儿童需要手术治疗的疾病

一、手术时机选择及术前准备

（一）手术时机选择

先天畸形在新生儿外科疾病当中占有较多比重，且常为多发畸形，如食管闭锁合并先心病。部分畸形严重威胁患儿生命，须紧急外科手术治疗，有些疾病不会立即威胁生命安全，但如果不能早期手术治疗，也会使病情加重而失去手术机会，多数畸形可待患儿稍大以后进行外科治疗。手术时机的选择应依病情而定。

1．病情危重需紧急手术治疗的疾病，如高危膈疝、消化道穿孔、腹裂、脐膨出、肠扭转、严重的新生儿气胸和肺大疱等。这些患儿病情危重，外科手术是唯一的解决手段，要求入院4～6h手术。诊断明确后立即准备手术。

2．需要外科手术治疗但短时间不会危及生命和引起不良后果的疾病，可在入院24h内给予手术，如无肛、肠闭锁等。

3．病情较轻可充分做好术前准备的外科疾病，如食管闭锁、肠旋转不良、幽门狭窄等。

4．部分疾病如果不能早期手术将失去手术机会，如大动脉转位、单心室、肺动脉闭锁等。对于这类疾病应早期进行根治或姑息手术。

5．对患儿生命不构成威胁的畸形可待以后行外科治疗。如多指、隐睾、唇裂等。

（二）术前准备

术前准备应包括两个方面，一个是患儿的准备，一个是医务人员的准备。对患儿的准备要做到最短时间内完成必要的检查，明确诊断，纠正患儿一般情况，对患儿进行禁食、禁水等。医务人员的准备包括熟悉患儿病情，制定完善的手术与麻醉方案以及物资设备的准备等。

1．患儿准备

（1）尽快完善必要的检查，没有特别需要尽量减少有创伤的检查。

（2）急诊手术一般应常规术前备血，复杂手术者还应备有血浆、冷沉淀、血小板等。

（3）加强呼吸管理，保持呼吸道通畅。新生儿由于其生理特点，易出现呼吸道梗阻，患儿住院后即给予吸氧。对于危重患儿尤其已出现呼吸衰竭或ARDS者，应早期行呼吸支持治疗。

（4）纠正酸碱失衡及电解质紊乱，尽量在纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱后再行手术。危重患儿应查血气。有感染的患儿应及时使用抗生素，发热患儿应采用物理或药物降温（体温高于38℃会增加围术期风险）。

（5）有脱水的患儿给予补液纠正，维持有效血容量和循环稳定。

（6）注意患儿保温。

（7）合理应用抗生素，预防感染。

2．医务人员的准备　新生儿手术中急诊手术所占比例较高，了解病史显得非常重要。孕龄及受孕后时间对判断新生儿生长发育情况有重要意义，分娩史可帮助医务人员了解新生儿在出生时是否存在缺氧、窒息、产伤等情况，尤其要注意是否存在ARDS、高胆红素血症、新生儿出血症、低血糖、低血钙等。新生儿畸形往往是多发畸形，对患儿要做全面的检查。

由于新生儿的解剖和生理特点，术前应准备适合新生儿的麻醉器械与设备。这些设备包括氧气、医用空气、吸引器、麻醉机、监护仪、新生儿面罩、新生儿复苏器、喉镜（应备有直型喉镜片）、气管插管、吸痰管等。气管插管要备三个型号。新生儿特别是早产儿麻醉期间易出现体温下降，手术间温度应在28～36℃，常规准备电温毯，对吸入氧气及麻醉气体加温加湿，所输液体和血液应加温。由于新生儿的皮肤娇嫩，受压时间过长易引起皮肤坏死形成压疮，应选用柔软的床垫和体位垫。对于病情较重或手术较复杂的患儿应当备暖箱，术后放暖箱送ICU。

3．术前禁食　偏长时间的禁食可引起患儿不适并增加低血容量和低血糖的发生。研究表明健康儿童胃排空纯液体很快，麻醉前2～3h不限量饮用纯液体不但不增加胃容积或胃液酸度，反可使两者降低。新生儿麻醉前禁食时间为牛奶6h，母乳4h，清淡液体2h。

4．术前用药　新生儿麻醉前用药可仅用一种抗胆碱能药物，阿托品0．05～0．1mg肌内注射，早产儿剂量酌减。

二、术后监护

（一）手术期间监护

围术期监测是保证患儿安全度过围术期的重要保障，手术期间的监测依据手术和麻醉需要而选择，常用监测有：呼吸、血压（有创或无创）、脉搏、心率、血氧饱和度、中心静脉压、体温、心电图、吸入O2浓度和呼气末CO2浓度，吸入麻醉药浓度、肌松、气道压、潮气量、呼吸道顺应性等。目前BIS监测也已广泛应用。

（二）术后监护

根据病情，一般应做以下监护。

1．心电监护，可监护心率、血压、脉搏、血氧饱和度、心电图等。

2．呼吸，包括呼吸频率、呼吸幅度，是否有呼吸困难和呼吸道梗阻症状。

3．吸氧，患儿手术结束回病房后立即给予吸氧。根据具体情况，调节吸入氧气浓度。

4．体温，新生儿回病房后应常规监测体温。

5．尿量，观察尿量，可以了解血容量、心排血量及肾功能等。

6．皮肤黏膜颜色，观察皮肤黏膜颜色可以了解患儿末梢循环情况，是否缺氧以及是否存在贫血等。

7．各引流管是否引流通畅，引流液体量及颜色等。

8．观察手术伤口，腹腔手术后是否有腹胀，排大便情况等。

9．重症患儿监护中心静脉压、血气等。

（三）术后并发症及处理

1．伤口出血及继发性休克　新生儿出生后维生素K储备不足，多种凝血因子较成年人低，因此手术时易发生渗血。新生儿循环储备能力较低，失血10%即可引起血压下降、循环障碍。若伤口渗血过多、止血不当有内出血或术中失血量补充不足等即可发生休克。除积极输血外，应全面检查，伤口有出血和内出血者必须重新打开伤口，结扎出血点或再手术寻找出血原因。伤口深部的大血肿也应早切开，放出血液及血凝块，必要时结扎止血。严重感染、酸中毒、缺氧等所致休克，应针对原发病采取综合措施进行抢救，包括氧气治疗，控制感染，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。

2．高热、惊厥　新生儿体温调节机制发育未全，体温调节能力弱，夏季手术时间过长或环境温度过高，麻醉和手术反应，感染毒素吸收，酸中毒，脱水等均可导致术后高热甚至高热惊厥。脑缺氧、脑水肿、严重低血糖、低钙等均可引起惊厥。

高热采用物理或药物降温，同时纠正水和电解质紊乱。惊厥应针对病因采取不同措施：高热惊厥给予镇静降温，有感染存在的给予抗生素控制感染；低血糖引起的惊厥，25%～50%葡萄糖液5～10ml／kg，静脉滴注；低钙引起的惊厥，10%葡萄糖酸钙5～10ml静脉缓慢注射；脑水肿，立即停止输低渗液，并用脱水疗法，给呋塞米或甘露醇；脑缺氧，给氧治疗，吸痰保持呼吸道通畅，必要时气管插管并给予呼吸支持治疗。

3．喉头水肿、声音嘶哑　新生儿气管插管后多有喉头水肿和声音嘶哑，可静脉注射地塞米松2mg或给予雾化吸入。

4．切口感染　切口感染是外科术后最常见的并发症，可引起发热不退，检查可发现切口有红、肿、热、痛。引起切口感染的原因是多方面的，包括术前、术中及术后切口被细菌污染，麻醉中低氧血症，切口残留死腔、血肿、缝线、异物或坏死组织，局部缺血缺氧，患者肥胖、营养不良，患有糖尿病、机体抵抗力低下等。

预防：预防切口感染应采取综合措施。严格无菌操作，严格执行外科手术原则，选择合适缝线，切口冲洗，提高机体抵抗力和免疫力，对局部感染灶术前给予处理，合理使用抗生素等。

治疗：缝线针孔脓肿一般在拆除缝线后很快自愈，蜂窝织炎轻者于拆线后局部以乙醇湿敷及理疗，一般炎症可以控制，已形成脓肿者切开引流，局部应用抗生素。脓液做细菌培养和药敏试验，根据药敏试验选择敏感抗生素。

5．切口裂开　引起切口裂开有全身因素也有局部因素，全身因素包括营养不良、低蛋白血症、维生素C缺乏、缺氧、贫血及微量元素缺乏等。局部因素有伤口感染，缝合太紧引起组织缺血坏死，切口内有死腔、血肿、异物及坏死组织，引流不当也是引起腹壁切口裂开的因素之一。某些消毒液可影响伤口愈合。

治疗如下。

（1）伤口裂开的治疗应以预防为主。缝合伤口应对齐，避免有张力，选择适当缝线，缝合不宜过紧，缝针间距合适，止血要充分等。

（2）发现伤口有红肿或积脓时，应及时拆除缝线，放置皮片引流。

（3）腹部手术后采取有效措施减轻腹胀。

（4）一般情况较差的患儿术后少量输血、血浆以及给予静脉高营养，可促进伤口愈合。

（5）在处理伤口时应正确选用消毒液。

（6）腹压高、缝合口张力大时采用减张缝合，可有效预防切口裂开。腹壁切口裂开常见于术后4～5d，切口处有血性腹水渗出，有时肠管已位于皮下，严重者伤口全部裂开而发生肠管脱出，此时应急症处理行腹壁缝合，并加用张力缝线缝合，利于伤口愈合。

（7）合理应用抗生素。

6．腹胀　腹腔内手术操作对胃肠道的刺激，术中肠管在外暴露等因素均可影响术后胃肠功能恢复引起腹胀；新生儿腹肌发育及神经控制能力未成熟，且弹性组织缺乏，哭闹及麻醉时吞咽大量气体，加上肠管内积气（新生儿及婴儿平时含有较多气体），术后可出现明显腹胀。腹胀明显的常伴有呕吐、呼吸困难。低钾及其他原因所致麻痹性肠梗阻，各种原因引起的机械肠梗阻，如肠吻合口水肿，吻合口狭窄，肠扭转等。

腹胀的防治：麻醉诱导要平稳，以减少麻醉气体进入胃内；手术操作要轻柔，尽量减少肠管暴露和损伤，术前及术后胃肠减压可以减轻或解除腹胀，促使肠功能恢复，预防呕吐、窒息及因肠管过度膨胀而破裂；纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，低钾者补钾；给予药物促进胃肠蠕动，常用新斯的明；肛管排气或用高渗盐水灌肠以刺激肠蠕动恢复；疑有机械性肠梗阻者应剖腹探查。

7．膈下脓肿　膈下脓肿是外科病人术后的一种严重并发症，多见于上腹部手术后，小儿术后膈下脓肿的主要原因是阑尾穿孔。全身症状可有发热、心动过速、呼吸急促、出汗、恶心、呕吐及食欲缺乏等，腹部有疼痛和压痛，治疗不及时可引起胸膜炎、肺炎、败血症等。

（1）预防：膈下脓肿主要是腹腔手术后膈下渗液继发感染或残余感染向膈下扩散引起。手术时防止胃肠内容物外溢，术中彻底止血，腹腔有脓液、渗液时应冲洗吸尽并放置橡皮引流管，术后采取体位引流，合理使用抗生素可有效避免脓肿形成。

（2）治疗如下。

①非手术治疗：在脓肿形成前合理使用抗生素并给予营养支持，少量多次输血可增强患儿免疫力。

②介入治疗：在超声引导下穿刺抽吸或放置引流管。

③手术治疗：对于多发脓肿、经皮穿刺有困难的可行剖腹脓肿引流。

8．吸入性肺炎、肺不张　新生儿易因呕吐导致吸入性肺炎、肺不张等。新生儿呼吸道狭窄，患儿不能主动咳嗽，黏稠的分泌物不能排出，出现肺部感染很容易扩散。严重者引起心力衰竭、肺水肿。所以，对新生儿肺部疾病应积极治疗。

防治：胃肠减压，及时清理口腔分泌物及胃内容物是预防吸入性肺炎的重要措施，麻醉诱导要平稳，避免气体进入胃肠道引起腹胀、呕吐，术前已有误吸的患儿在气管插管后要立即给予吸引，将呼吸道清理干净，不易清洗干净的可用少量生理盐水注入气管进行冲洗并吸引干净，手术后吸氧，合理应用抗生素控制感染，痰液黏稠的可给予雾化吸入。

（马星钢　陈　芳）

参考文献

［1］　Weber　F．Evidence　for　the　need　for　anaesthesia　in　the　neonate．Best　Pract　Res　Clin　Anaesthesiol，2010，24（3）：475－484．

［2］　Mancuso　T，Burns　J．Ethical　concerns　in　the　management　of　pain　in　the　neonate．Paediatr　Anaesth，2009，19（10）：953－957．

［3］　Brusseau　R，McCann　ME．Anaesthesia　for　urgent　and　emergency　surgery．Early　Hum　Dev，2010，86（11）：703－714．

［4］　Mellon　RD，Simone　AF，Rappaport　BA．Use　of　anesthetic　agents　in　neonates　and　young　children．Anesth Analg，2007，104（3）：509－520．

［5］　Nishina　K，Maekawa　N．［Preanesthetic　evaluation　of　pediatric　patients］．Masui，2010，59（9）：1128－1132．

［6］　Breschan　C，Likar　R．［Anesthetic　management　of　surgery　in　term　and　preterm　infants］．Anaesthesist，2006，55（10）：1087－1098．

［7］　Vialet　R，Michel　F，Hassid　S，et　al．Sevoflurane　for　central　venous　catheterization　in　non－intubated　neonates．Indian　J　Pediatr，2009，76（3）：273－277．

［8］　Williams　GD，Philip　BM，Chu　LF，et　al．Ketamine　does　not　increase　pulmonary　vascular　resistance　in　children　with　pulmonary　hypertension　undergoing　sevoflurane　anesthesia　and　spontaneous　ventilation．Anesth Analg，2007，105（6）：1578－1584．

［9］　Michel　F，Lando　A，Aubry　C，et　al．Experience　with　remifentanil－sevoflurane　balanced　anesthesia　for　abdominal　surgery　in　neonates　and　children　less　than　2years．Paediatr　Anaesth，2008，18（6）：532－538．

［10］　Penido　MG，Garra　R，Sammartino　M，et　al．Remifentanil　in　neonatal　intensive　care　and　anaesthesia　practice．Acta　Paediatr，2010，99（10）：1454－1463．

［11］　Giannantonio　C，Sammartino　M，Valente　E，et　al．Remifentanil　analgosedation　in　preterm　newborns　during mechanical　ventilation．Acta　Paediatr，2009，98（7）：1111－1115．

［12］　Shah　PS，Shah　VS．Propofol　for　procedural　sedation／anaesthesia　in　neonates．Cochrane　Database　Syst　Rev，2011，16（3）：CD007248．

［13］　Welzing　L，Kribs　A，Eifinger　F，et　al．Propofol　as　an　induction　agent　for　endotracheal　intubation　can　cause significant　arterial　hypotension　in　preterm　neonates．Paediatr　Anaesth，2010，20（7）：605－611．

［14］　McCann　ME，Bellinger　DC，Davidson　AJ，et　al．Clinical　research　approaches　to　studying　pediatric　anesthetic neurotoxicity．Neurotoxicology，2009，30（5）：766－771．

［15］　Frawley　G，Ingelmo　P．Spinal　anaesthesia　in　the　neonate．Best　Pract　Res　Clin　Anaesthesiol，2010，24（3）：337－351．

［16］　Mazoit　JX，Roulleau　P，Baujard　C．［Regional　anaesthesia　in　neonates：which　benefit　for　the　patient？］．Arch Pediatr，2010，17（6）：918－919．

［17］　Mazoit　JX，Besson　R，Roulleau　P，et　al．［Regional　anaesthesia　in　newborn：expectations，limitations］．Ann Fr　Anesth　Reanim，2010，29（7－8）：563－565．

［18］　Alabbad　SI，Shaw　K，Puligandla　PS，et　al．The　pitfalls　of　endotracheal　intubation　beyond　the　fistula　in　babies　with　type　C　esophageal　atresia．Semin　Pediatr　Surg，2009，18（2）：116－118．

［19］　Hillier　SC，Krishna　G，Brasoveanu　E．Neonatal　anesthesia．Semin　Pediatr　Surg，2004，13（3）：142－151．

［20］　刘磊．小儿腹部外科疾病诊断与治疗．北京：人民军医出版社，2009．