胎儿和新生儿创伤

尽管产科护理和产前诊断的飞速发展，产伤的发生率有了明显下降，但仍然是新生儿发病率和死亡率的一个主要的原因。一个产伤婴儿的分娩将引起父母、产科医师和儿科医师的极大关注，同时，产伤的出现为可能的诉讼打开了大门。

产伤的危险因素很多，包括巨大儿、早产、产钳分娩、真空吸引、产程延长等。尽管许多产伤通常被认为是由于生产时外伤所致，但有些产伤缺乏确定的危险因素或在宫内产程开始前已发生，使得产伤的发生不可预测和不可避免。

一、头颅、神经、肌肉创伤

（一）颅外血肿（extracranial　haematomas）

1．胎头水肿（caput　succedaneum）　胎头水肿是由于头皮下的致密结缔组织中的血管破裂导致浆液血性液体在骨膜上方积聚。

（1）病因：可以继发于产伤本身，也可由真空吸引或产钳分娩所致。

（2）临床表现：常见的临床表现为头皮下的紫癜和淤血，和头皮血肿不同，它可以延伸超过颅缝。

（3）治疗：由于致密结缔组织的压迫作用，出血量通常不大，胎头水肿可在几天后消散，不需要治疗。

2．头颅血肿（cephalhematoma）　头颅血肿又称骨膜下血肿（Subperiosteal　hematoma）是最常见的颅外血肿，由于骨膜下血管破裂而引起的骨膜下血液积聚，新生儿发生率约2．5%。

（1）病因：与产钳分娩和臀位分娩有关。

（2）临床表现：头颅血肿通常表现为位于顶骨或枕骨上方的血肿，不越过骨缝。局部皮肤不肿、不变色，触诊有波动感，与胎头水肿容易鉴别。由于骨膜下出血缓慢，出生后即刻可能不明显。

（3）治疗：没有并发症的头颅血肿不需要处理，经过数周会消退。因为可导致感染，血肿局部禁止穿刺抽吸。偶尔，血肿可能发生钙化，引起一骨性肿胀，数月后消失。

头颅血肿很少出现并发症。大的头颅血肿由于血管内血液的丢失可引起贫血和低血压。约5%的病例发生颅骨骨折，通常为线形的、非凹陷性骨折，不需要治疗。如出现神经症状或怀疑有凹陷性骨折的可能时，可行颅骨X线摄片和头颅CT以排除颅内病变。头颅血肿快速增大，尤其在败血症的进程中，可能提示出现感染，可以行血肿穿刺以明确诊断。

3．帽状腱膜下出血（subgaleal　hemorrhage）　帽状腱膜下出血是指头皮的帽状腱膜和骨膜之间的出血。

（1）病因：包括颅骨骨折、骨间软骨结合断裂或连接硬膜下和帽状腱膜下腔隙的导静脉破裂。帽状腱膜下出血常与胎吸和产钳分娩有关，牵引力将帽状腱膜从颅骨拉开。其他的因素还有第二产程的延长、胎儿窘迫和巨大儿。

（2）临床表现：帽状腱膜下出血早期表现有面色苍白、肌张力减低、心率加快、呼吸加快以及头围增加。晚期表现为贫血、头皮下有波动感和高胆红素血症。

由于帽状腱膜下的结缔组织比较松弛，大量的出血可致失血性休克，在一个系列的研究中发现，大的帽状腱膜下出血可以丢失婴儿总的血液的31%～58%，头围增加1cm，可丢失38ml血液。

（3）诊断和鉴别诊断：诊断一般根据临床表现作出，任何婴幼儿出现头皮下有波动的肿块应高度怀疑帽状腱膜下出血。肿胀通常跨越颅缝，囟门变得模糊，由此可与头颅血肿鉴别。

实验室检查包括血红蛋白及血细胞比容的监测和凝血系列检查。约30%帽状腱膜下出血的婴幼儿有凝血机制的异常。由于血肿的再吸收会引起胆红素水平的升高，需要监测胆红素。

（4）治疗：大多是支持性的，假如血液丢失明显，需要输血。严重的病例需要外科处理，烧灼出血的血管。文献报道帽状腱膜下出血的病死率为14%～22%，生存的婴幼儿长期预后良好。

（二）颅骨损伤（cranial　injury）

1．线状骨折　线形颅骨骨折通常影响顶骨，常与头颅血肿有关系，但也可发生在没有并发症的自然阴道分娩。发病与产钳运用挤压有关，也可能与颅骨顶在母亲的耻骨联合或坐骨嵴上有关。

通常线形颅骨骨折没有临床意义，不需要处理。线形的颅骨骨折偶与硬膜撕裂有关系，硬膜撕裂后，骨折线逐渐增宽，蛛网膜、软脑膜以及脑组织疝入骨缝并向外突出，形成接着软脑膜的囊肿。当头的生长异常快时应怀疑软脑膜囊肿，X线检查可显示骨折间隙增加，类似颅骨缺损。一般主张手术切除囊肿，修补硬脑膜。

2．凹陷性骨折　凹陷性骨折颅骨的连续性没有中断，只是有弹性的骨向内异常的弯曲，即所谓的“乒乓骨折”。应行头颅CT检查排除大脑有骨折碎片或颅内损伤。

凹陷性骨折的处理仍有争议，许多可以自发解决没有后果。传统采用拇指加压、吸奶器或胎头吸引器使凹陷骨折复位。非手术治疗的指征包括凹陷的深度＜2cm以及凹陷位于大的静脉窦的上方而没有神经症状。手术指征包括X线证据表明颅内有骨折碎片、神经缺陷、颅内压增高、帽状腱膜下有脑脊液的体征和闭合复位失败。

（三）颅内血肿（intracranial　hematomas）

有症状的颅内出血在足月新生儿中的发生率为（5．1～5．9）／10　000个活产儿。危险因素包括产钳分娩、真空吸引、急产、第二产程延长和巨大儿。近几年由于产科护理技术的提高，与出生有关的颅内出血有了明显的下降。最常见的症状包括呼吸暂停和癫发作。尽管生后无症状，但87%的病例48h内出现症状。

1．硬膜外出血（epidural　hemorrage）　硬膜外出血位于颅骨与硬脑膜之间的空隙内，极少见，占颅内出血尸检的2．2%。硬膜下出血来自于脑膜中动脉的损伤、静脉窦损伤、板障静脉出血以及脑膜前动脉损伤。

（1）临床表现：包括弥漫的神经症状如颅内压增高和囟门膨胀或更加局限的症状如使癫发作和眼偏斜。

（2）诊断及鉴别诊断：诊断通常由CT作出，显示颞顶区的一高密度的透镜状的病变。头颅X线片可确定相关的头颅骨折。

（3）治疗：硬膜外血肿大多需要外科引流。然而，Negishi等报道4例非手术治疗成功，3例有头颅血肿和颅骨骨折，从伴随的头颅血肿中穿刺抽血后，硬膜外血肿消散。

2．硬膜下出血（subdural　hemorrhage）　硬膜下出血是最常见的与产伤有关的颅内出血，Pollina报道占足月儿颅内产伤的73%。硬膜下出血的发生率在自然阴道分娩中为每2．9／10　000个活产儿，胎吸或产钳分娩中为（8～10）／10　000个活产儿，随着产钳使用的减少，近年来发生率有下降趋势。

（1）病因：硬膜下出血来源于4个可能位置的静脉和静脉窦的创伤性撕裂：①小脑幕撕裂，伴直窦、Galen静脉、横窦及小脑幕下静脉的破裂，引起颅后窝的血凝块和脑干受压；②大脑镰的撕裂，伴有下矢状窦的破裂；③大脑表面的静脉破裂，引起大脑凸面上的出血；④枕骨骨分离（枕骨的鳞状部分和外侧部分分离），伴枕骨窦的破裂，导致颅后窝出血。硬膜下出血最常见的位置是小脑膜和半球间。枕骨分离与臀位分娩有关。

（2）临床表现：呼吸道症状如呼吸暂停和发绀是40%～60%婴儿的最初的临床发现，癫发作、局限性的神经缺陷、嗜睡、张力减低和其他的神经症状是其余婴儿的最初临床表现。出血的位置影响临床的表现，大脑凸面上的硬膜下出血倾向于产生局限性的神经功能障碍，颅后窝的出血更容易产生颅内压升高的体征包括呼吸暂停、瞳孔不等大、眼偏斜和昏迷。通常在生后24h内出现症状，然而，有些婴儿可以至生后4～5d才出现症状。

（3）诊断及鉴别诊断：头颅CT是诊断时的首选，头颅超声在有些情况下也可能有用，偶尔，MRI更能清楚地显示颅后窝的血肿。因为硬膜下血肿与凝血紊乱有联系，应进行凝血系列的检查。

（4）治疗：许多婴儿可以非手术治疗。应根据病变的大小和是否有报道脑干受压的症状和体征决定是否手术治疗。在一个系列中，53%有颅后窝硬膜下出血的患儿需要手术清除。偶尔，由于进行性的脑积水，需要放置V－P引流。

长期的预后取决于病变的大小和是否有脑实质的病变。硬膜下出血与脑梗死有联系，在一个没有大脑内出血的系列中，Hayashi发现70%（45例）随访神经系统正常。在一个15例有颅后窝硬膜下出血的系列中，平均随访4．5年，Perrin等发现20%的患儿有轻度的发育延迟，13%有中度的延迟，20%有严重的发育延迟。

3．蛛网膜下腔出血（Subarachnoid　hemorrhage）　有症状的蛛网膜下腔出血发生率在自然阴道分娩中为1．3／10　000个活产儿，胎吸或产钳分娩中为（2～3）／10　000个活产儿，随早产和窒息发生率增加。

（1）病因：在新生儿，蛛网膜下腔出血是由蛛网膜下隙的桥静脉或小的软脑膜血管破裂引起。来自颅内动脉瘤破裂的出血新生儿罕见。

（2）临床表现：尽管蛛网膜下腔出血可以没有症状，最常见的临床表现是抽搐，经常出现在生后第2天。神经系统检查在发作间隙期通常是正常的，然而，可出现易激惹和意识水平的下降。潜在的挫伤可引起局限性的神经体征。在有严重窒息的患儿，临床恶化是快速的和进行性的。

（3）治疗：除非出血量大，蛛网膜下腔出血可消退，不需要干预。通常，假如潜在的皮质损伤和缺氧损伤没有出现，没有长期的后果。如蛛网膜下腔出血很大，可以发生出血后的脑积水，因此，应给予脑超声来监测头的生长和脑室的大小。

（四）神经损伤（nerve　injury）

1．臂丛神经损伤（brachial　plexus　injury）　臂丛神经损伤的发病率为0．1%～0．2%，危险因素包括巨大儿、肩部难产、助产分娩和胎位不正性难产。

（1）病因及分型：臂丛神经损伤有三种主要的类型，Erb麻痹、Klumpke麻痹和整个臂丛的损伤。①Erb麻痹受损的为C5～6神经根，是最常见的臂丛损伤，约占所有病例的90%，患臂处于旋前及腕屈状态（Waiter　tip姿势），肩部内旋内收、肘部伸直、腕和手指弯曲，肱二头肌反射消失，Moro反射（紧抱反射）不对称，抓握反射仍旧完整。②Klumpke麻痹最少见，占臂丛损伤的1%，损伤包括低位神经根C8～T1，影响腕、指的屈肌和手的固有肌肉（爪形手），抓握反射消失，肱二头肌反射存在。③整个臂丛的损伤也称Erb－Duchenne－Klumpke麻痹，发生率为10%，导致整个胳膊和手瘫痪，无深腱反射存在。

相关的病变包括胸锁乳突肌的血肿和锁骨及肱骨的骨折。Erb麻痹与膈神经的损伤有联系，膈神经是由C3～5的神经纤维支配。当伴有T1交感神经纤维的损伤时，Klumpke麻痹与同侧的Horner综合征（上睑下垂、瞳孔缩小和无汗）有联系。

损伤的发病机制包括肩难产需要过度的侧屈和头的牵引所致的牵拉损伤。然而，有增多的报道臂丛损伤发生在并未受到牵拉的新生儿。

与臂丛神经损伤有关的神经损伤的四种可能类型是：①功能性麻痹伴暂时性的传导阻滞；②轴突断伤伴分离的轴突，但周围神经元成分完整；③神经断伤伴完全的节后的神经中断；④撕脱，与脊髓的神经节前联系中断。正如所料，功能性麻痹和轴突断伤预后更好。

（2）诊断及鉴别诊断：诊断通常由体检作出。应给予肩和上臂摄片排除骨性损伤。借助缺乏其他伴随的神经系统发现经常可以排除脑损伤。出现呼吸困难可能提示伴有膈神经损伤。当低位的臂丛累及时，可出现同侧的Horner综合征。

（3）治疗：约90%的臂丛神经损伤自行恢复。受累仅限于C5～6神经根的患儿预后较好，整个臂丛和低位臂丛损伤的患儿预后较差。假如肱二头肌抗重力运动和肩外展在3个月时出现则预后优良。

最初的治疗是保守性的，前1周手臂交叉固定于上腹部以减少不适。为了防止挛缩，肩、肘和腕的物理治疗一周后应开始。应指导家长实施经常的可动度锻炼。假如头2～3个月没有恢复，应转至大的专科中心予进一步的评估，3～6个月没有恢复应考虑手术探查。虽然对何时手术仍有争议，但大多数人认为如果需要手术探查，应在出生后6个月内进行，根据情况选择不同的显微外科神经重建技术，如神经修补、神经移植和神经转移等。

2．面神经瘫（facial　nerve　palsy）　面神经瘫的发生率为0．06%～0．7%，危险因素包括产钳分娩和第二产程的延长。

（1）病因：创伤性的面神经损伤是由于神经的外周部分在茎乳突孔穿出处或横过下颌骨支处受压而引起，神经可以受到产钳的压迫或分娩时母亲骶骨岬长时间的压迫。大约75%的面神经损伤在左侧。

（2）临床表现：包括下运动神经元病变的典型特征（如上、下面肌的虚弱）。休息时，鼻唇沟变平和受影响侧的眼睛持续张开。哭闹时，不能皱眉或闭上同侧的眼睛，嘴扯向对侧。

（3）诊断及鉴别诊断：创伤性的面神经损伤必须与发育因素引起的面神经瘫鉴别。这些非创伤性的面神经瘫经常与一些综合征如Mobius综合征、Goldenhar综合征、Poland综合征，Di－George综合征、13－三体和18－三体有关。与综合征有关的面神经麻痹的婴幼儿经常有其他的畸形或有双侧的麻痹。孤立的、单侧的、非创伤性的、先天性的面神经瘫也有描述，其病因仍不肯定，恢复的可能性不大。

（4）治疗：创伤性的面神经损伤的患儿预后良好，超过90%的患儿完全自然恢复。许多患儿在生后头2周恢复。

治疗主要是保护所涉及的眼角膜上皮，每隔3～4h用1%甲基纤维素滴液滴眼。由于恢复可能性较大，只有经过1年的观察仍不恢复，才考虑神经外科修复。

3．膈神经损伤（phrenic　nerve　injury）

（1）病因：膈神经起于C3～5神经根，膈神经的损伤导致同侧膈的麻痹。约75%的病例与臂丛神经损伤有关。膈神经的损伤通常是单侧的。病因涉及分娩时颈和臂的牵拉。

（2）临床表现：膈肌麻痹的临床特征是非特异性的，包括呼吸窘迫伴呼吸急促、发绀、反复的肺不张或肺炎，伴影响侧的呼吸音消失。症状通常出现在生后第1天，也可以晚到1个月才出现。

（3）诊断及鉴别诊断：胸部的X线片示患侧膈抬高，纵隔移向对侧。这些X线表现在接受正压通气的患儿不明显。超声和或透视检查可以明确诊断，显示吸气时患侧膈肌的矛盾运动。

（4）治疗：经过吸氧、肺部理疗和抗生素的治疗，大多数膈肌麻痹的患儿完全康复。呼吸衰竭可用持续正压或通气治疗。少数有严重呼吸窘迫的患儿需要持续的CPAP治疗。假如经过2周的机械通气或3个月的内科治疗仍有持续麻痹存在，应考虑外科治疗，给予横膈折叠术。经过手术，胸腔的容量增加，X线胸片显示横膈变平变低。

4．脊髓损伤（spinal　cord　injury）　脊髓损伤罕见，发生率为0．14／10　000活产儿。上颈髓的病变比颈胸髓和胸腰髓的病变更常见。

（1）病因：高位颈部病变最常见与头位难产产钳旋转有关，低位的颈部和胸部病变通常发生在阴道臀位产时，头部过伸或继发于头盆不对称的头部受陷。也有脊髓损伤发生在剖宫产后的报道。

损伤是由脊髓在纵轴上的牵拉或旋转引起。由于新生儿的韧带松弛、肌肉弱和椎骨的不完全矿化，脊椎的伸展超过脊髓导致损伤。

（2）临床表现：包括自主运动的减少和缺乏、深腱反射缺乏、缺乏或周期性呼吸和病变水平下缺乏对疼痛刺激的反应。超声是首选的诊断方法，可以在床边实施。MRI在诊断和确定预后中也有帮助，普通X线平片很少显示异常。

（3）治疗：假如在产房中怀疑有脊髓损伤，头、颈和脊柱应固定。给予支持性治疗。总的来讲，这些婴儿的预后是差的，应将重点放在预防损伤上。

（五）先天性肌性斜颈（congenital　muscular　torticollis）

三种类型的先天性肌性斜颈被描述：①胸锁乳突肌的肿块（斜颈伴肿块）；②肌性斜颈（斜颈无肿块）；③姿势性斜颈（斜颈，没有肌肉紧或肿块的证据）。胸锁乳突肌肿块最常见，占约40%的病例。先天性肌性斜颈的发生率约为0．4%。危险因素包括臀位分娩和产钳分娩，然而，许多病例可能与产伤没有联系。

1．临床表现　典型的表现出现在出生后1～4周，头斜向病变侧和转向对侧，下巴稍抬起，头不能移动至正常位置。假如肿块存在，它是一个坚硬、梭状的、不能移动和位于胸锁乳突肌中间部分的肿块，不伴有色泽变化和炎症。体检可作出明确诊断，应予X线摄片排除颈椎异常，超声在诊断和预后中有帮助。

2．治疗　治疗包括早期和延长的主动和被动牵拉。将患儿仰卧位，双肩放平，旋转头部，使下巴触及肩峰，每次牵拉15～20次，每次5～10min，每天可重复4～6次。手术指征是经过6个月的非手术治疗无效，需要行胸锁乳突肌切断术。延误和不适当治疗可导致面部一侧发育不良或永久性的颅骨和颈椎变形。

二、胸腹腔损伤

1．肝

（1）病因：肝是最常见的继发于产伤的腹腔器官损伤。造成肝容易损伤的因素包括臀位产、伴肝增大的婴儿、巨大儿、早产以及凝血性疾病。与产生有关的肝损伤的机制有①胸腔挤压，牵拉肝韧带，然后造成肝实质撕裂；②直接压迫肝导致肝包膜下出血或破裂。

（2）临床表现：包膜下出血较肝实质损伤更常见。包膜下出血的新生儿出生后前3d正常，当包膜破裂，血液外渗进入腹腔，紧接着出现突然的循环衰竭、腹胀和血细胞比容快速下降。假如鞘状突未闭，可在阴囊内看见血液，提示血腹。在原发性肝破裂的患儿，立即出现腹腔内大出血，导致休克和腹胀。

（3）诊断及鉴别诊断：腹部X线片通常帮助不大，但可显示均匀不透，提示腹腔内有游离液体。腹部超声可以明确诊断，同时还可以与肝实质性肿块作鉴别。只有当血流动力学稳定的情况下才推荐CT检查。腹腔穿刺在血腹的快速诊断中也是一个有用的选择。

（4）治疗：治疗通常是等待，包括容量复苏和任何低体温及凝血病的纠正。偶尔，当患儿病情不稳定或有继续出血，需要外科干预。在控制新生儿肝出血中，止血药似乎比线结修补更有帮助。在这个年龄组，控制肝出血非常困难。

2．脾

（1）病因：新生儿脾损伤较少见，损伤的易发因素和机制与肝损伤相似。尽管脾增大增加了损伤的危险，但绝大多数的脾损伤出现在正常大小的脾。

（2）临床表现：与肝损伤一样，腹腔内出血是唯一出现的体征，临床表现为循环衰竭和腹胀。

（3）诊断及鉴别诊断：腹部的X线片可提示腹腔游离液体，腹腔穿刺可证实血腹的诊断。

（4）治疗：治疗包括等待和纠正凝血病或低体温。以前，脾破裂的处理是脾切除，近几年，倡导脾修补术以减少脾切除术后的感染并发症。

3．肾上腺

（1）病因：新生儿肾上腺出血最常出现在产程延长和分娩困难的产妇。其他的易患因素有窒息、早产、胎盘出血、新生儿出血性疾病等。超过70%的患儿是右侧肾上腺受累，双侧占5%～10%。

（2）临床表现：取决于损伤的严重程度，典型的临床表现是生后至第4天出现腹部肿块并伴有发热、黄疸或贫血。

（3）诊断及鉴别诊断：鉴别诊断包括肾上腺囊肿、神经母细胞瘤和肾胚瘤。可结合超声和静脉肾盂造影作出肾上腺出血的诊断。超声可显示肾上的肿块，最初是有回声的，紧接着出现囊性样改变。静脉肾盂造影显示受累侧肾向下移位。出血后2～4周可在腹部X线平片上发现钙化。

（4）治疗：治疗包括输血、密切观察和超声随访。如患儿有大量的出血，可考虑手术干预包括腹腔穿刺、剖腹探查、清除血肿和彻底止血。必须强调的是手术时取活检以排除其他疾病如神经母细胞瘤。

4．肾

（1）病因：与生产有关的肾损伤少见。新生儿的肾破裂通常与先天性畸形有关。

（2）临床表现：通常表现为血尿和肾肿块。

（3）诊断及鉴别诊断：静脉肾盂造影显示缺乏排泄或造影剂从肾实质漏出至肾周间隙。肾超声可显示肾破裂或腹水。

（4）治疗：应尽可能非手术治疗。只有在严重出血或肾实质完全破裂才考虑剖腹探查，应同时尽可能地纠治存在的先天性畸形。

5．胸腔　胸腔的损伤被认为是对胸腔压迫的结果，包括气胸、纵隔积气和乳糜胸，也可能出现食管或环咽肌的穿孔。在许多胸部产伤的病例中，只需等待观察，是否需要手术干预取决于临床，食管和环咽肌的高位穿孔通常只要观察或偶尔引流，低位的病变需要引流或手术修补。由于早期得到确诊，结果是优良的。另外，食管穿孔也可以来自新生儿期胃管放置时的损伤。

三、骨　　折

1．锁骨骨折（clavicular　fracture）　锁骨是生产时最容易骨折的骨，新生儿的发生率为0．3%～2．9%。危险因素包括体重过大、第二产程延长、肩难产和器械分娩。

（1）病因：尽管与生产外伤有关，许多锁骨骨折出现在没有并发症正常分娩的新生儿。锁骨骨折与Erb麻痹有关联。

（2）临床表现：锁骨骨折可以是完全的和不完全的，许多没有症状，特别是不完全的骨折，直到出院时才发现。最常见的症状是同侧臂运动减少，体检可以在锁骨区触及捻发音和骨异常，还可以看到骨折位置上方的皮肤变色。

（3）诊断及鉴别诊断：可通过X线摄片证实，许多骨折是青枝型的，出现在锁骨的中1／3，也有少数骨折是完全性的。鉴别诊断包括肱骨骨折、肩脱位和臂丛神经损伤。

（4）治疗：没有症状的不全性骨折不需要治疗。完全骨折应给予患侧肩部和胳膊制动，固定于屈肘90°和臂内收位7～10d，一般预后良好。

2．长骨骨折（long　bone　fracture）　长骨骨折不常见，股骨和肱骨的发生率分别为0．13／1000个活产儿和0．05／1000个活产儿。危险因素包括臀位产、剖宫产和低出生体重。

（1）临床表现：典型的症状包括受累肢体的运动减少、肿胀被动运动时疼痛和捻发音。在分娩时，产科医师可能感觉到或听到噼啪声。诊断可由X线摄片作出。由于出生时骺还没有骨化，常规的X线检查不能确定肱骨和股骨的骨骺分离，在这种情况下，超声可以帮助建立诊断。X线检查在7～10d时可显示骨痂形成。

（2）治疗：治疗是制动和夹板固定，闭合复位和石膏固定只有当骨折移位时才需要。近端的股骨骨折需要人字形石膏或运用Pavlik吊带。

（汪　健）

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