子宫外产时治疗

子宫外产时治疗（exutero　intrapartum　treatment，EXIT）指的是在分娩时胎儿已取出、但保持胎盘循环，在胎儿循环、血氧交换稳定的情况下开展相关的外科操作或手术，这种治疗手段介于胎儿手术与母体剖宫产后处理的两者之间。

一、发　展　史

EXIT最初是在治疗胎儿先天性膈疝过程中发展而来。胎儿先天性膈疝的宫内治疗早期经历了剖宫开放性手术治疗效果欠佳后，在20世纪90年代后研究人员鉴于动物实验的基础，开始在临床上膈疝胎儿应用气管夹闭和气管球囊封堵两种方式以改善肺发育不良，而EXIT是指剖宫产时，打开子宫暴露胎儿上半身，取出气管夹或气道球囊解，除气道阻塞，确保气道通畅，充分氧合后，再断脐带，将胎儿从母体分离。

实际上，EXIT是治疗先天性膈疝胎儿过程中产生的“副产品”；但由于EXIT技术能保证气道梗阻或存在通气障碍的胎儿在离开母体前解除了气道阻塞或建立了有效气道通气，可有效改善此类胎儿的预后，且随着近年来胎儿诊断水平的不断提高，母体和胎儿管理水平的不断进步，因此EXIT目前成了胎儿治疗发展史中的“意外收获”，并作为一种胎儿治疗的方式得到了确立，适应证不断扩大。

二、适　应　证

目前EXIT的主要应用有以下几种。

1．经EXIT恢复气道通气（EXIT－to－Airway）

（1）先天性高位气道阻塞综合征（congenital　high　airway　obstruction　syndrome，CHAOS）：包括喉部瓣膜、喉闭锁、喉部囊肿、气管闭锁和狭窄，其特征为肺部和远端气道扩大、膈肌外翻、腹水乃至胎儿水肿，此类疾病非常罕见却是致死性。经EXIT恢复其气道通气，CHAOS患儿有了存活的可能。

（2）颈部巨大肿物：主要为畸胎瘤、淋巴管瘤、食管重复畸形、咽后壁肿块、颈部巨大腮源性囊肿等。此类疾病患儿在生后可因颈部巨大肿物压迫气道、无法通气而死亡，由于EXIT的应用，在胎儿胎盘循环下进行气管插管或气管切开建立气道通气后、断脐，再处理肿物（如切除瘤体），已大大提高了患儿的存活率。

（3）先天性膈疝（CDH）：EXIT原是设计为了取出重症CDH胎儿气管夹或气道球囊后、支气管镜下气管插管、并应用肺表面活性物质等治疗，但最近有研究表明这一系列的胎儿期处理其死亡率仍无明显改善，因此部分国家已停止这种胎儿期临床治疗性研究。

（4）联体畸形：目前已有对胸脐联体婴儿经EXIT气管插管，然后进行联体分离手术的报道。

2．经EXIT肿物切除（EXIT－to－Resection）　胸腔占位性病变如先天性肺气道畸形（旧称先天性肺囊性腺瘤样畸形，CCAM）、纵隔肿瘤等。胸腔占位性病变较大者在出生时或生后不久即出现严重呼吸困难、发绀、呼吸窘迫等，经EXIT切除肿物不仅对生后有效的机械通气大有帮助，而且还有效提高了回心血量，降低病死率。

3．经EXIT过渡至体外膜肺（EXIT－to－extracorporeal　membrane　oxygenation，EXIT－to－ECMO）

重症CDH如合并法洛四联症、肺动静脉畸形、肺发育不良等，治疗难度极大，现已有报道指出，经EXIT下进行ECMO治疗，可提高严重CDH的生存率。因此，未来经EXIT下安装ECMO可能会被广泛应用。

4．经EXIT腹壁畸形修补术（EXIT－to－Repair）　如腹裂、脐膨出等，两者均可因生后突出物接触气后变得干燥、浑浊、脆弱、最后坏死或胃肠道大量充气而极大地增加治疗难度，但EXIT可在产时短时间内进行矫治，有效地提高了治愈率。

三、要点及难点

一个专业水平高、通力协作好的团队是EXIT的成功的关键，其人员配备至少需要1～2名小儿外科医师、1名产科医师、1名小儿超声诊断专家、1名新生儿科专家、2名麻醉医师和2名羊水灌注的护士。

尽管相对于开放性胎儿手术和胎儿镜手术，EXIT手术中外科操作技巧与常规新生儿手术差异最小。但EXIT毕竟不同于常规的剖宫产，前者临床处理要复杂。其技术要点包括以下几点。

1．母体处理　手术前利用超声或MRI对胎儿疾病诊断明确，术中在超声引导下胎盘定位，手术切口尽量避开胎盘。剖宫产时，母体麻醉较深但要维持一定的血压，又须尽可能避免高浓度吸入麻醉造成的子宫张力低下及低血压；保持子宫充分松弛，以防止胎儿胎盘循环容量低下和术中早期胎盘剥离。但胎儿娩出后，尽快调整麻醉，停用子宫平滑肌松弛药，使用缩宫素、前列腺素等。

2．胎儿处理　在胎儿娩出、暴露胎儿上半身时，保留胎盘循环的状态下，立即通过脉搏、血氧饱和度、无菌超声心动图和临床观察进行胎儿生命体征监测，接着进行气管插管，建立通畅呼吸道后，再根据不同疾病设计进一步手术方案；或先处理原发疾病如行颈部囊肿穿刺后再行气管插管；若气管插管失败，则立即行气管切开，建立呼吸。解除气道阻塞的原因，恢复气道通畅，经充分氧合后，再结扎脐带，使胎儿从母体分离。

3．新生儿处理　从母体上分离的新生儿，其进一步处理取决于手术的需要。若已行手术治疗或不需要紧急手术，则新生儿科工作小组帮助新生儿的复苏及转运新生儿至NICU。若需要进一步手术，则转入另外一间备好的手术室治疗。

4．其他　在EXIT中，需要充分考虑可能出现的困难及其后果。

（1）孕妇无法达到吸入性深麻醉状态，则不能使子宫足够松弛，这将会造成子宫－胎儿气体交换不足。

（2）羊水过多无法控制，会造成胎盘边缘血管损伤而出血。

（3）无法维持一定的孕妇血压将使子宫动脉灌注不足或影响子宫胎盘气体交换。

（4）意识不到脐带受压而造成胎儿心动过缓。

（5）漏诊术中胎盘早剥即造成胎儿出血。

（6）无法处理胎儿气道可能不得不立即终止产时手术。

（7）因胎盘早剥或持续的胎心过缓。

（8）对保证气道通畅的各种准备不充分，会导致胎儿死亡。

四、现状及前景

EXIT在国外已开展十多余年，而在国内仅在近年才有大型医院进行数例尝试，这主要是因为很多医院是专科医院，不具备多学科协作的条件，并且一些严重畸形的治疗费用仍较高。国外的经验已表明，EXIT可显著改善生后致死的CHAOS、严重膈疝及巨大颈部肿瘤等疾病的预后。EXIT对母体的影响相对较小，容易被社会接受。已有研究对普通剖宫产与EXIT治疗的母体进行短期随访结果表明，虽伤口感染率和术中出血量显著增加，但术后住院时间、母体血细胞比容无明显差异，无母体死亡。另有报道指出，未见EXIT影响母体再次怀孕。未来随着胎儿诊断和治疗的不断发展，母体与胎儿管理及子宫收缩控制的不断进步，EXIT适应证将进一步扩大；而小儿外科、产科、麻醉技术相对成熟，充分配合可确保母胎安全及提高手术成功率。

（钟　微）