检测结果控制程序

十二、检测结果控制程序

1．目的

规范检测结果的报告，保证检测结果准确可靠。

2．范围

适用于科室所有的检测结果报告、修改与变更。

3．职责

3.1  科主任批准各项检测结果报告的格式、授权签字人。

3.2  技术管理小组负责检测结果报告单格式的审查。

3.3  各专业实验室负责人负责设计本专业实验室各项检测结果报告的格式。

3.4  授权签字人负责检测结果审核和发布。

3.5  检测操作人员负责检测结果的输入或传输。

4．工作程序

4.1  检测结果报告格式的确定

4.1.1  各专业实验室负责人负责设计各自实验室各项检测结果报告的格式，检测结果报告至少包括以下内容：

●  清晰、明确的检验结果，包括数据、文字等

●  定量检验结果后应注明测量单位

●  生物参考值区间

●  发布检验报告的实验室名称

●  患者姓名、性别、年龄，住院患者注明所在病区

●  原始标本的唯一识别标识

●  原始标本的描述

●  原始标本采集的日期和时间、标本送达实验室日期和时间

●  申请检验的医生的姓名及所在科室

●  检验报告发布的日期和时间

●  检验者的标识

●  报告审核者的标识

4.1.2  报告格式应与临床医护部门共同协商决定，具体规定见《外部交流程序》。

4.1.3  实验室负责人将拟定报告格式上交技术管理小组审查，需要计算机打印的报告格式由技术管理小组与医院计算机室协商。

4.1.4  检测结果报告格式交科主任审阅批准。

4.2  检测结果报告的填写与审核

4.2.1  所有的检测结果由操作者依据检验申请号或其他唯一识别码输入计算机（通过经授权的密码进入操作界面）。

4.2.2  检验结果自动化仪器分析结果采取自动传输的方式进行传输，并对传输的一致性进行评估；需要操作者输入检验报告数据时，应清晰、准确、完整。检测结果填写的词汇和句法描述建议采用国际或国内通用标准。

4.2.3  检验报告的授权签字人，在核对结果输入无误后，启动检验结果确认程序（由授权签字人通过经授权的密码进入操作界面），审核无误后确认发出报告。只有经过授权的检验报告输入者和报告确认者才能进行检验报告的输入和确认。一旦检验报告被确认则检验结果就已发出。

4.2.4  检验结果的评审

4.2.4.1  授权结果确认人应核对检验项目是否遗漏；利用当天质控结果确认当天检测结果是否能够确认。

4.2.4.2  授权结果确认人对试验中出现的异常结果，利用患者临床资料如年龄、性别、临床诊断等相关信息进行系统性评价，看是否从临床角度加以解释，核对结果与诊断是否相符。

4.2.4.3  授权结果确认人对试验中出现的异常结果，利用同一标本不同项目之间的相关性分析如血细胞分析各参数之间、尿液分析各参数之间存在内在联系，分析它们之间的关系，判断结果是否可靠。

4.2.4.4  授权结果确认人对试验中出现的异常结果，利用LIS系统以往的检测结果进行对比分析，核对结果偶然误差。

4.2.4.5  授权签字人可在报告中对检测结果提供适当的解释。

4.3  检测结果的登记和保存

4.3.1  检测结果应进行登记，检测结果原始记录应放置在合适的地方，妥善保存三个月（保存时限应注意与国家、区域或地方法规的要求保持一致）。非本科室人员未经科主任批准，不得翻阅。超过保存期限的检测结果原始记录，由专业实验室负责人填写《检测结果原始记录销毁申请单》，经科主任批准后销毁。

4.3.2  储存在科室计算机系统中的检测结果，应建立备份，保存期限为一年，仅科室工作人员可以查询。每一个科室成员均有进入密码，密码不得外涉。过期的检测结果由医院计算机管理人员统一销毁。

4.3.3  与检测结果相关的记录应严格遵循《记录控制程序》。

4.4  检测报告的发布：检测报告经授权签字人审核后方可发布。

4.4.1  血型检验报告仅可通过书面形式发布，不得电话、口头方式发布报告。

4.4.2  检测结果报告的紧急发布

4.4.2.1  检测结果的危急值的发布

应与临床医护部门商定检测结果的危急值范围。检测结果如处于危急值范围之中，应立即电话报告临床医护部门和个人、检验申请者或患者。

报告检测结果的危急值时，应将报告结果、报告日期时间、报告方式、报告者登记在《实验室日志》，具体内容见《实验室日志记录程序》。

检测结果的危急值报告后，应发布书面报告。

4.4.2.2  急诊报告应紧急发布

住院患者急诊报告，可通过计算机传输、电话形式发布报告，电话报告结果应登记入《实验室日志》，具体内容见《实验室日志记录程序》，随后再发布书面记录报告。科室各专业实验室制定各急诊检测项目结果报告时限（详见各实验室工作制度），急诊实验室报告在规定时限内发布。

4.4.2.3  在检验结果紧急发布的过程中遇到的任何困难均应记录在《实验室日志》中，并输入内部审核及管理评审。

4.4.3  临床检验科所有试验项目检测结果在信息中心打印，统一发布。打印的报告应避免污染。

4.4.4  检验周期及检验报告发布方式及时限，应与临床医护部门共同协商决定，具体规定见《外部交流程序》。具体时限见《各实验室工作制度》。

4.4.5  在特殊情况（检验结果可能影响患者医护的情况）下，检测结果延迟发布时应通知检验申请者或患者，并说明原因及记录在《实验室日志》，具体内容见《实验室日志记录程序》。

4.4.6  检验报告直接发布给临床部门或传输到门诊部化验单领取处。科室化验单查询处，可凭临床部门的标本采集单接受报告查询。除非接收到临床医生或患者亲属的建议（如患者患有肿瘤等严重危及生命的疾病），检验报告可以直接发布给患者。

4.4.7  经口头、电话或其他电子方式发布检验结果前，必须明确接收者被授权，而后应发布正式的书面报告。

4.4.8  当检验报告出现不合格项时，应立即停发报告，并报告专业实验室负责人或质量主管，并按《不合格项控制程序》进行处理。

4.5  检测结果报告单的分发

4.5.1  信息中心打印的报告单由科室指派专人分发至临床各病区或医院门诊部检验报告单集中发放处。

4.5.2  门诊患者的检测结果报告单患者直接到门诊化验单领取处直接领取，急诊患者的检测结果报告单直接分发给患者或检验申请者。

4.6  委托实验室的检测报告遵循《检验项目委托控制程序》。

4.7  检测结果修改与变更

4.7.1  错误发生在输入计算机前，由输入人员报告授权签字人，在征得其同意后，在检测结果原始记录中注明错误之处，并在错误处旁边加注正确的内容，然后签字、注明日期和时间。最后，将修正后内容输入检测结果报告中。

4.7.2  错误发生在输入计算机后，由操作人员报告技术主管，技术主管指定专人打印一份原报告存档后，再重新更改形成新报告。

4.7.3  对已用于临床决策的检验结果，如果发现其需修改，应立即通知临床部门或患者，防止再次误用。然后由签发该报告的授权签字人对其修改、签字、注明日期时间，重新补发报告，并在新报告中对原错误报告加以注明。

4.7.4  检测结果修改与变更的相关内容应记入《实验室日志》，记录的内容至少应包括：被修改或变更的内容、修改或变更后的内容、修改或变更的原因、修改或变更者、修改或变更日期及时间、该项检测报告签发者签字。

5．相关程序

《外部交流程序》

《实验室日志记录程序》

《检测结果修改与变更程序》

《检验项目委托控制程序》

《记录控制程序》

《不合格项控制程序》

6．相关记录格式

《检测结果销毁申请单》（PLA301-LJK-CX-025-001）

《实验室日志》（PLA301-LJK-CX-010-003）