腹腔镜阑尾手术

阑尾切除术是全世界开展最普遍的急诊手术，阑尾炎的治疗关键在于早期诊断，使外科手术尽早进行。对临床疑似阑尾炎的患者，尤其是诊断不清而又需要手术探查的患者，腹腔镜是一种极佳的早期诊断和安全有效的治疗方法。在欧洲每年会有70万例阑尾切除术，阑尾切除术后的病死率为0～0．24%，且与腹膜炎的严重程度有关。阑尾切除术后的并发症发生率为5．2%～11．3%。1995年进行了一项随机对照试验，将急性阑尾炎患者随机分为抗生素治疗组与阑尾切除组。结果显示抗生素治疗组中40%（20人中有8人）的病人需要手术治疗。其中1人由于腹膜炎加重被迫手术，另外7人在1年内由于炎症复发而再次入院。从此关于阑尾炎手术治疗的争论得到了解决，阑尾切除术成为了急性阑尾炎患者的首选治疗方案。

然而，可疑阑尾炎的急诊手术治疗受到不必要的阑尾切除术（20%）和穿孔性阑尾炎（20%～25%）的阻碍。从1884年McBurney记载的首例阑尾切除术到1997年Kok报道的首例成功的腹腔镜阑尾切除术，阑尾炎的外科治疗改变甚微。位于右下腹的Gridiron切口由McBurney创造并被大多数外科医生认为是标准切口达一个世纪之久。此外，手术传统要求无论阑尾感染情况如何都应将其切除，以免对以后的诊断造成困难。将腹腔镜技术及新的影像诊断手段如螺旋CT应用于急性阑尾炎促进了急性阑尾炎治疗手段的改革，近年来，腹腔镜阑尾切除术的应用日益广泛，许多临床研究支持其在急性阑尾炎及并发症治疗中的系统应用。

一、微创与开腹手术的对比

许多大样本随机对照临床试验对比了腹腔镜和开腹阑尾切除术。综合这些资料的Meta分析显示腹腔镜阑尾切除术具有明显的优势。切口小，创伤小，出血少，术后切口疼痛轻微，切口感染率低，胃肠功能恢复快，不良反应少。通过观察，LA组与OA组相比具有如下优点：①手术视野清晰、广阔，盆腔显露充分，操作空间大，便于积液的发现和彻底清除，从而对预防脓肿的发生具有显著效果；并且，彻底清除脓液也可减少切口受污染的可能，大大降低切口感染率。本研究中两组的切口感染率比较差异有统计学意义（P＜0．05）。②对生理干扰小，对肠道和腹壁的损伤小，术后疼痛轻微，术后能较早恢复进食、早日下床活动，可有效预防肠粘连的发生。如研究中显示腹腔镜组的住院时间与下床活动时间均比开腹组的住院时间与下床活动时间短。③利用腹腔镜手术对器官进行全面的检查，是一种直观的诊断，可以提高诊断的正确率。④腹腔镜手术切口细小且隐蔽，可避免腹部遗留手术瘢痕，达到美观的效果。⑤腹腔镜手术术后能较早地恢复正常的生活与工作，缩短住院时间。如本研究中显示，腹腔镜组的住院时间与开腹组的住院时间比较差异有统计学意义（P＜0．05）。⑥腹腔镜手术术后不良反应少，因为腹腔镜手术的切口小，无缝线，无积液，阑尾取出时不触碰切口，发生切口感染的概率很小。

尽管腹腔镜阑尾切除术有以上这些优势，但是也有一些局限。首先腹腔镜手术有一定的限定因素，如有重要脏器功能衰竭或障碍，凝血功能异常等。再者对于妊娠期的阑尾炎患者，行腹腔镜手术时需要慎重。行腹腔镜手术对医院设备要求较高，住院费用相对较高，在基层医院难以普及。

二、诊断与鉴别诊断

很多教科书都提到阑尾炎的临床诊断，阑尾炎的典型临床表现为隐匿性的上腹部或胃区的疼痛或不适，伴有恶心，少数出现呕吐。紧接着出现右下腹的剧烈疼痛、发热、腹泻甚至肠梗阻。一旦发展到穿孔，患者会有剧烈的全腹疼痛和典型的化脓性腹膜炎的症状体征，如发热、腹肌紧张、反跳痛和直肠指诊触痛。直肠指诊是体检中一个重要的检查，但往往会被忽略。尽管大多数急性阑尾炎患者的白细胞＞10000/mm3，仍有不少阑尾炎经病理证实无白细胞增高，因此不能仅凭白细胞计数来确定诊断和决定手术。

在腹腔镜检查的同时即可进行鉴别诊断，这种微创方法对患者、医疗工作者都十分有利。应用腹腔镜的一项优势是能轻松完成整个腹腔探查，其检查的彻底性甚至超过有经验的外科医生通过3～5cm的右下腹切口所能获得的检查结果。另外腹腔镜的应用避免了长时间地观察和花费，也避免了反复的实验室和影像学检查。

三、腹腔镜阑尾切除术

腹腔镜阑尾切除术需要一接受过熟练的腹腔镜基础技能训练的手术组和高质量的视频镜像。如果这些基本条件无法满足，那么开腹手术更合适。病人及家属应在术前被告知该手术是应用腹腔镜于左下腹将阑尾切除，避免患者错误地认为应在右下腹手术。

手术在气管插管全身麻醉下进行，将病人摆成仰卧位且右侧倾斜30°后将更有利于盲肠的活动。垫子或枕头都可用来摆放倾斜体位。通过Veress针建立气腹，若存在明显腹胀应以开放方式建立气腹。因为闭合方式建立气腹会损伤内脏和血管。基于脐部的解剖，可以在脐上部或下部做半环状切口。Kocher钳应置于筋膜的纵脊，同时筋膜和腹膜的切开应在直视下进行。支持线用于固定Hassan管，同时在手术结束时用于关闭筋膜。既往有手术史的患者，腹部中线会有手术瘢痕，对于这样的患者，第1个Trocar应于右锁骨中线与脐水平线的交点处置入，这样就可以方便地检查和松懈中线处的粘连。

建立气腹时，充气的压力应根据不同患者的具体情况而定。其原则是应尽量减小压力，以减少不良的血流动力学效应。

气腹建立后，应将小肠远离小骨盆，之后探查整个腹腔。对于大多数病人，第2个Trocar置入后必须使无损伤钳可以轻易地抓取小肠襻或网膜前后活动，一般位于左下腹。最后的5mm Trocar应置于耻骨上部的腹中线。

寻找阑尾是第一步。当阑尾位于盲肠后位时，应切开右Toldt筋膜来游离盲肠。腹腔镜检查阑尾时包括评估阑尾的颜色、厚度、移动性、穿孔与否和是否固定。阑尾颜色的判断受到光照强度、镜头的透明度、成像系统和显示器材的质量的影响。成像系统的缺陷会使阑尾看起来模糊或非常红。发炎的阑尾会变得非常僵硬，而无炎症的阑尾是非常柔软的。很多病人会有阑尾穿孔。阑尾固定常提示在泛发腹膜炎产生之前存在阑尾炎症。

当阑尾未见病变时，应当探查腹腔内的其他脏器，包括胆囊、胃、十二指肠、通过小网膜暴露的胰腺、乙状结肠、回肠远端的100cm以内及子宫和卵巢。

当阑尾确实有炎性病变时，阑尾的位置决定了具体的手术方式。对于一些病例从阑尾根部到阑尾末端的顺行切除比较适合，早期切断阑尾的根部会使这种手术过程变得更容易一些。然而，在大多数病例中应用的是逆行切除阑尾。当阑尾从周围的组织中游离后，阑尾系膜被很好地显露。在切断阑尾系膜时应将阑尾拉直，为了避免因为牵拉引起阑尾穿孔，应钳夹阑尾系膜。

阑尾动脉走行于阑尾系膜末端。根据阑尾动脉的粗细，可以选择用电凝、钳夹或超声刀来切断动脉。当应用电凝时需要注意避免电凝器械末端未绝缘的部位触碰到回肠末端，以免出现回肠穿孔。术中应将整个阑尾游离，这可以通过确认阑尾根部和阑尾的活动度来判断。有文献报道，腔镜切除阑尾时只切除了部分的阑尾。当阑尾被完全游离后，可于阑尾的根部钳夹1～2枚可吸收夹或Hemelock夹，并于稍远端再钳夹一枚来封闭阑尾。当应用电刀切断阑尾时应避免撕脱夹。除了电刀外也可以选择30mm的订合器来切断阑尾。当应用订合器时应注意避免不要将钛夹夹在订合线内，以免造成订空。若订合后出现断端出血，可用纱布压迫一段时间，通常会取得良好的效果。若效果不佳可用钛夹或缝线来止血。不应用电凝来止血，因为这可造成断端坏死。

阑尾应从最大的Trocar中取出。如果术中应用的是1个10mm的Trocar和2个5mm的Trocar，那么应通过其中一个5mm Trocar置入5mm腔镜，以便可以从10mm Trocar取出阑尾。若不能顺利地取出阑尾，可以将阑尾置于塑料袋中后取出，以免阑尾内污染物流出。术后可以留置引流。若腹腔内有积血或脓液，术后应常规冲洗腹腔。

四、单孔腹腔镜阑尾切除术

单孔腹腔镜阑尾切除术是除传统阑尾切除术和腹腔镜阑尾切除术外的另一种手术方式。但是它不适用于既往做过手术且腹中线有手术瘢痕的患者。有16%～24%的患者需要从单孔腹腔镜转为传统腹腔镜阑尾切除术，在这些患者中还有25%的人需要再次转为开腹手术。单孔腹腔镜阑尾切除术的潜在优点是它避免了多处手术瘢痕并且手术方式更接近于开腹手术，这样对那些没有太多使用腹腔镜手术经验的外科医生来说是非常好的。但是单孔腹腔镜阑尾切除术在安全性和有效性方面的价值需要前瞻性的临床试验来证实。

单孔腹腔镜阑尾切除术的实施需要有一经过充分基本腹腔镜技术培训的手术组，同时还需拥有高质量的视频成像系统。手术的具体过程与前述腹腔镜阑尾切除术的过程相似。病人的手术体位、手术人员的站位和术前应用抗生素也与传统腹腔镜阑尾切除术无太多差别。

气腹的建立应用前述的开放式技术。在这项技术中，应用一特殊的10mm平头镜——Storz镜。这种镜将电子镜头与手术通道合为一体，并将镜头安装在比普通腔镜长49cm的特殊器械上。在探查腹腔后，用无损伤钳拨开小肠和网膜，进行进一步的探查和准备。当阑尾位于盲肠后位时，就无法通过单孔切除阑尾了，这时应置入另一个器械来牵拉盲肠。当阑尾完全游离后，放掉气腹，将阑尾与Trocar一并从脐下的切口拉出腹腔。然后一步一步地结扎系膜。结扎完系膜后切断阑尾。并不需要通过荷包缝合或“8”字缝合来包埋阑尾残端。

当切除阑尾后，应再次置入Hassan Trocar来探查腹腔。可以通过冲洗和吸引来排净腹腔内残留的脓液或血液。此外还应通过探查阑尾根部的长度来确认阑尾是否切除完全。若手术过程的初期阶段阑尾根部不能清楚地看见，那么就可能发生阑尾切除不全。在成人，特别是皮下脂肪较厚的患者，通常不能充分地游离盲肠以使阑尾可以拉出腹腔。因此，单孔阑尾切除术更适合于儿童和苗条的患者。

五、术后护理

通常术后即可进食。对于发生阑尾穿孔的患者，建议应用5d抗生素。Taylor等随机对比了94名患者，最后得出结论认为，应按需应用抗生素。他将这94名患者分为至少应用5d抗生素组与按需应用组，结果两组数据并无统计学上的差异。因此按需应用抗生素可以减少抗生素的应用。

当患者出现术后发热，并排除切口感染，应通过CT影像来诊断是否腹腔内有病变。若出现腹腔内脓肿，应行经皮引流。若患者出现高热伴持续腹痛，并通过影像诊断排除腹腔脓肿，那么就应考虑再次行腔镜检查。尽管一些研究认为阑尾切除术是“一天”手术，但是文献中的平均住院时间为2．2d。

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