的诊治率，尤其适用于小儿、老年人、育龄女性、糖尿病、肥胖和诊断不肯定者。对于阑尾穿孔者，腹腔镜手术与开腹手术相比在探查冲洗整个腹盆腔、减少肠间隙和盆腔残留感染机会以及切口感染发生率低等方面具有优势。对于腹膜外位或盲肠壁内异位阑尾、阑尾根部坏死穿孔、阑尾周围脓肿形成或与周围粘连严重导致解剖关系不清、阑尾恶性肿瘤、阑尾动脉出血难以控制等复杂情况，术者应根据自身的腹腔镜手术技能酌情及时中转开腹手术。

手术操作：建立气腹及转入腹腔镜后先行探查，一般按右上、左上、右下、左下及盆腔顺序检查。如发现阑尾充血水肿、坏疽、表面脓肿及周围肠管、大网膜呈炎性包裹右下腹及阑尾即可确诊急性阑尾炎。先行用吸引器或肠钳分离粘连，显露出动脉及其系膜。用电钩或超声刀分离阑尾与系膜，可用超声刀或可吸收夹切断或夹闭阑尾动脉，用丝线或腹腔镜结扎圈于腹腔镜下结扎阑尾，再于结扎线上方夹闭、切断阑尾；用电钩电灼阑尾残端黏膜，残端不包埋或仅行回盲部“8”字缝合。也可以使用腹腔镜缝合切割器缝闭并切断阑尾残端。阑尾根部坏疽者可于阑尾切除后，根部“8”字缝合2～3针，并阑尾系膜或结膜脂肪垂覆盖固定于残端上。吸引器吸净周围脓液、血液及渗液。

（四）消化性溃疡穿孔

国外资料显示消化性溃疡穿孔是位居需要手术治疗的第2位腹部穿孔，约占腹部急诊的5%。腹腔镜下修补消化性溃疡穿孔的术式1990年首先报道，但至今还未被普遍接受。一组随机对照研究表明腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术可以减少腹腔内感染发生率，术后疼痛较轻及恢复正常饮食时间、住院时间及恢复工作时间较短；但腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术中转开腹消化溃疡穿孔修补术的发生率为10%～20%。

手术操作：置入腹腔镜后在直视下抽吸胃管，使胃壁萎陷，找到穿孔部位，行胃壁或十二指肠壶腹全层缝合1～2针，并加盖大网膜结扎固定。缝合后彻底冲洗干净腹腔，吸净腹腔内积液，在穿孔部位及盆腔放置引流管。对于十二指肠壶腹溃疡穿孔可以行大网膜片覆盖加腹腔引流，对于穿孔巨大难以修补、局部炎症水肿者、腹腔广泛粘连、不能排除恶性溃疡穿孔者应适时中转开腹。

（五）肠梗阻

急性肠梗阻腹腔镜探查可以及时明确病因诊断并决定下一步的治疗方案。如果术中发现为粘连性肠梗阻，可行粘连松解术；大约有60%肠梗阻是由粘连引起的，通过腹腔镜手术可以有效缓解肠梗阻。与开腹手术相比，腹腔镜处理急性肠梗阻，术后并发症减少，肠道功能恢复较早，住院日短；尽早实施还可以减小因闭襻性肠梗阻和肠坏死导致的肠切除风险，对于腹腔镜手术经验丰富的医师处理急性肠梗阻是安全有效的。腹腔镜手术中转开腹手术发生率是20%～51．9%，并发症（肠损伤）发生率是6．5%～18．0%；中转开腹的原因主要有致密的肠粘连、肠梗阻不能缓解、腹腔镜不能修复、小肠坏死和肠穿孔。

1．腹腔镜治疗肠梗阻的适应证

（1）小肠中度以下扩张，具有足够的视野。

（2）近端小肠梗阻。

（3）不完全肠梗阻。

（4）术前诊断可能为单个束带造成的梗阻。

2．腹腔镜治疗肠梗阻的禁忌证

（1）腹胀严重。

（2）绞窄性肠梗阻。

（3）肠坏死伴感染、中毒性休克。

（4）进行性、完全性远端小肠梗阻。

（5）致密的肠粘连。

（6）经有效地胃肠减压肠管仍明显扩张者。

3．手术操作　开放建立气腹，根据临床表现和原手术切口部位估计梗阻位置，先选择距切口位置5cm处做人工气腹，压力在12～14mmHg，再根据肠粘连情况选择2～4个操作孔。术中用带电凝的剪刀、电凝钩或超声刀切断粘连束带。注意不要过多拨动肠管尽量抓持系膜，避免肠管破裂。如为腹内疝可行小肠复位后腹腔镜下斜疝修补术，如为占位性病变可行小切口将病变处小肠置腹腔外行肠切除、端端吻合术，如为回盲部或结肠肿瘤性病变中转开腹行标准根治、肠造口术，如有腹腔镜下结、直肠手术经验者也可行腹腔镜下结、直肠癌手术及近端造瘘术。

（六）急性胰腺炎

引起急性胰腺炎的病因很多，最常见的病因是胆囊结石和过量饮酒，通过腹腔镜探查明确诊断及急性胰腺炎的严重程度价值有限。急性胰腺炎是否需要手术治疗与病因、严重程度有关，以往认为只有在出血、腹腔间隔室综合征才需要急诊手术，其他情况下应待患者经过液体复苏、胰腺坏死界限明确需要清创治疗时手术。目前对重症急性胰腺炎的治疗过程中是否早期干预由于腹腔镜技术的引入而引起争议，一些学者认为腹腔镜手术治疗重症急性胰腺炎对机体内环境影响小、以微小的创伤即可将腹腔内炎性渗液引流出体外，同时探查范围广、既能明确诊断又能准确了解胰腺病变范围，而且腹腔镜下置管准确、冲洗彻底、可充分引流腹腔内存留的炎性介质及胰周坏死组织，有效减少腹腔内感染、胰腺脓肿及胰漏的发生，故认为手术适应证及手术时机的选择应不同于传统开腹手术，腹腔镜治疗重症急性胰腺炎可适当放宽手术适应证，宜早不宜迟，在急性反应期即可进行腹腔镜诊治。

1．腹腔镜前入路　体位及Trocar置入同腹腔镜胆囊切除术，建立气腹时可以采用气腹针穿刺或脐下小切口直视下入腹，气腹压力维持在12～15mmHg，置入腹腔镜探查并引导置入其余Trocar，Trocar数量及位置根据病人情况决定，一般右锁骨中线中腹及上腹各置入1个Trocar，左锁骨中线中腹及上腹各置入1个Trocar。助手协助暴露，提起大网膜，术者用超声刀沿胃大弯下缘分离切断大网膜，进入网膜囊，吸引器吸取渗出液、坏死胰腺组织，但不要过分干扰胰腺。用大量生理盐水冲洗至冲洗液澄清。根据渗出情况分别于胰头、胰体、胰尾、盆腔、脾床、横结肠下后腹腔置腹腔引流管，网膜囊内胰腺上方置冲洗管。

2．腹腔镜后入路　腹腔镜前入路治疗重症胰腺炎存在患者高度腹胀、腹内压力高而建立气腹、术野显露困难，引流管经前腹壁引出、由于虹吸、负压等影响使腹腔积液无法引出等弊端；而采用腹膜后入路则有利于腹膜后坏死组织、坏死胰腺组织清创，此外腹膜后入路创伤更小（腹壁没有切口、不打开胃结肠韧带）、手术操作在腹膜后进行、对腹腔内脏器功能影响小、引流管经侧腹壁引出可以有效地利用虹吸、负压、重力因素引流更为彻底。手术操作按照腹腔镜肾手术入路进入腹膜后腔，用吸引器或腹腔镜小抓钳夹持、清除腹膜后及胰腺坏死组织。如术前影像学检查提示腹腔内有大量积液，也行经腹前壁入腹腔镜下置管引流。

（七）肠系膜血管缺血

急性肠系膜血管缺血主要有动脉闭塞（约占50%）、静脉闭塞（约占15%）和非闭塞性肠系膜缺血（约占35%）引起，可以通过临床表现、选择性血管造影和CT扫描确诊，早期、迅速的诊断对于预后至关重要。腹腔镜技术在肠系膜缺血的诊断价值远高于治疗价值，一般在严重脱水、酸中毒、伴随其他严重疾病、血管造影具有高度风险的情况下，如果能够在重症监护病房、急诊抢救室床旁快速进行腹腔镜检查是可行的。腹腔镜可以全面观察小肠、大肠，对引起急腹症的病因进行诊断，有助于后续正确的治疗。但肠系膜缺血引起的急腹症约占1%，并且腹腔镜下不能触诊肠系膜动脉搏动；利用荧光染料与紫外线照射可在腹腔镜下明确缺血肠管与正常的界限，并施行腹腔镜下肠切除吻合术。总之腹腔镜技术在急性肠系膜缺血的应用价值有限。

（八）嵌顿疝

腹腔镜治疗腹股沟疝、切口疝和其他疝等腹外疝中效果较好，但大多数学者并不建议腹腔镜技术应用于急诊腹外疝手术。但与传统的修补术相比，嵌顿疝的无张力修补可明显降低患者的复发率，腹腔镜疝修补术继承了无张力疝修补术的优点，且在减小患者的创伤、促进术后恢复等方面具有优势；急诊在腹腔镜下复位及修补尤其是可以避免嵌顿肠管复位后，依靠腹股沟区的小切口不能判断回纳肠管的血液循环状况、甚至不能找到已复位的肠管，而可能导致患者遭受更大的手术创伤或遗留隐患等问题。

腹腔镜嵌顿疝复位及修补亦存在风险，部分难复性疝由于嵌顿时间较长，嵌顿肠管张力较高，内环扣较紧，在松解及复位过程中可能引起肠穿孔，另外，在肠管复位后发现嵌顿肠管已有坏死者，由于术后感染的风险增大，导致一期修补失败。

手术操作：采用全身麻醉，留置尿管，取头低足高位（15°～20°），在脐上缘做10mm横形切口，刺入气腹针，建立气腹，置入10mm Trocar，维持气腹压力10～12mmHg，置入30°腹腔镜，直视下分别在左、右腹部（腹直肌外侧缘平脐处）置入5mm及10mm Ttrocar。先行腹腔探查，寻找嵌顿的疝内容物，了解嵌顿肠管血液循环情况；在确定肠管存活后进行经腹腹膜前补片置入术（Transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy，TAPP）。经充分地肌肉松弛仍无还纳的疝内容物在适当的外力挤压及腹腔内对嵌顿肠管的牵拉后，用肠钳探查狭窄部位，置入电凝钩于内环口狭窄部位的外侧，分数次钩开狭窄环，回纳嵌顿肠管。术中判断嵌顿肠管的活力可采用，向腹腔内注入1000ml温热生理盐水，浸泡嵌顿肠管，观察15～20min如嵌顿肠管的颜色逐渐转为红润，吸尽腹腔内液体，再行TAPP。

三、腹腔镜在妇科疾病中的应用

腹腔镜技术在妇科疾病的诊疗中应用了很长时间来鉴别引起盆、腹部疼痛，妇科常见的急性疾病如附件扭转、卵巢囊肿、盆腔炎症、异位妊娠与胃肠道疾病如阑尾炎、憩室炎的症状相似，有时经过一系列检查如妊娠试验、腹盆部CT、经阴道超声或腹部超声等仍不能鉴别，腹腔镜检查可以明确腹、盆部疾病，对于卵巢囊肿扭转、卵巢黄体破裂、卵巢巧克力囊肿破裂、子宫破裂、子宫肌瘤红色变性、输卵管卵巢脓肿、异位妊娠（血流动力学稳定状态下）等、可以应用腹腔镜进行治疗。

（一）体位与Trocar置入

患者均施行气管插管静脉复合麻醉，在脐上做一长10mm弧形切口置入10mmTrocar，建气腹，压力为12mmHg，置入腹腔镜进行探查，在腹腔镜直视下在左右下腹相当于麦氏点做5mm、10mm操作孔。首先明确诊断，腹腔有出血的迅速吸出积血，根据患者病情及生育要求选择腹腔镜手术方式。

（二）手术操作

1．异位妊娠

（1）输卵管切除术：对输卵管妊娠，无再生育要求者可行输卵管切除术，沿输卵管伞端电凝并切断系膜至输卵管峡部，横断电凝峡部后切除输卵管（或逆此顺序操作）。

（2）输卵管切开取胚胎术（开窗术）：提起输卵管，在其表面最肿胀薄弱处纵行切开1cm，用无损伤钳夹出内容物或用吸管轻轻吸引，取出物立即放入水中检查有无绒毛，注意不要反复钳夹与吸引管腔，以免破坏输卵管黏膜造成出血或影响输卵管功能。若有活动性出血，电凝止血。对输卵管流产型病例，胚物已排至伞端可向伞端挤压输卵管，挤出妊娠物。部分患者加用甲氨蝶呤（15～20mg）局部注射。术后第1次月经来潮后（3～7d）行输卵管碘油造影检查。

2．卵巢部分切除术　对卵巢黄体破裂或卵巢妊娠的病例行卵巢部分切除术，楔形切除卵巢破口周围组织，创面电凝止血。

3．卵巢囊肿蒂扭转术　若整个附件扭转缺血坏死，行附件切除术。先电凝切断骨盆漏斗韧带，回复扭转，再电凝切断输卵管峡部及卵巢固有韧带。对卵巢冠囊肿扭转而卵巢未受累者行患侧输卵管及卵巢冠囊肿切除术。对扭转时间短，卵巢血供未受明显影响者，行卵巢囊肿剥除术。

4．卵巢巧克力囊肿破裂术　剥除囊肿壁，创面电凝止血。探察盆腔，行子宫内膜异位症病灶电灼术和盆腔粘连松解术，对盆底部已经形成紧密粘连或与肠管粘连紧密，为避免损伤，不强行分离。

5．子宫穿孔　腹腔镜下子宫穿孔修补术＋人工流产术，破口小者双极电凝止血，破口大者缝合，腹腔镜监护下吸刮出宫腔内妊娠组织。

6．盆腔脓肿　对盆腔急、慢性炎症尽量松解盆腔粘连，已形成脓肿者切开引流，盆腹腔冲洗，术后留置腹腔引流管。

（1）输卵管切除术：适用于输卵管积脓、无生育要求者。

（2）附件切除术：适用于卵巢输卵管脓肿、无生育要求者。

（3）脓肿清除术：适用于有生育要求者，清除脓性分泌物，对于输卵管积脓，可将吸引器从伞端进入管腔内吸冲，生理盐水及甲硝唑液充分冲洗盆腔，术毕盆腔留置乳酸林格液300ml预防粘连。

7．其他　子宫肌瘤变性引起的急腹痛，根据肌瘤部位、是否多发、病人年龄、生育状况选择行浆膜下子宫肌瘤剔除术或腹腔镜辅助阴式子宫切除术。

腹腔镜治疗急腹症是集诊断、治疗一体化的现代化外科治疗新技术，腹腔镜探查不仅能治疗急腹症还能协助有关疾病的诊断；腹腔镜对急腹症的诊断与治疗具有传统剖腹探查不可替代的优势，作为一种微创的诊断和治疗手段，虽然有其不足之处，应严格掌握其适应证，充分发挥其优势，降低手术风险，使患者以最小的创伤获得最好的诊疗效果。随着技术的进步及外科医师经验的不断积累，腹腔镜技术在诊治急腹症方面的适应证将会越来越多，将会有更多的病人受益。

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