外科危重新生儿的转运

新生儿监护中心（NICU）的建立是区域性医疗的实施，随着新生儿诊治技术的区域化和专业化的发展，基层医疗机构的危重新生儿越来越多的转运到三级医疗中心的NICU，使得专业的新生儿转运系统应运而生。早在1995年我国的广东省和沈阳市就建立了危重新生儿的转运中心，进入21世纪，全国多数省市已建立较为完善的新生儿转运系统，大大降低了危重新生儿的死亡率和伤残率。

危重新生儿转运是新生儿急救医疗工作的重要环节，不同的医疗机构因其医疗设备和技术力量的不同，在处理新生儿疾病的医疗水平上也有很大的差异。基层医院需要将危重新生儿转送到有条件的NICU。危重新生儿的转运工作绝不是单纯的转送患儿，而是在转运患儿的同时对他们进行监护和急救。因此，无论在人员配备和通信联络等方面均有很高的要求，相当于一个流动的NICU。

危重新生儿转运分为由基层医院自行转运病人到上级医院的NICU的单程转运（one－way transport）和双程转运（two－way　transport），即由三级医院的NICU到基层医院去接病人。转运系统由陆地、空中和水上运送构成，陆地转运是区域性转运的主要手段。

一、转运指征

1．出生体重≤2　000g及或孕周≤34周早产儿。

2．各种原因所致呼吸窘迫经常规处理未见缓解，而无机械通气条件。

3．休克或严重贫血。

4．神经系统异常，肌张力低下、持续抽搐、抑制状态。

5．难以纠正的酸中毒、低血糖和低钙血症。

6．严重先天畸形、膈疝、脊髓脊膜膨出、食管气管瘘、胃肠道畸形、发绀型先天性心脏病等。

7．产伤、骨折。

8．严重感染、新生儿溶血症，母亲糖尿病或原因不明，情况危重的患儿。

二、转运系统

1．转运设备及用品　危重新生儿的病情变化迅速，要求在转运途中配备有严密的监护和急救设备，出现紧急情况时能够进行急诊处理。因此，外科危重新生儿转运设备包括交通工具、转运暖箱、监护和治疗设备、急救药品和器械等，组成一个完整的移动NICU。

（1）交通工具：转运系统由陆地、空中和水上运送构成。以城市急救而言，陆地转运中以救护车最常用。救护车应由全市医疗救护中心管理。各三级医院也可配备专用的救护车。救护车驾驶员24h值班，随叫随到，救护车内有电源、氧气、压缩空气等危重新生儿监护、急救所需的设备，救护车应有容纳两人工作的空间。

（2）转运暖箱：应有很好的保暖性能，最好是双壁或半双壁暖箱，安装在可以升降的担架上，可推入救护车内，并能牢靠的固定在救护车底部，减少暖箱在运行中车内的晃动。暖箱应有安放监护仪、呼吸机、输液泵和医疗设备的支架，并有蓄电池和治疗灯以备用。

（3）监护仪：具有声光报警功能的心率、呼吸、体温、血压和氧饱和度监护仪。微量血糖测定仪，有条件应配备经皮氧分压和二氧化碳分压测定仪。

（4）呼吸机：转运呼吸机要求有持续气流、压力限制、降低压力波动的呼吸机。通气方式应能做到IPPV、IMV和PEEP／CPAP模式，并有温化、湿化和空氧混合装置。

（5）急救器械；包括喉镜、气管套管、口咽管、Magill镊子、吸痰管、复苏囊、头罩、听诊器、氧浓度测定仪、吸引器、吸痰管、脐血管插管包、胸腔穿刺包及引流管、输液泵、注射器、套管针、碟形针头、输液管、三通管、固定板等，一次性手套，碘酒、碘伏、乙醇、消毒棉签、纱布、胶布、剪刀等辅助急救物品。

（6）急救药品：5%葡萄糖、10%葡萄糖、50%葡萄糖、生理盐水、注射用水、白蛋白、5%碳酸氢钠、维生素、葡萄糖酸钙、苯巴比妥、毒毛花苷K、氨茶碱、肺表面活性物质、地西泮、泮库溴铵、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、酚妥拉明、呋塞米、肝素、氢化可的松、地塞米松、青霉素、头孢霉素。

2．转运医疗队　转运医疗队由1名新生儿科专业医师和1名急救护士组成。转运队员均应掌握气管插管、呼吸机和监护仪的使用、静脉置管、胸腔穿刺引流和排气、急诊用药等急救技术，转运队员应24h值班。

3．转运通信及联络　转运通信设备是转运系统中必不可少的设施。三级医院应设有接受下级医院转诊的医疗机构，由新生儿科护士长或新生儿专科医师负责，并设有独立转诊联络电话，24h值班。

（1）基层医院通过电话向上级医院的转诊机构详细报告需转诊病人的具体情况，包括姓名、年龄、孕周、出生体重、出生时情况等病史，介绍患儿转诊原因和目前情况，并留下转诊医院地址、转诊医师姓名和电话。

（2）上级医院接到转诊请求后，首先指导转诊医院医师稳定病人，为转诊做好准备工作，随后立即通知转运医疗队接诊，同时汇报患儿情况。

（3）转运医疗队到达基层医院后，应详细评估患儿生命体征是否适于转运，最好在转运前建立静脉通道和保证呼吸道畅通，转运医疗队离开基层医院前，向上级医院报告患儿情况，到达后需要做何种处理，以便上级医院做好准备。

（4）转运医疗队在转运途中，应保持与上级医院的联系；上级医院接到转运患儿后，定期与基层医院联系，告知患儿情况及预后。

三、转运工作实施

1．稳定患儿病情　稳定患儿的目的是为了避免转运过程中发生意外。

（1）一般准备：医疗队到达基层医院后，应立即进行询问病史和体格检查，预测患儿在转运过程中的需要以及可能出现的情况，并提前作出预防措施和制定出抢救方案。一般情况下，患儿体温达到中性温度、心肺功能能够耐受途中颠簸，血糖水平正常时，才能开始转运。

（2）保证气道通畅：仔细检查患儿心肺功能，评估到达上级医院是否需要插管，如果需要，则应该在离开当地医院之前进行气管插管，避免转运途中做这项操作。

（3）建立静脉通道：需要转运的患儿，往往病情严重，都要进行静脉给药，因此要建立稳固的静脉输液通道，一般采用周围静脉穿刺，特殊情况下可用中心静脉置管或脐动脉插管。

（4）保持中性环境温度：纠正低体温后，将患儿放入与其胎龄相适应温度的暖箱中转运，减少低体温对患儿心肺功能的影响。

（5）维持血压稳定：静脉给予生理盐水或蛋白，纠正低血压和循环低灌注。

（6）控制低血糖：采用10%葡萄糖液，以6mg／（kg·min）速度均匀输入。

2．外科情况处理

（1）先天性膈疝：疑诊患儿禁用面罩加压给氧，以免胸腔内胃肠道扩张，加重呼吸困难。应立即给予气管插管和置胃管并开放胃管。

（2）上呼吸道畸形：用口咽管或气管插管维持呼吸道通畅。

（3）气胸：给氧、镇静。张力性气胸给予胸腔闭式引流。

（4）食管闭锁和食管气管瘘：尽量减少正压通气，避免气体进入肠道引起呼吸窘迫。插入胃管至食管盲端并开放胃管，以免误吸。

（5）脐膨出或腹裂：立即放置胃管，用温湿无菌生理盐水纱布覆盖膨出内脏，用消毒塑料膜包裹腹部，减少温度和水分的丢失。

（6）脊髓脊膜膨出：用温湿无菌生理盐水纱布和消毒塑料膜覆盖，避免粪便污染。

3．转运方案

（1）患儿置转运暖箱中，取仰卧颈伸位。

（2）吸净呼吸道分泌物。

（3）监护呼吸、血压、氧饱和度、体温，密切观察患儿变化。

（4）留置鼻胃管并开放。

（5）维持静脉通道。

（6）记录途中患儿反应、大小便量，以及所用药物和各项操作。

4．转运评估

（1）每次转运均应有评分系统来反映患儿转运前后的状态。例如到达目的地后，可测患儿体温、血糖和血气，评价转运质量。

（2）转运医疗队向主管医师汇报转运经过，目前患儿情况，并填写转运单，通知转诊医院医师和家属。

（刘晓红　冯晋兴）