标本管理程序

4．工作程序

4.1 编制标本采集指南

4.1.1 由各专业实验室负责人组织实验室成员编制各自实验室的标本采集指南。标本采集指南包括以下文件：

● 实验室检验项目指南

● 各种标本采集作业指导书

● 各检测项目的检验程序文件

4.1.2 技术管理小组对标本采集手册的内容进行审查，如发现不合格内容可责令实验室负责人修改。

4.1.3 由技术主管征求患者和临床医护部门的意见进行修改，修改后内容经科主任批准后，分发给各标本采集部门和个人。

4.1.4 标本采集手册应作为科室文件，遵循《文件控制程序》，由质量管理小组保存。

4.1.5 技术管理小组应就标本采集手册内容定期征求患者和临床医护部门的意见，并对标本采集手册内容进行审查。

4.2 标本的采集和标识

4.2.1 原始标本的采集：大多数原始标本的采集由护理部进行。在满足原始样品采集的同时，是否考虑到残障、孕妇、儿童等人员，在留取体液标本，是否注意舒适和隐私。

4.2.2 标本的唯一标识：患者原始标本识别以“申请序号”为唯一标识（个别没有以计算机打印的检验申请单以“患者门诊号”为唯一标识）。

4.3 标本的接收

各专业实验室指派专人接收送达临床检验科的标本，并登记入《标本接收记录》，记录由实验室负责人保存。登记的内容至少包括：时间、患者姓名、科室、待检项目、送检者、接收者。

一般不接受无书面申请单的标本，如在患者病情危急等特殊情况下可接受医生的口头申请并处理、检测标本，但必须在接收到书面申请后，方可报告检验结果。

4.4 标本的拒收

4.4.1 除检验申请者有特殊要求外，下列情况，应对标本进行拒收：

4.4.1.1 标本量过多或过少

4.4.1.2 标本经肉眼观察已不适合检验或变质

4.4.1.3 标本未在规定时限内送达

4.4.1.4 未标记采集时间的标本

4.4.1.5 缺乏唯一识别码的标本

4.4.2 在拒收标本前，标本接收者应立即通知标本采集部门或个人，共同商榷标本的处置。在此之前，如标本的待分析成分不稳定、标本不可替代、标本很关键，检测者可先行处理标本。在患者与标本采集部门或个人均书面同意使用本此标本进行检测，并明确责任后，实验室可进行检测，并在结果报告单中加以说明。

4.4.3 标本接收者将拒收标本登记入《实验室日志》，记录由实验室负责人保存。记录内容至少包括：标本唯一标识、患者标识、标本采集人姓名、标本采集时间、不合格原因及性状描述、识别者签名及时间。

4.5 检测过程中发现的不合格标本的处理

检测过程中发现的不合格标本，其处理原则同4.4.2、4.4.3，记录见《实验室日志》。

4.6 检测报告发出后发现的不合格标本的处理遵循《不符合项及持续改进控制程序》。

4.7 急诊标本的处理

各专业实验室应优先处理急诊标本，优先检测、审核检测结果、发布报告。急诊检测结果报告时限控制在1 h以内。急诊检测结果应以最快的方式发布，包括电话通知等。

4.8 标本检测

标本检测应严格按各检验程序文件的规定执行。取自原始样品的部分样品必须可追溯到原始样品。

4.9 标本保存及检测后标本的处理

4.9.1 各实验室应在作业指导书中制定各自检测前、后标本的保存条件和时限。其保存的条件应得到保障，以保证标本性能稳定、不变质。如患者或临床医护部门认为检测结果有差错存在，可在标本保存时限内申请复查，超过时限，实验室拒绝复查。具体时限参见各类标本的采集与处理程序。

4.9.2 超过保存时限的检测后标本通过安全方式进行销毁。不再用于检验样品的安全处理必须符合当地关于废弃物处置的法规或有关废弃物管理的建议，具体操作参见《废物处理制度》。

5．相关文件

5.1 《文件控制程序》

5.2 《不符合项及持续改进控制程序》

5.3 《实验室日志记录程序》

5.4 临床检验科检验项目指南和各类标本采集作业指导书

5.5 各检测项目检验程序

5.6 《废物处理制度》

6．记录

6.1 《标本接收记录》（PLA301-LJK-CX-022-001）

6.2 《实验室日志》（PLA301-LJK-CX-010-003）