胎儿结构性畸形的外科治疗

胎儿结构性畸形是先天性异常之一，是胎儿期胎儿各器官结构存在的形态结构异常，合并或不合并功能异常。

一、分　　类

1．由于产前超声检查的广泛应用，目前胎儿结构性畸形主要根据超声声像图的特点进行分类：

（1）可早期发现、且畸形不随孕周增加而改变的畸形：即任何孕周都能发现的畸形，且超声声像图表现相似能作出相同诊断者。如全前脑、脊柱裂、成骨发育不全Ⅱ型、右位心、联体双胎等。这类畸形基本上能在早孕期发现。

（2）在不同的阶段具有不同的超声声像图表现的畸形：如露脑畸形及无脑儿，其实是一种病理过程。早孕期表现为露脑畸形，胎头呈“米老鼠”样，中晚期表现为无脑儿，胎头呈青蛙状。这类畸形在早孕期观察到的声像图可能与中晚孕期完全不同。

（3）一过性异常：常见的是胎儿躯体局部液体的积聚，早期超声检查时发现了异常，但以后在随访时消失。如颈项透明层增厚、脑室轻度扩张、胸腔积液、腹水、水囊瘤等，也可能液体积聚出现在妊娠中晚期。

（4）多变性异常：不同的病例，出现异常声像图的时间不同。先天性膈疝可出现在12周，也可出现在20周、29周，甚至有些病例出生后腹腔脏器才疝入胸腔。

（5）迟发性异常：这类畸形常常在晚期妊娠时才表现出来，包括某些孔洞脑（脑液化）、蛛网膜囊肿、某些脑积水、肾盂积水、成骨发育不全Ⅳ型、多囊肾等。因此，基本上早孕期不能发现。

2．另有根据畸形的严重性来分类。

（1）在子宫内或出生后不久对胎儿有生命威胁的畸形：例如先天性膈疝、先天性肺囊性腺瘤样畸形、肺隔离症、胎儿胸腔积液、梗阻性尿路疾病、双胎间输血综合征、心脏畸形、脊髓脊膜膨出或脑积水，从自然病程来看，这些疾病在胎儿生长发育期或影响胎儿生命，或影响胎儿某些重要脏器的功能，应该在胎内即采取积极的干预措施。

（2）仅在出生后不久对胎儿有生命威胁的畸形：如先天性腹壁异常（脐膨出、腹裂）、先天性消化道畸形等，则采取围生期管理的方法，在其出生后进行适当的外科治疗。

（3）不直接影响胎儿生命、但出生后有长期生活质量问题的畸形：例如唇裂、腭裂、肢体畸形或生殖系统畸形等，则采取出生后再进行矫治的措施。

二、手术方法

目前胎儿外科治疗手段主要有以下几种。

（一）开放性胎儿手术

开放性手术是指在妊娠中期切开母体子宫，对胎儿进行外科手术或操作。其干预的病种主要有危及胎儿生命的巨大骶尾部、心包、纵隔、颈部畸胎瘤，先天性肺囊性腺瘤样病变，完全性胎儿心脏传导阻滞，肺动脉／主动脉梗阻，泌尿系统梗阻和脊膜膨出等。

（二）胎儿微创手术

胎儿微创手术包括胎儿镜手术及经皮超声指引下的各种操作。与开放手术相比，胎儿微创手术可减少手术对孕妇腹部及子宫的创伤、减少产科用药和早产发生率，优势明显。现主要有以下两种方法。

1．经皮穿刺法　包括在超声引导下经胎儿皮肤导入针头在胎儿肾盂、膀胱、胸腔等放置分流管或吸引囊肿内的液体及体腔、脏器积液（表1－10）。

表1－10　常见经皮穿刺胎儿引流术

2．胎儿内镜手术　此方法可以避免子宫切开、减少胎儿暴露、有利于维持胎儿内环境稳定、降低早产率等，从而降低了胎儿和母亲的手术风险。目前，已应用于激光凝固器治疗后尿道瓣膜及在双胎输血综合征（twin－to－twin　transfusion　syndrome，TTTS）时凝固胎盘血管吻合支，并实施了胸腔积液减压、先天性膈疝修补、胎儿气管内气囊置入、胎儿肿瘤的血管栓塞、脊髓脊膜膨出组织覆盖及唇裂修补术等。

三、常见畸形的治疗

（一）先天性膈疝（congenital　diaphragmatic　hernia，CDH）

膈肌缺损、腹腔脏器疝入胸腔压迫肺、肺发育不良及合并有其他畸形是CDH主要的病理生理特点。目前CDH一般可在妊娠第24周时被诊断出来、最早可在11周时被发现。在欧洲，CDH的产前诊断率约为59%。随着20世纪80年代CDH产前诊断率的提高，人们得以对严重程度不一的CDH进行一系列全面的随访，因而对CDH的产前自然病程有了更加深入的了解。目前比较公认的预后指征包括：①肝是否疝入；②左膈疝中右肺面积与头围之比（lung－head　ratio，LHR）。随着胎儿MRI诊断技术的提高，目前有文献报道了其他的预后指征，如胎儿肺容积比值（percent　predicted　lung　volume，PPLV）及三维彩超测量肺动脉直径，但目前仍难以评估肺血管床的血氧交换功能。

CDH近年总体治愈率有所提高，目前临床上有两个主要发展方向，一是提高围术期综合治疗水平，二是发展产前干预技术。基于对CDH自然病程的认识，目前普遍认为肝疝入且LHR＜1．0（或＜0．9）的CDH生后手术将难以生存，有条件应行胎内干预。第一例CDH胎儿开放手术在1984年由Harrison领导的团队开展，但直到6年后才有成功报道。同年，Harrison及其同事开展了肝未疝入的CDH双盲前瞻性临床研究，虽然胎儿期CDH修补手术可以成功开展，但病死率与生后手术的传统治疗方式无显著性差异，因此，CDH的开放性胎儿修补术一般不再推荐实施，目前本病的产前干预措施常为姑息性。

20世纪90年代，大量动物实验证实气管结扎可以改善CDH患儿的肺发育不良及肺动脉高压。在人类，最初是应用胎儿镜放置钛夹、暂时钳闭胎儿气管，以促使胎肺发育，产前将钛夹取出；当中剖宫产剪断脐带前除去钛夹并气管插管的方法后来发展子宫外产时治疗（exutero　intrapartum　treatment，EXIT）。但在随访中发现，盲目的气管钳夹会对喉神经和气管造成不可逆的损害，且手术有较高的早产率，因而该技术不推荐应用。随后，研究又发现，经气管内放置气囊来堵塞气管（FETO）在胎羊实验中不会对神经和气管造成损伤，从而在美国和欧洲相继应用于临床。目前该项技术发展迅速，在某些胎儿医学中心，熟练的手术医生仅需20min即可完成操作，孕妇仅需局麻，且不需要大量的产科用药，同时为避免长期FETO造成的不良影响，建议在妊娠34周时B超指引下穿破气管内气囊解除气道梗阻。

在1999—2001年，美国加州大学旧金山分校（UCSF）对肝疝入的左侧膈疝中LHR＜1．4的胎儿进行了临床研究，采用胎内FETO手术CDH生存率与生后常规治疗组无显著优势，但在某些指标，如肺的顺应性、呼气末峰值、气道动脉氧含量差别等方面FETO组有改善。而在欧洲，FETO手术的治疗效果是令人鼓舞的，对肝疝入且LHR＜1．0（孕26～28周时测量）的CDH进行FETO手术，术后生存率达48%，而同期未行胎儿干预手术的生存率仅为8%。总体来说，LHR是预测FETO术后CDH生存率较为准确的指标，FETO可使LHR为0．6～1．0的CDH患儿明显受益，而妊娠早期（25～26周）行FETO手术更有利于肺泡的生长。毫无疑问，与各类开放性手术相比，FETO无疑更安全可行，不仅可明显减低产妇的危险性，并可减少早产的发生率。因开展时间不长，FETO术后长期并发症如：听力丧失、生长迟缓、精神发育障碍或在家氧疗、机械通气时间等缺乏随访资料，另外，FETO结合其他药物如表面活性物质或激素的治疗效果还需进一步的深入研究。

在某些治疗中心，对于评估为高危CDH的胎儿（入选指标为LHR＜1．0，且肝疝入的CDH）采用EXIT下进行体外膜肺氧合器（ECMO）治疗的方法，对提高严重CDH的生存率亦有一定的帮助。

（二）先天性高位气道阻塞综合征（congenital　high　airway　obstruction　syndrome，CHAOS）

产前诊断中，CHAOS主要表现为胎儿水肿伴有扩张的肺、平坦或反转的膈、气管梗阻近端扩张、胎儿腹水等，包括喉部瓣膜、喉闭锁、喉部囊肿、气管闭锁和狭窄。CHAOS罕见，至2007年止，仅有52例病例报道。CHAOS过去是致死性疾病，但随着胎儿医学的发展，Lim等对CHAOS的自然病程进行了随访，发现有一少部分胎儿水肿在第3个妊娠期内会自行消失（因为扩张的气道近端最终破裂并形成了气管食管瘘或气管喉瘘）。CHAOS可能会合并桡骨缺如、心脏畸形和食道闭锁，Fraser综合征或泌尿生殖道畸形。

2000年第1例成功应用EXIT抢救了的CHAOS病例，此后至2007年，共有11例成功治疗病例报道。EXIT手术为CHAOS重建气管通畅提供了稳定的血流动力学环境，在胎盘血流支持下，小儿耳鼻喉科医生可以完成喉镜和支气管镜检查气道梗阻部位和程度，再决定气管切开。胎盘血供稳定下的气管切开为CHAOS患儿挽救了生命，为将来喉气管成形提供了机会，但何时行重建手术及其远期治疗效果仍存在许多挑战。

（三）胎儿下尿路梗阻（lower　urinary　tract　obstruction，LUTO）

LUTO常见病因有后尿道瓣膜、尿道闭锁、梅干综合征等，有着较高的病死率，死亡原因主要是第2个妊娠周期出现的羊水过少所致的严重肺发育不良。有报道指出，当羊水过少时，病死率高达80%，存活婴儿中有25%～30%发展为终末期肾衰竭而需要血液透析或肾移植。预后指征除羊水过少的程度外，还包括体征呈现的时间早晚以及相关的染色体异常。

B超对胎儿下尿路梗阻的诊断敏感度达95%，特异度为80%，之所以敏感度较高，是因为常合并其他表现，如羊水过少。产前B超应常规检查胎儿泌尿系统，一旦发现病变，应当详细评估羊水量、肾大小、肾实质、集合系统以及膀胱大小。B超中羊水过少和巨大膀胱可提示下尿路梗阻，但不能作病因诊断。LUTO胎儿24周前呈现羊水过少，亦提示将来会有严重的肺发育不良和肾功能损害。此外，肾实质如表现为大泡或小泡病变亦提示肾有损害，然而，肾实质未探测到囊性病变亦不能说明肾没有明显损害。当孕妇羊水过少时，羊水灌注可辅助B超进行诊断，但越到妊娠末期诊断越困难；且羊水灌注存在一定的创伤性。MRI尤其适用于弥补当羊水过少、B超对泌尿系统梗阻诊断困难时的不足。另有病例报道证实经皮子宫内膀胱镜诊断LUTO的可行性，可清晰观察到输尿管开口、膀胱颈、尿道是否存在梗阻。

一旦诊断LUTO，必须进行全面的评估，包括梗阻是否已影响肾和肺的发育、染色体核型（染色体异常发生率高）及是否伴发畸形。检查方法有胎尿、血清或羊水分析，甚至肾活检。

本病为胎儿外科最初尝试和成功干预的病种。目前认为胎儿期干预的指征有羊水少、下尿路梗阻已造成严重双侧肾积水以及巨膀胱。主要的方法有以下几种。

1．开放性手术　Harrison在1982年报道了一例成功实施开放性手术减压治疗肾积水的病例。然而，开放手术带来的母亲并发症，胎儿有关的早产、神经系统并发症等使研究人员逐渐转向开展微创的手术，因此，1988年后就鲜有开放手术的报道。

2．膀胱－羊水引流术　超声指引下的经皮穿刺膀胱－羊水引流术是目前缓减泌尿系梗阻最常用的方法，该技术是在B超指引和局麻下置入双J管，管的近端在胎儿膀胱内、远端在羊膜腔内。在严重羊水减少病例引流前需要先行羊水灌注，以获得更大空间，另需彩色多普勒超声可用来鉴别脐动脉以避免损伤。有观点认为，支架管让胎儿泌尿系尿液慢性转流，有可能导致后尿道瓣膜患儿的逼尿肌异常收缩和排尿功能异常。因此，有研究回顾了接受成功的胎儿引流手术的169名患儿，结果发现总体存活率为47%，其中40%存活婴儿存在终末期的肾衰竭；与引流相关的并发症也很常见，发生率为45%，包括引流管堵塞（25%），引流管移动（20%），早产和流产等，有些必须再次放置引流管。引流管移位可能造成尿性腹水，会导致胎儿腹胀及相应的严重后果，有时还需要做胎儿腹腔引流直至膀胱引流口闭合。但另有研究表明，膀胱－羊水引流组与无引流组相比，存活率有明显提高；在预后不良组，干预可明显提高存活率，这项研究并没有谈及宫内干预的时间及指征，今后还需要进一步的双盲对照研究来评估早期干预的近期和远期效果。

3．胎儿膀胱镜术　胎儿膀胱镜引导下应用激光凝切后尿道瓣膜，可恢复膀胱的正常排空功能，是目前较新较好的选择。

（四）双胎输血综合征（twin－to－twin　transfusion　syndrome，TTTS）

双羊膜囊单绒毛膜双胎的胎盘间可有血循环相通，血管交通支使双胎儿间血液发生转移，血液动脉向静脉单向分流，致使一个胎儿成为供血儿，另一胎儿成为受血儿。单绒毛膜双胎中有5%～15%发生TTTS，占所有产前双胎病死率的15%～20%，如不治疗胎儿病死率达80%以上。其症状主要表现为供血儿出现体重轻、贫血、脱水、羊水少，营养缺乏而死亡；受血儿因血量增多，可发生心肥大、肝肾增大、胎儿水肿、因多尿导致羊水过多等，娩出后幸存者可死于先天性充血性心力衰竭，或也多有神经系统受损。目前治疗有期待疗法、终止妊娠、射频消融选择性杀胎、羊水减量法、中隔羊膜打洞法、胎儿镜下激光凝结胎盘血管交通支，后者在胎儿镜下应用激光直接烧灼离断异常血管，临床上已取得公认的疗效，且此操作困难不大、并发症少。

（五）先天性肺气道畸形（congenital　pulmonary　airway　malformation，CPAM）

本病旧称先天性肺囊性腺瘤样畸形（congenital　cystic　adenomatoid　malformation　of　the lung，CCAM），一般认为，病变易压迫心脏，影响循环而导致胎儿水肿、胸腔及腹腔积液；约10% CCAM发展为胎儿水肿，其出生后病死率100%，胎儿如在30周前出现这些症状均不得不采用开放性手术治疗，行病变肺叶切除术，适合于多个囊肿或以实性成分为主的囊肿。开放式手术过程包括：行母体低位腹横纹切口，术中超声确定胎盘及胎儿位置，子宫边缘以可吸收止血缝钉预处理，以血氧计及皮下置入的无线遥感测量装置监护胎儿心电图和体温；将胎儿患侧的上肢牵出切口外以显露胸廓，自第5肋间开胸，即可见病变所在肺叶自切口膨出，将该肺叶适当切除。然后关闭切口，以含抗生素温盐水缓慢注入羊膜囊内。子宫切口分三层缝合，里面两层用连续缝合，外面一层用间断全层单丝可吸收线缝合；以纤维素胶水涂于各层之间以封闭子宫膜各层；术后应用保胎药物。胎儿以后行剖宫产娩出（图1－8）。

另有胸腔－羊水引流术，主要用于单个大囊肿或超声引导下经皮利用激光将供应CCAM的血管进行消融阻断，从而导致CCAM缺血坏死而自动退化，目前报道有3例应用此方法，1例术后成功存活，1例于术后死亡，1例则新生儿期因败血症死亡。另有学者报道了3例CCAM应用超声引导下经皮囊肿硬化术（硬化剂为乙醇胺或聚乙二醇单十二醚）进行治疗，术后胎儿水肿消失且未见明显并发症：1例为CCAMⅡ型（产前超声诊断），出生后未行手术切除，随访至出生后6个月，情况良好；1例为CCAMⅢ型（产前超声诊断），于出生后第9天进行外科手术切除病变，但最后死于院内感染，病理证实为CCAMⅡ～Ⅲ型；1例为CCAMⅢ型，出生后未行手术切除，随访至出生后2个月，情况良好。

图1－8　示开放性胎儿手术中切除CCAM

（六）骶尾部畸胎瘤（sacrococcygeal　teratoma，SCT）

SCT为位于尾骨的肿瘤，可分为四型：Ⅰ型，肿物完全外露于骶尾部（骶前盆腔无肿瘤）；Ⅱ型，骶尾部肿物并延伸至盆腔；Ⅲ型，骶尾部肿物延伸至腹腔；Ⅳ型，肿物位于骶前、骶尾部无外露。

巨大SCT死亡率较高，主要原因是有较多的血液流向肿瘤，即出现“盗血”现象，其结果引起胎盘厚度增加，胎儿贫血或因肿瘤生长迅速，大量血液分流造成胎儿高排血性心力衰竭，早期的宫内干预能逆转胎儿心力衰竭。另外，肿瘤巨大，分娩时意外破裂也是胎儿致死原因。产前诊断并不困难，表现为局部有肿块增大、积水、胎盘增大；超声多普勒可显示有大的动静脉瘘、主动脉末端血流量增多、有血液从胎盘向瘤体分流现象，有些母体可出现镜式反应综合征（即母亲出现与胎儿相仿的一些症状和体征，表现为呕吐、高血压、外周水肿、蛋白尿及肺水肿等类似子痫前期的临床征象）。宫内干预的指征是＜30妊娠周，已出现巨大胎盘和胎儿水肿，无母体镜式反应综合征。胎儿手术的目的就是去除或者减少盗血，恢复胎儿正常的血流动力学。目前手术方式有开放性手术切除肿瘤，其方法为向胎儿直肠内置管引导，将肛门、直肠及外括约肌跟肿瘤分开，再将肿瘤蒂部的皮肤环行切开，蒂部组织用脐带线环扎，蒂部远端组织环切缩小后再用脐带线环扎、环行切开；如此进行3次，最后一次脐带线环扎保留，离断肿瘤；缝合皮肤覆盖残端。另外经皮超声引导下穿刺抽吸囊性畸胎瘤的液体、应用激光或射频消融技术处理肿瘤蒂部或阻断肿瘤的血供、热凝肿瘤等方法。

（七）脊髓脊膜膨出（myelomeningocele，MMC）

MMC是中枢神经系统最常见的先天异常，本症可能合并下肢运动功能障碍、大小便失禁及脑积水等，生活质量低下。传统治疗方法是出生后手术修复，但神经功能恢复不满意，且常使脑积水程度加重。

较多研究结果证实，宫内修复能逆转先天性后脑疝与脑积水的病理过程，降低分流依赖性脑积水的发生率。实验发现，妊娠早期修补MMC可以保存胎儿神经功能。由于妊娠24周后脑室扩大的发生率为此前的2倍，所以手术时间趋向于在妊娠20～25周闭合脊柱裂。手术方式为标准的神经外科分层关闭法修复缺陷，虽目前认为开放性手术较好，但对母胎的危害过大；已有报道对3例23＋4至25＋3周脊髓脊膜膨出胎儿进行了经皮胎儿镜下补片手术，2例补片成功覆盖骶尾部创面至患儿出生。

（八）羊膜束带综合征（amniotic　band　syndrome，ABS）

ABS指的是部分羊膜破裂产生纤维束或纤维鞘，缠绕胎儿躯体的一处或多处，使受累部分出现分裂或发育障碍畸形，常见于头部、躯干和四肢。肢体是常见的受累部分，可以导致肢体完全离断，或产生环形缩窄，有并指发生的趋势。

超声检查有助于诊断，发现一处病变必须注意多处受累的可能。Crombleholme等曾在胎羊模型上产生类似病变，并利用胎儿镜切断和烧灼、松解这些束带，松解后的肢体可恢复正常发育，而未松解者则发生明显的肢体畸形；已在人类成功应用此技术将引起自我截肢的羊膜束带松解，保全了肢体；手术指征为妊娠16～26周，肢体有被束带截肢的危险，胎儿无其他可以致死的异常；禁忌证为胎儿有基因异常，孕妇宫颈短而宽、有早产表现。

（九）胎儿主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、闭锁

先天性心脏病可早在孕第12周后通过超声准确诊断。简单的心脏畸形，如肺动脉瓣闭锁，可使心内血流改变，导致右心发育停止，而实施宫内心瓣膜成形术可使心室继续正常生长。对严重的胎儿主动脉瓣和肺动脉瓣狭窄或闭锁，现有的宫内治疗技术是在超声引导下做球囊扩张术；一项多中心研究结果显示，12例经皮球囊扩张术有7例获得成功，5例失败。此项技术还存在胎儿出生后死亡率高、并发症多等技术难点。由于体外循环可引起胎盘功能不全，先心病宫内手术大多处于动物实验阶段。

（钟　微）