新生儿黄疸是指新生儿时期，由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现于皮肤、黏膜及巩膜黄疸为特征的病症。
一、黄疸的形成机制
正常血清中存在的胆红素按其性质和结构不同可以分为两大类型。凡未经肝细胞结合转化的胆红素，则其侧链上的丙酸基的羧基为自由羧基者，为未结合胆红素；凡经过肝细胞转化，与葡萄糖醛酸或其他物质结合者，均称为结合胆红素。血清中的未结合胆红素和结合胆红素，由于其结构和性质不同，对重氮试剂的反应（范登堡试验Van den Bergh test）不同。其中未结合胆红素由于分子内氢键的形成，必须先加入乙醇或尿素破坏后才能与重氮试剂反应生成紫红色偶氮化合物，称为范登堡试验的间接反应，所以未结合胆红素又称为间接反应胆红素。而结合胆红素不存在分子内氢键，能迅速直接与重氮试剂反应生成紫红色偶氮化合物，故又称直接反应胆红素。此外，目前发现还存在第3种胆红素，称为δ－胆红素，其实质是与血清白蛋白紧密结合的结合胆红素，很可能与白蛋白是共价结合，正常血清中它的含量占总胆红素的20%～30%。
正常人血浆中胆红素的总量不超过17．1μmol／L，其中未结合型约占4／5，其余为结合胆红素。凡能引起胆红素生成过多，或使肝细胞对胆红素处理能力下降的因素，均可使血中胆红素浓度升高，称为高胆红素血症。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸。特别是巩膜和皮肤，因含有较多弹性蛋白，后者与胆红素有较强的亲和力，故易被染黄。黏膜中含有能与胆红素结合的血浆白蛋白，因此也能被染黄。黄疸程度与血清胆红素的浓度密切相关。一般血清中胆红素浓度超过34．2μmol／L时，肉眼可见组织黄染；血清胆红素达119．7～136．8μmol／L或以上时，黄疸即较明显；有时血清胆红素浓度虽超过正常，但仍在34．2μmol／L以内，肉眼尚观察不到巩膜或皮肤黄染，称为隐形黄疸。
凡能引起胆红素代谢障碍的各种因素均可形成黄疸。根据其成因大致可分3类：①因红细胞大量破坏，网状内皮系统产生的胆红素过多，超过肝细胞的处理能力，因而引起血中未结合胆红素浓度异常增高者，称为溶血性黄疸或肝前性黄疸；②因肝细胞功能障碍，对胆红素的摄取结合和排泄能力下降所引起的高胆红素血症，成为肝细胞性或肝源性黄疸；③因胆红素排泄的通道受阻，使胆小管或毛细胆管压力增高而破裂，胆汁中胆红素反流入血而引起的黄疸，称梗阻性黄疸或肝后性黄疸。
二、新生儿胆红素代谢特点
由于子宫内外环境的巨大差异、出生后适应环境的需要以及肝发育不成熟，新生儿胆红素代谢与成年人有诸多不同，以至于出生后即使正常的新生儿，也有相当比例的出现黄疸。新生儿胆红素代谢特点如下。
1．胆红素产生相对过多 新生儿胆红素增多的原因如下：①胎儿在宫内低氧环境中生活，红细胞相对的较多，如出生时延迟结扎脐带或助产人员有意从脐带向新生儿挤血，则红细胞数量更多。出生后开始用肺呼吸，血氧分压升高，过多的红细胞迅速破坏，使血中非结合胆红素增加更多。②胎儿红细胞寿命较短（70～100d），而成年人为120d，故产生的胆红素量亦多。③早期标记的胆红素来源增多，新生儿生后短期内停止胎儿造血，使早期标记的胆红素来源增多，有报道，足月新生儿早期标记胆红素占总量的20%～25%，成年人仅为15%。成年人每日生成胆红素约65．0μmol／L，新生儿每日生成胆红素约145．4μmol／L，相当于成年人的2倍，因此肝代谢胆红素的负荷大于成年人。
2．胆红素与白蛋白联结运送的能力不足 新生儿出生后的短暂阶段，有轻重不等的酸中毒，影响胆红素与白蛋白联接的数量。早产儿血中白蛋白偏低，更使胆红素的联结运送延缓。
3．肝细胞摄取非结合胆红素的能力差 新生儿肝细胞内缺乏Y蛋白及Z蛋白（只有成年人的5%～20%），生后第5天才逐渐合成，2周后达成年人水平。这两种蛋白具有摄取非结合胆红素并转运至滑面内质网进行代谢的功能，由于它们的合成不足，影响了肝细胞对非结合胆红素的摄取。
4．肝酶生成不足 新生儿肝的葡萄糖醛酸转移酶不足，只有成年人的1%～2%，不能将非结合胆红素转变成结合胆红素，以至于非结合胆红素潴留血浆中发生黄疸。此类酶在生后1周左右开始增多，在早产儿更晚，6～12周或以后接近正常水平。
5．肝细胞排泄胆红素的功能不足 新生儿肝细胞排泄胆红素的功能不足，若胆红素生成过多或其他阴离子增加都会引起胆红素排泄障碍，早产儿尤为突出，可出现暂时性胆汁淤积。
6．肠肝循环的特殊性 新生儿出生后最初几天，肠道内正常菌群尚未建立，因此随胆汁进入肠道的结合胆红素不能被还原为粪胆原；另一方面新生儿肠道中有较多β－葡萄糖醛酸苷酶，能将结合胆红素水解为非结合胆红素，后者被肠黏膜吸收，经肝门静脉返回至肝，这是新生儿肠肝循环的特点。新生儿肠腔内的胎粪含有胆红素80～100mg，相当于新生儿每日胆红素产生量的5～10倍，其结果是肝代谢胆红素的负担增加，而致非结合胆红素潴留血中。
总之，由于新生儿胆红素生成增多、肝功能不成熟，肠肝循环的特点，都容易导致血胆红素增高，出现临床黄疸。
三、诊 断
1．确定是否病理性黄疸 新生儿由于具有胆红素生成增多、肝功能不成熟，肠肝循环的特点，很容易导致血胆红素增高，出现临床黄疸。因为未结合胆红素浓度达到一定程度时，会通过血脑屏障损害脑细胞（常称核黄疸），引起死亡或有脑性瘫痪、智能障碍等后遗症。所以，确定新生儿黄疸是生理性还是病理性是诊断的首要步骤。
生理性黄疸是新生儿出生24h后血清胆红素由出生时的17～51μmol／L逐步上升到86μmol／L或以上，常常在出生后2～3d出现黄疸，4～6d达到高峰，7～10d消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲缺乏外，无其他临床症状。生理性黄疸的血清胆红素足月儿不超过204μmol／L，早产儿不超过255μmol／L。但个别早产儿血清胆红素不到204μmol／L也可发生胆红素脑病，此时对生理性黄疸应有警惕以防对病理性黄疸的误诊或漏诊。
新生儿病理性黄疸则具有以下特点：①黄疸出现早，生后24h内即出现黄疸；②黄疸程度重，呈金黄色或黄疸遍及全身，手心、足底亦有较明显的黄疸或血清胆红素为204～255μmol／L；③黄疸持久，出生2～3周或以后黄疸仍持续不退甚至加深，或减轻后又加深；④伴有贫血或大便颜色变淡者；⑤有体温不正常、食欲缺乏、呕吐等表现者。
2．确定是否外科性黄疸 依据病史、黄疸的症状以及伴随的临床表现、实验室检查及其他辅助检查鉴别内外科黄疸。小儿内科性黄疸多为非结合胆红素血症，除先天性胆红素代谢缺陷外，溶血性疾病、败血症、严重缺氧状态、低血糖症、半乳糖血症、重度脱水、α－抗胰蛋白酶缺乏、药物等因素均可引起。小儿外科性黄疸多为结合性胆红素血症，统称为阻塞性黄疸，可分为肝内淤滞性黄疸和肝外梗阻性黄疸。肝内淤滞性黄疸的病变位于肝内胆小管以上，在小儿可见于病毒性肝炎、肝内毛细胆管炎及肝硬化等。肝外梗阻性黄疸是1～2级胆管以下的机械性梗阻，可见于先天性胆道系统发育异常及肝外胆管后天性梗阻。
3．实验室检查 新生儿期黄疸较其他任何年龄常见，病因复杂，主要是先天性胆道闭锁与新生儿肝炎综合征的鉴别，因为二者临床表现相似，但治疗方法不同，胆道闭锁需尽早手术治疗，手术时间在日龄60d以内，术后胆汁排出率可达82%～90%。黄疸消退率为55%～66%，手术时间延迟，手术效果越差。时间过晚则可能出现不可逆的肝硬化，失去手术机会。因此对黄疸病儿应尽快明确病因，选择适当的治疗手段及时治疗。常用的实验室检查方法有以下几种。
（1）胆红素的动态观察：每周测定血清胆红素，如胆红素随病程趋向下降，则可能是新生儿肝炎。若持续上升则提示为胆道闭锁，但重症肝炎伴有胆道梗阻时，也可能持续上升，鉴别困难。
（2）血清胆汁酸分析：胆道闭锁的总胆酸显著升高，血清内鹅脱氧胆汁酸（CDC）占优势，与胆酸（C）的比值（C／CDC）＜1。而新生儿肝炎病儿血清内胆酸占优势，C／CDC＞1。正常新生儿血清总胆汁酸浓度为（70．9±6．0）μmol／L。与传统的肝功指标如血清胆红素、酶学指标相比，血清总胆酸更敏感，可以作为判断肝功损害程度的指标。
（3）脂蛋白－X（LP－X）定量测定：脂蛋白－X是一种低密度脂蛋白，在胆道梗阻时升高。据研究，所有胆道闭锁病儿的脂蛋白－X均升高，而且日龄很小时即为阳性，新生儿肝炎病儿早期为阴性，随日龄增加也可转为阳性。若出生已超过4周而脂蛋白－X测定为阴性，可除外胆道闭锁。此外还可以试验性服用考来烯胺（胆酪胺）2～3周，观察用药前后脂蛋白－X的含量变化，若下降则支持新生儿肝炎综合征的诊断，若持续上升，则支持胆道闭锁的诊断。
（4）十二指肠液检查：应用十二指肠引流管收集十二指肠液进行胆红素分析和胆汁酸分析。根据十二指肠引流管无胆汁流出和十二指肠液中胆汁酸缺如可诊断胆道闭锁。国内报道十二指肠液诊断标准，胆红素定量≥20．52μmol／L，胆汁酸定性阳性为胆汁阳性，胆红素＜6．84，胆汁酸阴性为胆汁阴性，二者之间为可疑。确诊率可达90%。但是可以发生假阴性和假阳性，必要时复查。
4．辅助检查
（1）超声检查：为最常用的无创检查，可重复检查。可以确定胆囊的有无以及大小，若有胆囊而且收缩功能良好则支持新生儿肝炎。若未见胆囊或者为小胆囊（1．5cm以下）则提示胆道闭锁。肝内胆管梗阻不引起胆囊扩张，胆总管下端梗阻可有胆囊扩张，并可以观察胆总管的口径、有无扩张及程度。
（2）肝胆动态核素显像：应用能被肝组织摄取并排泄到胆道的有放射性核素标记的显像剂如氮亚胺乙酸（IDA）及其同类物99mTc－DIDA，99mTc－PIPIDA，用于诊断由于结构异常所致的胆道梗阻。胆道闭锁早期，肝细胞功能良好，注射后连续追踪扫描，5min肝影显现，但以后则无胆道显影，甚至24h后亦未见到胆道显影。新生儿肝炎时，虽然肝细胞功能较差，但肝外胆道通畅，因而肠道显影。
（3）磁共振水成像：可以确定胆道系统的发育情况，有无胆道扩张、胆囊有无及大小等，可以进一步证实超声检查结果，分辨率更高。
（4）逆行胰胆管造影：在十二指肠镜下进行逆行胰胆管造影，能正确诊断胆道闭锁。但检查是侵袭性的，必须在麻醉下进行，且由于设备及经验等因素，有一定的难度和危险。
（5）穿刺病理组织学检查：一般主张经皮肝穿刺活检或经皮肝穿刺造影及活检。新生儿肝炎的病理特点是小叶结构排列不整齐，肝细胞坏死，巨细胞性变和门脉炎症。胆道闭锁的病理特点为胆小管明显增生和胆汁栓塞，门脉周围纤维化，但有时也可见到多核巨细胞。有10%～15%的病例肝活检不能完全确诊。
（6）腹腔镜检查并胆道造影：随着腹腔镜技术的成熟和完善，腹腔镜检查并胆道造影成为诊断胆道闭锁的最佳方法。腹腔镜可以直观的观察肝的形态、大小及表面情况，了解胆道的有无、走行、管腔发育情况。见到痕迹胆囊并穿刺无胆汁或为白胆汁则支持胆道闭锁，可以经胆囊注造影剂行造影，透视下观察胆道的有无及发育，为诊断提供可靠依据。
四、鉴别诊断
新生儿病理性黄疸除必须进行新生儿肝炎综合征和先天性胆道闭锁的鉴别外，还应该注意以下几种如溶血性黄疸、感染性黄疸和母乳性黄疸，因为病理性黄疸不论何种原因，严重时均可引起“核黄疸”，其预后差，除可造成神经系统损害外，严重的可引起死亡。
1．溶血性黄疸 溶血性黄疸最常见原因是ABO溶血，它是因为母亲与胎儿的血型不合引起的，以母亲血型为O、胎儿血型为A或B最多见，且造成的黄疸较重；其他如母亲血型为A、胎儿血型为B或AB；母亲血型为B、胎儿血型为A或AB较少见，且造成的黄疸较轻。据报道新生儿ABO血型不合溶血的发病率为11．9%。新生儿溶血性黄疸的特点是生后24h内出现黄疸，且逐渐加重。
2．感染性黄疸 感染性黄疸是由于病毒感染或细菌感染等原因主要使肝细胞功能受损害而发生的黄疸。病毒感染多为宫内感染，以巨细胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常见，其他感染有风疹病毒、EB病毒、弓形虫等较为少见。细菌感染以败血症黄疸最多见。黄疸的特点是生理性黄疸后持续不退或生理性黄疸消退后又出现持续性黄疸。
3．母乳性黄疸 这是一种特殊类型的病理性黄疸。少数母乳喂养的新生儿，其黄疸程度超过正常生理性黄疸，原因还不十分明了。其黄疸特点是在生理性黄疸高峰后黄疸继续加重，胆红素可达171～513μmol／L，如继续哺乳，黄疸在高水平状态下继续一段时间后才缓慢下降，如停止哺乳48h，胆红素明显下降达50%，若再次哺乳，胆红素又上升。
五、治 疗
新生儿黄疸的诊断与治疗过程往往同时进行，一旦高度可疑胆道闭锁或者虽为肝炎综合征，但合并胆汁淤积性胆道梗阻内科治疗无效者则应该手术探查，并给予相应治疗。
手术目的是进一步明确胆道梗阻原因，消除病因，重建或疏通胆道，改善胆道淤胆状态，促进肝功能恢复。
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