一、新生儿水、电解质平衡的调节
1．新生儿期肾调节水、电解质的功能 新生儿和早产儿肾功能不成熟，肾浓缩功能和稀释功能不完善，故易发生脱水和液体负荷过度。成年人肾可将尿液浓缩至1 200mOsm／L，以补偿体液量的不足，补液量过多时又可稀释尿液至非常低的渗透压以排出过多的水。而新生儿仅能将尿液浓缩至800mOsm／L，早产儿只能浓缩到600mOsm／L；新生儿和早产儿尿稀释功能接近成年人，补充大量水后尿液最低可稀释到100mOsm／L，但稀释速度较慢。因此新生儿进行液体治疗时需精确计算水、电解质的量，并密切监测及评价平衡状况。新生儿出生后第1天肾小球滤过率低，尿量少。胎龄超过34周的早产儿出生后2～3d后，肾小球滤过率增加，尿量也增加；胎龄小于34周的早产儿肾小球滤过率增加与胎龄有关，胎龄越小，肾小球滤过率增加越晚。
2．神经内分泌对水、电解质平衡的调节
（1）脑神经垂体分泌的抗利尿激素和精氨酸血管升压素，可增加远端肾小管对水的吸收。
（2）肾上腺分泌的盐皮质激素醛固酮可增加远端肾小管对钠盐的吸收。早产儿对盐皮质激素醛固酮反应迟钝，醛固酮分泌增加时尿中仍排较多的钠，易发生低钠血症。
（3）甲状旁腺分泌的甲状旁腺素、甲状腺细胞分泌的降钙素与1，25羟维生素D3调节体内钙、磷、镁的代谢。新生儿和早产儿刚出生时甲状旁腺素较低，数天后方升高，出生时降钙素偏高，故易发生低血钙。
二、新生儿水、电解质需要
新生儿水和电解质需要量的计算原则同儿童一样，包括生理需要量、累积损失量和继续损失量。新生儿液体疗法除提供生理需要量的水和电解质外。对于腹泻、脱水、胸腔引流、外科伤口引流及渗透性利尿的患儿需精确计算累积损失量和继续损失量。
1．生理需要量 不能耐受经肠道喂养的新生儿，尤其是低出生体重儿，需要静脉补充液体及电解质，液体治疗目的主要是提供足够的液体和电解质以满足正常的生理需要。生理需要量包括非显性失水、随尿液排出的水分和随粪便排出的水分（表4－3）。
表4－3 新生儿和早产儿正常活动情况下不同日龄液体的维持量
（1）不显性失水：不显性失水包括经由呼吸道和皮肤蒸发的水分。不显性失水受生理、环境和治疗因素的影响。包括①新生儿的成熟度，是其中最重要的影响因素。新生儿的体表面积相对较大，皮肤血管较丰富；呼吸道上皮细胞层相对不成熟，对水的通透性大，使得不显性失水增加，且孕周越小不显性失水越多。②环境温度和湿度也是影响不显性失水的重要因素。环境温度升高不显性失水增加；皮肤与周围环境之间的水蒸气压差越大，水分经由皮肤蒸发的量越多。③体温每增高1℃，代谢率约增加10%，不显性失水也增加约10%。④呼吸加快或加深时呼出的水蒸气增加，不显性失水也增多。⑤啼哭和大量活动不显性失水增加约30%。⑥机械通气的新生儿，调整湿化装置保持气道相对高的温度和湿度，使气道水蒸气压力基本与气管黏膜表面水蒸气压力相等，经气道不显性失水将减少甚至消失。⑦将新生儿置于辐射保暖台上较置于中等湿度中性温度的暖箱中，不显性失水增加80%～100%。光疗时不显性失水增加80%～100%。
（2）尿液排出的水分：足月新生儿和早产儿尿液渗透压为500～700mOsm／L，尿比重为1．010～1．020，每日尿量50～100ml／kg。
（3）粪便排出的水分：新生儿尤其是低体重儿经胃肠道以粪便形式丢失水分是非常少的。一旦开始经胃肠道喂养，随粪便排出的水分为5～10ml／（kg·d）。
（4）电解质需要量：根据异常丢失的液体量及电解质浓度来估算并给予补充丢失的电解质量。对于电解质的生理需要量，由于出生后第1天新生儿体液中钠和氯的含量高，通常不需补给，出生1周后钠和氯的需要量比较稳定，足月新生儿1～3mmol／（kg·d），极低体重儿出生后数天内限制钠的摄入量可减少高钠血症的发生。新生儿血钾在生后3d内偏高，血钾升高程度与早产儿孕周数呈负相关，孕周非常小的早产儿甚至可发生致命性的高钾血症。新生儿出生后第1天不补钾，以后根据血钾测定结果决定钾的需要量［1～3mmol／（kg·d）］。脐血钙浓度随着孕周增加而逐渐增高，并可高于母亲血钙水平；分娩后，钙经胎盘转运终止，新生儿血钙下降，出生后48h达到最低点；血钙下降刺激甲状旁腺素分泌增加，从骨中动员钙使血钙水平回升；临床低钙血症多见于早产儿、窒息儿和母糖尿病的新生儿，主要是由于分泌受抑制所致，血总钙＜1．75mmol／L或游离钙＜0．9mmol／L，可给钙10～20mg／（kg·d）或10%葡萄糖酸钙含钙9mg／ml。
2．继续损失量 继续损失量是由于疾病所致，要仔细收集各种异常丢失的体液，如呕吐物、腹泻物、胃肠引流液，计算总量，以等量补给液体和电解质。评估丢失在体腔内的液体及电解质量较困难，如患坏死性小肠结肠炎常有大量的液体丢失在小肠和大肠黏膜及黏膜下组织甚至腹腔中，而这些液体并不参加体液循环，对于这些新生儿进行液体治疗时应根据临床检测指标和循环状况以估算液体及电解质的量，并经常进行评估和调整。
3．累积损失量 疾病过程中已经损失的液体和电解质量称累积损失量。新生儿只有在液体异常丢失而又没有给予及时纠正的情况下，才需估算累积损失量。一般根据体重和血液电解质的改变决定补液量与成分。轻度脱水损失的体液约占体重的5%，中度脱水损失的体液约占体重的10%，重度脱水损失的体液约占体重的15%。
三、水和电解质平衡的监测
由于新生儿尤其是低体重儿液体和电解质的需要量变化很大，在液体治疗过程中必须监测水电解质水平。开始液体治疗时计算水和电解质平衡的原则，治疗过程中必须检测相关临床数据并对治疗方案进行评估修正以达到水电解质的平衡。具体检测项目如下。
1．临床表现 新生儿特别是早产儿刚出生时稍水肿，几天内应消失，如再出现水肿表示入量过多；如皮肤黏膜干燥、皮肤弹性减低则表示入量不足。
2．体重 是主要检测项目，多在晨间洗澡后裸体称重。
3．尿量和尿比重 尿少时多考虑入量不足，应排除肾衰竭，肾衰竭患儿在入量足够的情况下尿量＜1ml／（kg·h），且持续24h以上。新生儿尿比重为1．008～1．012。
4．实验室监测 血pH和电解质。肾衰竭时需监测血尿素氮和肌酐，鉴别SIADH时需测尿比重和血渗透压。
新生儿进行液体治疗时，体重变化符合生理性体重改变并且血电解质正常，说明水、电解质处于平衡状态；无生理性体重下降或体重增长过快并且血钠、血渗透压降低，尿量增加、尿比重降低，说明液体负荷过度；生理性体重下降过度或体重增长过慢并且血钠、血渗透压升高，尿量减少、尿比重增加，说明液体量补充不足。
四、新生儿常见电解质紊乱
（一）低钠血症
新生儿血清钠低于正常标准（＜130mmol／L）。
1．病因
（1）钠缺乏（失钠性低钠血症）：多见于腹泻、肠瘘、外科引流、肠梗阻、脑脊液引流、烧伤、肾病综合征（利尿期）、急性肾衰竭（多尿期）和假性醛固酮缺乏症；也见于早产儿人乳含钠少，长期母乳喂养未给补盐者可致钠缺乏；早产儿由于肾对钠的重吸收功能不成熟而特别容易引起低钠血症。此外，妊娠高血压综合征孕妇低盐饮食，或产前24h用利尿药也可导致钠丢失增加。
（2）水潴留（稀释性低钠血症）：多见于水摄入过多，急性肾衰竭，肾病综合征，SIADH（窒息、缺氧、感染等）等；也可见充血性心力衰竭、使用吲哚美辛等药物。
（3）假性低钠血症：高血糖，高脂血症，高蛋白血症。
2．临床表现 血钠低于125mmol／L时多出现眼窝及前囟凹陷、皮肤弹性差、血压下降、四肢厥冷、重症休克和少尿。血钠为110～115mmol／L时，可有凝视、共济失调、惊厥、木僵昏睡、昏迷等颅压增高的征象，肌无力、腱反射减弱或消失并可出现病理反射阳性。
3．治疗
（1）急性失钠性低钠血症有明显症状者（惊厥）需紧急治疗，采用3%氯化钠静脉滴注，使血清钠较快恢复到125mmol／L［1mmol／（L·h）］，3～4h完成，然后在24～48h逐渐使血钠恢复正常。3%NaCl液体12ml／kg可提高血钠水平10mmol。
（2）慢性低钠血症应缓慢地纠正，常需48～72h完全纠正。所需钠量（mmol／L）＝（140－患者血清钠）mmol／L×0．7×体重（kg），通常使用半量在8～12h输入。
（3）稀释性低钠血症应立即限制液体量，采用呋塞米1～2mg／kg，静脉给予，促进水和钠的排出。稀释性低钠血症出现中枢神经系统症状者，采用3%氯化钠静脉滴注，方法同前。
（4）32周以下的早产儿，可通过增加钠盐摄入（每天4～6mmol／kg）来预防慢性低钠血症。同时补充额外丢失的钠盐。母乳应当被强化，或用含钠较高的早产儿配方乳。
（二）高钠血症
新生儿血清钠高于正常标准（＞150mmol／L）。
1．病因
（1）单纯水缺乏：水摄入不足；发热、辐射保温、光疗和呼吸增快等不显性失水增多。
（2）混合性失水失钠：配置乳过浓、胃肠道外营养、静脉滴注甘露醇等渗透性利尿；有尿崩症、肾性尿崩症、高钙血症、低钾血症、急性肾衰竭（多尿期）等疾病。腹泻、烧伤、引流等丢失。
（3）钠潴留：医源性因素，有醛固酮增多症，充血性心力衰竭等。
2．临床表现 烦渴、尿少，黏膜和皮肤干燥等脱水症状；烦躁、嗜睡、昏睡，尖叫、惊厥、震颤、腱反射亢进、肌张力增高、颈强直等神经系统症状。
3．治疗
（1）单纯失水性高钠血症：适当增加液体量使血清渗透压恢复正常。水需要量计算，所需水量（L）＝（患者血清钠－140）mmol／L×0．7×体重（kg）／140mmol／L，先给计算量的一半，根据治疗效果决定补充剂量。血清钠的降低不可超过1mmol／（L·h），或10mmol／（L·d）。纠正过快可发生脑水肿和惊厥。
（2）混合性高钠血症：一般失水失钠同时存在，在补充水的同时补钠，用10%葡萄糖和生理盐水混合使用。
（3）钠潴留性高钠血症：禁盐，给予利尿药使钠排出。
（三）低钾血症
新生儿血清钾低于正常标准（＜3．5mmol／L）。
1．原因
（1）长期不能进食或进食少。
（2）呕吐、腹泻、外科引流及肠瘘等情况。
（3）使用利尿药，烧伤患者或腹膜透析治疗不当。
2．临床表现 表现为精神委靡，反应低下，躯干和四肢无力等神经肌肉兴奋性减低症状；呼吸肌受累引起呼吸变浅，腹胀、便秘、肠鸣音减弱等消化道症状。心电图提示T波增宽、低平或倒置，U波出现，Q－T间期延长，可有室性期前收缩，室上性或室性心动过速，室扑或室颤。
3．治疗
（1）治疗原发病，去除诱因，尽早喂奶。
（2）纠正碱中毒。
（3）补钾治疗：静脉滴注氯化钾4～5mmol／kg，浓度不超过0．3%，滴速＜5ml／（kg·h），浓度不超过0．2%，滴速可达8～10ml／（kg·h），最好监测心电图及血钾。脱水者，应纠正脱水，有尿后补钾。一般持续补4～6d。
（四）高钾血症
新生儿血清钾高于正常标准（＞5．5mmol／L）。
1．原因
（1）短时间内是否给予大量钾或静脉注射青霉素钾盐。
（2）肾衰竭，血容量减少，肾上腺皮质功能不全，先天性肾上腺皮质增生症，使用螺内酯（安体舒通）等储钾利尿药。
（3）大量溶血或严重酸中毒，缺氧、休克、组织分解加速、洋地黄中毒、胰岛素缺乏等。
2．临床表现 表现为精神委靡，反应低下，躯干和四肢无力等神经肌肉兴奋性减低症状；腱反射减弱或消失，严重者呈弛缓性瘫痪。可有恶心、呕吐、腹痛等。心电图早期T波直立，P波消失，R波变低，S波增深，QRS波明显增宽，呈正弦样波形；晚期房室传导阻滞，心脏停搏。
3．治疗
（1）首先证实心电图改变存在，如果有必须立即急诊处理。
（2）停止给予钾，包括钾剂、含钾药物及潴钾利尿药，禁用库存血，暂停哺乳。
（3）心律失常者，立即10%葡萄糖酸钙0．5～1ml／kg缓慢静脉注射（约10min），开始作用时间1～5min，作用持续时间15～60min，应心电图监护，一旦心律失常消失，立即停用。
（4）5%碳酸氢钠：2～4ml／kg，10～20min静脉缓慢注射，开始生效时间为5～10min，持续时间2～6h，其作用为碱化血液，使钾转移至细胞。
（5）呋塞米：每次静脉给予2mg／kg。
（6）胰岛素和葡萄糖：上述治疗无效者使用。首剂，胰岛素0．05U／kg和10%葡萄糖2ml／kg。维持静脉滴注，10%葡萄糖2～4ml／（kg·h）和胰岛素（配制成10U＋100ml）1ml／（kg·h）或0．1U／（kg·h）。需要密切监测血糖，防止发生医源性低血糖。
（7）阳离子交换树脂：上述治疗无效者使用。通常用聚磺苯乙烯。灌肠，1g／kg加入生理盐水稀释至0．5g／ml，保留30min。鼻饲，1g／kg加入10%葡萄糖中。
（8）以上措施均无效时可采用腹膜透析和血滤过技术。
（9）无心电图改变者，停止静脉给钾，反复检查血清钾水平。
（10）1周左右的新生儿血钾有生理性增高现象，可予观察处理。
（五）低钙血症
新生儿血清钙低于正常标准（＜1．8mmol／L）或游离钙低于正常标准（＜0．9mmol／L）。
1．原因
（1）早期低血钙：多于出生后2d内出现，有母亲孕期因素，如糖尿病、妊娠高血压综合征、产前出血、饮食中钙及维生素D不足和甲状旁腺功能亢进等；胎儿因素，如低体重儿、窒息、低血糖、RDS、败血症、酸中毒、颅内出血等。
（2）晚期低血钙：指出生后2d至3周发生的低血钙，多见于人工喂养儿，母亲孕期饮食维生素D不足，曾用枸橼酸钠换血治疗等。
（3）出生3周后发生的低血钙：母亲孕期甲状旁腺功能亢进，暂时性先天性特发性甲状旁腺功能不全，永久性甲状旁腺功能不全。
2．临床表现 主要是神经肌肉的兴奋性增高，表现为惊跳、手足搐搦、震颤、惊厥；抽搐时常伴有呼吸改变、心率增快、发绀等；严重者有喉痉挛、呼吸暂停。早产儿常缺乏症状，但可能有肌张力增高，腱反射增强，踝阵挛阳性等表现。心电图示Q－T时间延长（足月儿＞0．19s，早产儿＞0．20s）。
3．治疗
（1）有症状或惊厥时可静脉补充钙剂，10%葡萄糖酸钙每次2ml／kg，以5%葡萄糖稀释1倍缓慢静脉注射（1ml／kg），必要时间隔6～8h再给药1次，注意心率保持在80／min以上，否则应暂停；注意避免药液外溢至血管外引起坏死。
（2）无症状者或惊厥停止，可用乳酸钙或葡萄糖酸钙1g／d口服，维持血钙2～2．3mmol／L。较长期或晚期低血钙口服钙盐2～4周。
（3）母乳喂养或配方乳喂养，可口服10%氢氧化铝每次3～6ml，以减低血磷，促进钙恢复。
（六）高钙血症
新生儿血清钙高于正常标准（＞2．75mmol／L）或游离钙高于正常标准（＞1．4mmol／L）。
1．原因
（1）低磷酸盐血症性高钙血症：不适当的肠道外营养及早产儿多见，常与磷供应相对不足有关。
（2）甲状旁腺功能亢进（HPT）性高钙血症：多为甲状旁腺主细胞增生或腺瘤，为散发性或家族遗传性。
（3）维生素D相关性高钙血症：维生素D中毒、敏感，如克疔病、婴儿特发性高钙血症、结节病。
（4）医源性：长期应用维生素D或其代谢产物治疗母亲低钙血症，甲状腺素治疗婴儿先天性甲状腺功能减低症时可出现。
2．临床表现 新生儿少见，常缺乏典型临床表现。可出现嗜睡、易激惹、发热、食欲缺乏、吃奶少或拒乳、脱水、抽搐、高血压、角膜病变等。高血钙危象指血钙＞3．75mmol／L，表现为木僵、昏睡、昏迷，有重度脱水貌；心律失常、心力衰竭、高血压等。
3．治疗
（1）轻症无症状者病因治疗。重者应限制维生素D和钙的摄入量，并防止日晒。
（2）急性者或危重者用生理盐水10～20ml／kg静脉注射，呋塞米2mg／kg静脉注射，低血磷患儿可补充元素磷0．5～1．0mmol／（kg·d），分次口服。
（3）维生素D中毒、肉芽肿病、白血病、淋巴瘤等引起的高钙血症，泼尼松1～2mg／（kg·d），疗程至少2～3周。
（4）高血钙危象：普卡霉素15～25μg／kg，4～6h静脉滴注，7d后可重复。不良反应为骨髓抑制、肝肾损害。
（冯晋兴 刘晓红）
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