新生儿颅内肿瘤

儿童颅内肿瘤和成年人有很大的不同，在肿瘤的发生部位、临床表现、组织病理、治疗方案和预后等方面都有其特点。在儿童肿瘤中脑肿瘤的发病率仅次于白血病，每年新诊断儿童脑肿瘤约1700例，在儿童中的发生率占3．1／100　000。儿童颅内肿瘤的好发年龄为5～8岁，婴儿期发病率在1．3%～11%，新生儿期则更为罕见，仅为个案报道，占儿童期脑肿瘤的0．5%～1．5%，因此有学者将1岁以下婴儿的原发性颅内肿瘤统称为“先天性脑肿瘤”。尽管随着显微外科技术的进步、辅助治疗的发展，儿童颅内肿瘤的总体生存率有了很大提高，但是新生儿期的颅内肿瘤总体预后仍然较大龄儿童差，占胎儿和新生儿总体病死率的5%～20%。

诊断脑肿瘤的重要因素是部位、年龄和组织学类型。部位最重要，其次是年龄。与成年人脑肿瘤多发生在幕上不同，儿童脑肿瘤幕上、幕下分布比较平均，但是新生儿期幕上肿瘤更为多见。据报道，新生儿期常见的肿瘤类型包括畸胎瘤、脂肪瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤和脉络丛肿瘤。

一、临床表现

儿童脑肿瘤的症状和体征因肿瘤的类型、部位、年龄不同而表现不一。由于儿童期颅内肿瘤好发于中线部位和颅后窝，因此易于阻塞脑脊液的循环通路，引起继发性脑积水，脉络丛肿瘤会引起脑脊液的分泌增多产生脑积水，从而导致相应的临床症状。另外，婴幼儿由于前囟未闭、骨缝未愈，颅内压增高后可以通过头颅增大来容纳较多的脑脊液，颅内压增高的症状多出现较晚，而仅仅表现为头颅增大，就诊时往往肿瘤非常巨大，使手术完整切除十分困难。而且，婴儿不会讲话，很少有头痛等主诉，多数以烦躁不安和头部摇动等症状代替。因此，婴儿期脑肿瘤的临床表现都是非特异性的，可表现为头大、前囟膨隆、呕吐、易激惹、癫、肌肉松弛、肌张力减弱、脑神经麻痹、眼部症状如落日征和斜视、喘鸣和反流。这类患儿颅内压增高的原因可以是巨大的肿瘤或者继发性脑积水引起，也可能是肿瘤内出血造成。婴儿脑肿瘤典型的症状为头大、肌张力减退、昏睡和摄入量降低。

二、放射学评价

部分新生儿脑肿瘤在宫内就可以通过超声获得诊断。新生儿出生后如果怀疑有脑肿瘤也可以通过前囟头颅超声检查。如果要获得更为直观的图像信息，神经外科医生需要患儿的CT扫描和MRI图像。CT平扫可以显示肿瘤的大小和部位，脑组织的水肿、移位和脑积水情况。对肿瘤内钙化的显示具有优势。注射造影剂后可反映肿瘤的血供情况。MRI平扫和增强是颅内肿瘤诊断的金标准。MRI能提供更好的脑的分辨率，以及矢状面、冠状面和横断面的图像。同时，运用新的图像序列和光谱，甚至有可能做出特殊的组织学诊断。这些特点明显优于仅能提供横断面的CT扫描。另外，由于颅底骨伪影的影响，CT扫描很难评价低位脑干的情况。MRI的缺陷是不能够很好显示瘤内的钙化，而且检查时间太长，婴幼儿可能需要全身麻醉才能完成检查。所以，有时需要CT、MRI同时检查以帮助做出合适的诊断。

三、治疗方案

手术治疗仍然是绝大多数儿童颅脑肿瘤的首选治疗方法。其目的是：①对良性肿瘤完整切除从而治愈患儿；②获取组织学标本，获得病理诊断；③尽可能切除恶性肿瘤，改善其预后；④通过脑脊液分流手术控制颅内压增高。但据文献报道，＜1岁婴儿脑肿瘤的全切率仅约50%，出生后6个月以下仅30%。

部分肿瘤由于生长部位的特殊性以及MRI表现能够确诊，因此，可以不需要手术获取标本。例如，脑桥区的胶质瘤和脑干内的星形细胞瘤，手术风险很大，无法完全切除，而MRI又能明确诊断，这些病人可以交给神经肿瘤科医生处理，而不需手术确诊。松果体区生殖细胞瘤不需要组织学诊断，可通过血清和脑脊液的绒毛膜促性腺激素（β－HCG）、α－胎蛋白（AFP）和胎盘碱性磷酸酶（PLAP）测定来确诊。治疗方法是立体定向放射治疗。对于生殖细胞瘤的治愈率可达100%。由于放射线对未成熟脑细胞的杀伤作用，使婴幼儿的正常脑细胞坏死，造成不可逆的并发症和后遗症。多数学者认为3岁以下的儿童不宜进行放疗，最近部分激进的放射治疗专家将年龄限制降低到了1岁。但显而易见，放疗对新生儿是不合适的。

化疗适用于不适宜放疗的婴幼儿颅内恶性肿瘤，不同的肿瘤采用不同的化疗方案。术前术后进行的新辅助化疗得到了越来越多的关注。另外，免疫治疗和基因治疗也已经开始进入临床实验，为婴幼儿脑肿瘤的治疗提供了更多的选择。

四、肿瘤类型

（一）星形细胞瘤

颅内星形细胞瘤可分为幕上和幕下两部分，后者也称为小脑星形细胞瘤。大脑半球的星形细胞瘤多表现为癫、局灶性神经功能障碍或颅内压增高症状，组织学上低级别肿瘤较多。根据肿瘤的类型不同，其MRI表现也各不相同。小脑星形细胞瘤多表现为小脑半球的囊实性占位，囊性成分较大可以压迫小脑和脑干，组织学上多为青少年毛细胞型星形细胞瘤，WHO为1级。

星形细胞瘤应该尽量手术切除，功能区的肿瘤在手术前可以通过立体定向穿刺活检以明确诊断。1级的星形细胞瘤多可以通过手术全切获得治愈，有时候囊壁也需要切除，术后多不需要其他治疗。偶尔复发的肿瘤可以再次切除。但对于2级的星形细胞瘤术后的治疗方案仍然存在争议，高级别星形细胞瘤即使大剂量化疗，预后也较差。

（二）原发性神经外胚层肿瘤和髓母细胞瘤

原发性神经外胚层肿瘤（PNET）是一组起源于神经上皮前体细胞的高度恶性肿瘤，颅后窝的PNET称为髓母细胞瘤。髓母细胞瘤是儿童最常见的恶性颅内肿瘤，50%发生在10岁以前，新生儿期也较为罕见。组织学上，典型的髓母细胞瘤属于“小圆细胞恶性肿瘤”。肿瘤细胞密集排列，核深染，胞质少，苏木精和伊红组织学切片染色为蓝色。髓母细胞瘤的儿童典型症状为头痛、呕吐和短时昏睡。婴儿表现为委靡。多数患儿就诊时就存在脑积水，少数病例早期就可以出现肿瘤播散的症状。

典型的髓母细胞瘤CT扫描显示边界清楚的等密度的肿块，充填于第四脑室，并引起阻塞性脑积水；然而与室管膜瘤不同的是这种肿瘤没有钙化。肿瘤可强化明显，也有约7．5%的肿瘤无强化。MRI显示各种信号的特征，T1像呈等或略低信号，T2像多为高信号，增强后多明显强化。术前或术后有必要做脊柱MRI检查，以判断有无脊髓播散。

手术目的是获取组织学诊断、减轻占位效应和切除肿瘤。合并的脑积水可以通过肿瘤切除后打通脑脊液循环而好转，也可以术前术后行分流手术或第三脑室底造口手术。如果肿瘤局限于小脑吲部和大脑半球，手术可以做到影像学上的全部切除。但如果肿瘤侵犯脑干或蛛网膜下腔播散，那就无法做到全部切除。儿童年龄＜4岁、残余肿瘤＞1．5cm3、细胞学或影像学检查证实存在脑脊液播散被认为是高危因素。大龄儿童术后可以辅助放疗，而婴幼儿只能进行辅助化疗。肿瘤的5年生存率为70%，而某些高危组则不到30%。

（三）室管膜瘤

室管膜瘤可发生在幕上或幕下。组织学类型为1～4级。儿童室管膜瘤占颅内肿瘤的6．1%～12．7%，新生儿期发病也仅为个案报道。颅后窝的室管膜瘤通常起源于第四脑室或其周围的外侧隐窝，这样肿瘤就易于进入蛛网膜下腔，包绕脑神经和血管，造成难以完全手术切除。由于肿瘤部位不同，所表现的临床症状也差别很大。当肿瘤发生在颅后窝时，引起的症状与在该部位的其他肿瘤相似。当有脑神经及脑干功能障碍时，常提示肿瘤已向这些部位侵犯。室管膜瘤的特点是不伴有脑积水的呕吐，这是因为肿瘤侵及呕吐中枢的缘故。儿童室管膜瘤发生在幕上时，体积通常都非常大，尽管起源于室管膜，也有可能与脑室不相通。CT的典型表现为等密度肿块伴有斑点状钙化以及不均一的强化。颅后窝的占位能够通过第四脑室出口进入到桥小脑角。室管膜瘤的磁共振表现为T1像的等信号到低信号影和T2像的高信号影，增强后呈不均匀强化。

治疗的首要目标就是尽可能完全手术切除，但仅有50%的病例能够达到全切。肿瘤切除的程度与预后有直接关系。完全切除后的5年生存率为60%～80%，而未完全切除的5年生存率则不到30%。大龄儿童术后可以进行放射治疗，婴幼儿即使采用包括骨髓移植在内的大剂量化疗，预后仍然较差。影响生存率的主要因素包括发病年龄、手术切除范围和部位，其中幕上肿瘤的预后要好于幕下。

（四）畸胎瘤

畸胎瘤属于生殖细胞肿瘤的一种，生殖细胞肿瘤占所有颅内肿瘤的0．4%～3．1%，其中畸胎瘤为9%～30%。畸胎瘤又可以分为成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和恶性畸胎瘤。肿瘤多位于中线部位如松果体区、鞍上、四叠体、第三脑室和小脑吲部，也可发生在基底节、海绵窦和桥小脑角等部位。新生儿期的畸胎瘤发现时通常都＞5cm，由于肿瘤巨大，因此难以判断其起源部位。先天性颅内畸胎瘤根据影像学特征可以分为三类：①弥漫性颅内占位，合并有广泛脑组织变形，有时合并脑积水；②更为局限性占位，生存时间从0．5h到9周；③巨大占位通过颅底进入面部和颈部。

很多巨大的颅内畸胎瘤在宫内通过超声就可以诊断，CT可以显示肿瘤的大小和瘤内钙化，MRI能够多个层面描述肿瘤的情况。对于小的良性颅内畸胎瘤可以通过手术而治愈。而未成熟或恶性畸胎瘤术后多需要辅助化疗，但多预后非常差。婴儿颅内畸胎瘤的1年生存率仅7．2%。

（五）脂肪瘤

颅内脂肪瘤是原始脑膜间充质异常分化形成的一种良性病变。约占颅内肿瘤的0．34%，可发生于各年龄组，新生儿罕见。颅内脂肪瘤生长缓慢，可发生于颅内任何部位，多见于胼胝体区，其次为环池、四叠体和漏斗－视交叉区，常伴有胼胝体发育不良、透明隔缺如、脊柱裂、脑皮质发育不良等中枢神经系统畸形及血管结构异常。多数颅内脂肪瘤患儿并无症状，有症状者多为病灶对局部神经、血管的刺激和压迫所致，表现复杂多样，且无特异性。胼胝体区脂肪瘤最常见的症状为癫，而位于桥小脑角的脂肪瘤可因累及面听神经出现听力丧失、眩晕、耳鸣等症状。CT表现为边界清晰的均匀低密度灶，增强扫描无明显强化，边缘可有钙化。MRI检查具有特有的脂肪信号特点，T1像高信号，T2像中等信号，信号均匀。对于颅内脂肪瘤的治疗，多数学者认为其生长缓慢，占位效应不明显，不主张直接手术切除。对无症状者宜密切随访。由于临床症状多数是由于伴发的先天性畸形引起，而不是脂肪瘤的压迫所致，因此对临床症状明显者可积极手术，但手术不主张勉强全切。有学者提出此病的治疗意见：①分流手术治疗合并的脑积水；②控制癫；③对影响外观的伴发疾病进行修复。

（六）脉络丛肿瘤

脉络丛存在于大脑的所有脑室系统内，是分泌脑脊液的主要部位。脉络丛肿瘤被分成良性脉络丛乳头状瘤和脉络丛乳头状癌。最常见的部位是侧脑室、其次是第四脑室，然后是第三脑室。婴儿的发生率高于大龄儿童。患儿的首发表现通常是脑积水。脉络丛乳头状瘤的MRI表现很有特征性：影像学特征为脑室内一个均匀强化的分成小叶状的肿块。肿瘤与周围的脑室壁有明显的分界。肿瘤血供来自脉络膜前或后动脉，多较粗大，MRI或MRA多可以显示出，有时术前可以栓塞。

治疗方法是手术切除，乳头状瘤可以通过全部切除而治愈，是新生儿脑肿瘤中预后最好的。但乳头状癌难以切除，术前术后可以辅助化疗。目前乳头状癌的5年生存率可以达到50%。如果肿瘤切除后还存在脑积水，则需要考虑进行分流手术。

（杨　波　鲍　南）