新生儿自发性气胸及纵隔气肿

随着对新生儿做常规X线检查的开展，胸腔及纵隔气体的发现率越来越高，大部分病例为无症状的气胸。

一、病　　因

新生儿出生后即有气胸症状者，常系窒息抢救时人工呼吸吹气用力过度或产伤所致；而在几小时或几天以后发生者，可能为心内注射、胸腔穿刺、气管切开位置不当、金黄色葡萄球菌肺炎、肺大疱等疾病所引起，也可为自发性气胸，即非由外力引起突然发生的气胸。病因有以下几种。

1．感染　金黄色葡萄球菌性肺炎和先天性肺囊肿继发感染后破裂，是儿童自发性气胸主要原因。随着抗生素的应用，肺脓肿破裂引起的脓气胸已经少见，而肺部真菌感染引起自发性气胸报道渐增多。

2．肺结核　20世纪50年代，肺结核是自发性气胸重要因素之一。20世纪80年代，随着有效抗结核药物的使用，肺结核的发病率明显降低。近年结核病的发病率又有上升。

3．胸膜下肺大疱破裂　青少年自发性气胸多因肺尖部胸膜下肺大疱破裂。因肺部炎症愈合后，纤维组织的牵拉或脏层胸膜先天性发育不全引起。在X线上不易发现，手术时除了肺大疱，常找不到与之相关的肺实质内基础病变。

4．其他

（1）获得性免疫缺陷综合征（AIDS）：伴随卡氏肺囊虫性肺炎也可引起新生儿自发性气胸。原因可能为广泛的肺间质炎症，肺的囊性蜂窝状组织坏死。气胸常为双侧，易复发，非手术治疗后复发率高达65%。

（2）恶性肿瘤：儿童期气胸常是骨肉瘤肺转移的首发症状。

二、病理生理

一般引起正常肺泡裂所需的压力7．8～13．7kPa（58．6～103．3mmHg），病变肺泡或肺大疱所能承受的压力远小于正常肺泡，以下情况容易发生气胸：剧烈咳嗽，腹压增高；呼吸道感染引起局部气道半阻塞状态，气体只能进入远端肺泡，而排出不畅，使受阻远端肺泡内压力升高；突然用力咳嗽，或体位改变等。

三、临床表现

新生儿气胸一般起病急，症状及体征依胸腔内气量，可否为张力性气胸及基础病变而异。自发性气胸以右侧多见，易复发，约11．5%，患者有家族史。自发性气胸可突然发生，伴烦躁、刺激性咳嗽；严重者可出现呼吸困难、发绀，甚至休克及呼吸衰竭症状。张力性气胸呼吸更促，严重缺氧，脉搏微弱，血压降低，有低心排休克表现。气胸合并血胸时，常出现血压下降，四肢发凉等血容量不足表现。

体征有患侧胸廓膨胀，肋间隙饱满，膈肌下移；气管和心脏移向健侧，张力性气胸更加明显。叩诊音呈高清音或鼓音，听诊呼吸音减轻或消失，语颤减弱，心音低远。合并皮下气肿时，前胸、颜面肿胀，胸部可及捻发感。左侧气胸合并纵隔气肿，胸骨左缘可闻及与心搏一致的高调粗糙的杂音，称Hamman征，可能与心脏搏动时撞击左侧胸膜腔内气体和纵隔内气体有关。

四、诊断与鉴别诊断

1．诊断　新生儿出生后自主呼吸正常、以后突然发生呼吸衰竭、发绀。根据典型症状与体征，X线及透视可协助诊断。胸片上显示无肺纹理的均匀透亮胸膜腔积气带，其内侧为与胸壁平等的弧形线状肺边缘。在诊断有怀疑时，可采用胸腔穿刺抽气诊断性治疗。部位在患侧第2肋间锁骨中线外，如有气体抽出，即可诊断为气胸。

（1）少量气体往往局限胸腔上部，常被骨骼遮盖。深呼气，使萎陷的肺更为缩小密度增高，与外带积气透光区形成更鲜明的对比，从而显示气胸带。

（2）大量气胸时，患侧肺被压缩，于肺门区呈球形阴影。新生儿气体常位于前方及内侧，将肺组织推向后方，后前位片不见气胸线，或仅在肺尖处显现肺外缘少许透明弧形影。

（3）血气胸时，正位可见气液平面。当胸内有粘连时，X线片上显示不规则状肺压缩影，或压缩边缘呈分叶状。患侧膈肌明显下移，气管、心脏向健侧移位。

（4）合并纵隔气肿可见纵隔和皮下积气影。新生儿气胸有时用透光法可见患侧透光度增加以协助诊断。

CT扫描能清晰显示胸腔积气的范围和积气量、肺被压缩的程度。对极少量的气胸和主要位于前中胸腔的局限性气胸，CT能明确诊断。

2．鉴别诊断　气胸应与肺大疱、支气管断裂、大叶性肺气肿，先天性含气肺囊肿相鉴别。

（1）肺大疱：反复发作的气胸，由于胸腔内粘连，容易形成局限性包裹，在X线片易于张力性肺大疱混淆。气胸往往有突然发作的病史，而张力性肺大疱呼吸急促时间较长，X线片在胸壁边缘尤其是肋膈角片，可见到纤维的肺大疱囊壁线。

（2）支气管断裂：在胸部外伤史，胸腔引流管持续性漏气。X线片上可见“肺下垂征”，即萎陷的肺上缘低于肺门水平。而一般原因引起的气胸，肺萎陷是朝向肺门。

五、治　　疗

1．一般治疗　患儿均应卧床休息，限制活动，使用化痰、镇咳及镇痛药物。有胸腔积液或怀疑有感染时，应用抗生素，严重呼吸困难可给予吸氧治疗。一般肺压缩＜20%，不需要胸腔穿刺抽气治疗，气体可以自行吸收。

2．急性气胸的处理　急性气胸肺压缩＞20%，应穿刺减压，促使肺复张。穿刺部位在患侧锁骨中线第2肋间。包裹性气胸应根据胸部X线片在积气最多部位穿刺。肺被压缩＞60%，或怀疑有张力性气胸时，应放置胸腔引流管，接水封瓶排气，部位同上。

3．手术治疗　包括切除破裂的肺大疱、已经形成的肺大疱及其基础病变。摩擦壁层胸膜或胸腔内置入滑石粉，使脏层及壁层胸膜产生粘连，使胸膜腔闭合。解除纤维素性包裹或纤维板的束缚，促使肺复张。适当的外科治疗也可发现其基础病变，采取根治性措施。

（1）手术适应证：①张力性气胸，放置引流管5～7d，大量气体逸出，X线片显示肺复张不良；②复发性气胸；③慢性气胸；④血气胸引流管内出血量多于100ml／h，持续3h，患儿有大汗、烦躁、心率快、血压下降甚至休克等表现。

（2）手术方法

①经胸手术：肺大疱缝扎术，适用于直径5cm以下，位于边缘的肺大疱；肺大疱切开缝合术，用于基底部较深，大疱直径超过5cm；肺切除术，用于肺组织已有肿瘤转移并已失去功能，而健侧肺功能良好者；壁层胸膜摩擦中，用于广泛、多发肺大疱，或探查中未发现肺大疱者；脏层胸膜剥脱或切开，肺长期处于不张或膨胀不全状态，表现形成纤维素性包裹、很难复张的慢性气胸。

②电视辅助的胸腔镜外科（VATS）治疗：适用于反复气胸2次以上，此次症状明显，复张不满意；胸腔闭式引流1～2周，深呼吸或咳嗽时仍有气体溢出，提示支气管胸膜瘘的形成者。自发性气胸多次穿刺不能复张，尤其是双侧同期出现自发性气胸者；年老体弱者，心肺功能较差不能耐受开胸手术或合并血液系统疾病者。主要方法为用钛夹夹闭破裂的肺大疱，直线切割缝合器切除肺大疱和肺实质内的基础病变；电灼或激光烧闭胸膜下肺小疱；滑石粉胸内喷撒形成粘连。

③胸膜粘连融合术：一般在外科切除肺大疱的同时均应用物理方法或胸腔内喷撒促粘连剂，使脏层、壁层胸膜融合，消灭胸膜腔间隙。即使再次形成肺大疱并破裂，空气也不致造成全肺压缩萎陷。其缺点是术后患者可能有高热，一般持续2～3d；胸膜粘连对今后开胸手术带来困难。

4．术后并发症的处理　常见的并发症有肺漏气、出血、气胸复发及胸腔积液。处理：对于3个以下的肺大疱、漏气病灶不确定；弥漫型肺大疱无法切除、合并肺气、肺结核者，以干纱布摩擦壁层胸膜及胸膜固定术，放置两根引流管持续负压吸引。

5．预后　局限性气胸，空气能逐渐吸收；大量气胸诊断治疗及时，一般皆可治愈。张力性气胸属危重急症，处理不当可致死亡。支气管胸膜瘘合并腔胸，预后较差。

（刘　威）