新生儿阑尾炎

急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症之一，但随着年龄减小，发病率也明显降低。国外有报道3岁以内发病者低于小儿阑尾炎总发病率的10%，国内报道5岁以内发病者占4．8%～16．3%，小于2岁的阑尾炎仅占手术病例的2%，新生儿则更为少见。据文献报道，新生儿阑尾炎仅占小儿阑尾炎病例的0．04%。由于新生儿阑尾炎罕见且临床表现极不典型，故诊断的难度相当大，穿孔率及死亡率均很高，经常是通过手术甚至尸检才能证实诊断。近年，随着新生儿外科的普及开展和小儿急腹症总体诊治水平的提高，新生儿阑尾炎的治疗效果也得到了改善。

一、解剖与病理生理学特点

1．新生儿阑尾基底部较宽，末端较细，呈圆锥形，阑尾与盲肠连接部似漏斗状，阑尾腔与结肠交通顺畅。此外，新生儿以吃奶为主，消化道内液体成分较多，阑尾腔内容物易于引流，而不易发生阑尾腔梗阻。以上为新生儿期阑尾炎发病率低的重要解剖因素。有人认为平卧位和此年龄段较少发生肠道感染和继发性淋巴结肿大也是较少发生阑尾炎的原因之一。

2．新生儿阑尾壁较薄，淋巴滤泡增生不明显，阑尾腔相对较细；阑尾动脉是一个无侧支循环的终末动脉，与盲肠血供无交通支，且新生儿阑尾动脉细小，由于炎症等原因易导致阑尾发生血供障碍，且迅速发展为阑尾壁全层坏死、穿孔、甚至断裂。

3．新生儿免疫系统尚未成熟，大网膜发育不完善，肠腔内积气较多，盲肠顺应性较差，不能有效缓冲阑尾内压力，也是导致新生儿阑尾发炎后易于穿孔的原因，且阑尾穿孔后炎症不易被局限包裹，而易引起弥漫性腹膜炎，并可进一步导致肠麻痹、肠梗阻等。也有个别患儿形成局限性脓肿。

新生儿腹壁薄、肌肉发育较差，腹腔炎症刺激后可早期出现腹壁红肿。但由于神经系统发育尚不健全，应激反应远不如年长儿敏感，故右下腹压痛、肌紧张及反跳痛等典型阑尾炎体征，很难完全套用于新生儿。因新生儿肠管为充气状态，阑尾穿孔后可能有较多气体进入腹腔而导致气腹征。

4．新生儿体腔小，盲肠较为游动，常因哭闹、消化不良、腹泻等原因导致腹压增高。因此，当患儿存在鞘状突未闭畸形时，盲肠及阑尾可成为腹股沟斜疝的内容物。右侧多见，但也可发生于左侧。阑尾及盲肠进入疝囊可能形成特殊类型的阑尾炎。包括：①腹股沟斜疝内阑尾炎，由于疝环和疝内容物的压迫，导致阑尾受压和血供障碍，并进一步引起阑尾炎症性改变或伴有出血坏死。有文献报道腹股沟斜疝内阑尾炎占新生儿阑尾炎发病率的28．7%。②个别情况下疝内阑尾炎由于粪石梗阻所致。③腹股沟斜疝嵌顿并发阑尾炎。新生儿嵌顿疝并不少见，当盲肠和阑尾疝入，将可能同时发生肠管血供障碍、坏死和炎症。有时很难分辨病变的先后与因果。腹股沟斜疝嵌顿可导致肠梗阻而利于被早期发现，尽早手术为基本原则。当然，伴有肠坏死的病例手术处理更为复杂。

二、病　　因

1．由于细菌的侵入而发生阑尾炎，也适用于对部分新生儿阑尾炎病因的解释。其途径可直接从肠腔侵入，也可经血循环到达阑尾，阑尾腔内的细菌主要为大肠埃希菌、肠球菌或厌氧菌等，原发与继发的肠道感染为最可能的侵入途径。

2．各种原因导致阑尾腔梗阻、扭曲、阑尾壁受压、原发或继发因素导致的阑尾血运障碍也是引起阑尾炎的常见因素。阑尾腔内粪石罕见。

3．有人认为新生儿阑尾炎是新生儿坏死性肠炎在阑尾的一种局部表现，因阑尾壁的缺血性坏死造成肠穿孔，与坏死性肠炎的病变相似。

4．有学者提出新生儿阑尾炎与患儿全身状态不佳有关。1982年莫斯科费拉托夫儿童医院总结了该院20年来共22例新生儿阑尾炎，均为早产儿，且都出现过缺氧、血循环障碍或器官功能不全等。

三、伴发疾病

新生儿阑尾炎常伴发于某些疾病的观点已基本被认可。

1．先天性巨结肠　有多家学者报道新生儿阑尾炎合并先天性巨结肠。Martin曾报道3例新生儿阑尾炎都和巨结肠症有关，国内有人报道在阑尾穿孔前即有先天性巨结肠症状的病例，有人因此而提出新生儿发生阑尾穿孔时，均应该怀疑到长段型或全结肠型巨结肠的可能性。巨结肠患儿结肠腔内压力明显增高，并因大便排泄不畅等因素导致肠道菌群紊乱和肠炎，加上新生儿盲肠的顺应性差，使薄壁的阑尾承受更大的压力，因此而导致阑尾炎症并容易发生穿孔。基于以上原因，在处理新生儿阑尾穿孔病例时，要特别警惕有无其他疾病共存，尤其是先天性巨结肠。对阑尾发病前已经有巨结肠症状或术中所见高度怀疑巨结肠者，应取相应部位的肠壁组织送病理检查，必要时选择合适部位行肠造口术。待患儿病情稳定，病理结果明确诊断后，再行巨结肠根治术等进一步的处置。对新生儿阑尾穿孔术后存活而未能进行探查及病理检查者，则应继续观察有无排便异常的症状。

2．新生儿坏死性肠炎　如上述新生儿阑尾炎可能是新生儿坏死性肠炎在阑尾的一种局部表现或为相互伴发。曾有报道因胎儿红细胞增多症换血后发生坏死性肠炎，伴发阑尾穿孔。

3．胃肠炎　胃肠炎可以导致患儿肠功能不良、肠道感染及肠道菌群紊乱，阑尾黏膜也可以由此而受损，使肠道细菌易于侵入而发生炎症。

4．胎粪塞综合征　由于胎粪稠厚，积聚在肠内，肠蠕动不能将其排出而引起肠梗阻，亦可能导致新生儿阑尾炎的发生。

5．易位胰腺组织　有人认为异位的胰腺组织分泌胰液，可以导致阑尾黏膜溃疡出血及穿孔。

6．阑尾扭曲成角　可以使阑尾腔梗阻，并进一步导致炎症和穿孔。

四、临床表现

1．新生儿期的阑尾炎常无典型或特征性临床表现。发病早期可出现哭闹不安、拒乳、体温不稳定等。部分患儿出现呕吐，呕吐胃内容物、也可含有胆汁。病情进展，出现阑尾穿孔、腹膜炎后患儿常表现精神不佳、嗜睡、体温不稳定或发热及腹泻等。还有报道新生儿便血最终确诊为阑尾炎。但以上情况并非为特异性，很多新生儿期内、外科疾病都可以有类似表现。

2．腹胀为最常见的体征，早期可为轻度腹胀，随病情进展腹胀逐渐加重，并出现由下腹扩散到全腹的腹壁水肿、发红和腹壁静脉曲张，提示可能发生了阑尾穿孔和不同程度的腹膜炎。腹部压痛和肌紧张的范围和严重程度与腹腔炎症的状况相关，初期主要表现为右下腹、继而扩散到全下腹及全腹，但始终以右下腹最为严重。阑尾穿孔可导致气腹，气腹量大时叩诊呈鼓音、肝浊音界消失。此时，肠鸣音将明显减弱或消失。由于新生儿解剖生理特点，病情进展非常快，但体征远远不如年长明显，尤其是在发病早期。以上征象的发现和细微变化的描述常常仅限于经验丰富的新生儿外科医生，并需要一个连续、系统的观察过程。

3．血白细胞大多增高，中性粒细胞比率增高，CRP也常常增高。有时发热和白细胞增高不成比例。

五、影像学检查

1．X线检查　腹部X线平片可能有助于部分病例的诊断。可以提示诊断的征象包括：膈下游离气体、腹腔渗液、右侧腹壁增厚、右侧腰大肌边缘模糊、及腰椎侧弯等。腹腔气体及游离液体于腹立位X线片更易于识别，患儿情况许可，应优先选用；病情危重情况下可摄左侧卧位水平投照的X线平片识别气腹。关于阑尾穿孔导致气腹的发生率及气体量尚无统一认识。有学者认为阑尾穿孔显示气腹者少见，而大多数报道将气腹列入重要的临床表现，且有时气腹量较大。以上均为非特异性，X线征象应结合临床综合分析。

2．超声检查　目前当临床医生怀疑新生儿腹膜炎时，通过超声检查试图发现感染病灶是常用的选择。新生儿阑尾炎发病早期超声征象仅为右腹部分肠管及肠系膜增厚，可伴局限性肠间隙及腹腔渗液。当明确见到阑尾增粗、阑尾壁增厚，或伴有阑尾腔内积液或粪石时，则高度提示阑尾炎诊断。实际上大部分患儿就诊接受检查时已经发生了阑尾穿孔。此时，除阑尾显像率增加外，还可以显示腹腔渗液增多，右下腹肠管明显增厚，有时可观察到肠管间粘连及肠蠕动减弱。由于超声诊断仪器性能不断改善，对阑尾炎的诊断价值也逐步提高，唯需要影像学科医师一步积累经验，并密切结合新生儿阑尾炎临床特点。

六、诊　　断

依据病史及临床表现很难在早期确诊，穿孔之前诊断已属不易，以致大多数病例发生阑尾穿孔、腹膜炎，经开腹手术方得到诊断。有人统计在1976年之前报道的新生儿阑尾炎中，有57%是通过尸解作出诊断，而1976—1984年报道的17例患儿中16例经开腹探查明确诊断。可见对新生儿阑尾炎的诊治还是在不断进步之中。当临床上怀疑到新生儿腹腔炎症时，超声经常作为首选的影像学检查。肠管增厚、腹腔渗液等为常见的间接征象，而发现阑尾增粗、阑尾壁增厚的直接征象，则高度提示阑尾炎诊断。腹立位X线平片如发现右下腹壁增厚、腹壁脂肪线消失、腰椎侧弯、腹腔渗液、及膈下游离气体等征象时，要考虑到阑尾炎及穿孔的可能性。必要时应进行右下腹腹腔穿刺，如能抽出脓性液，将是阑尾穿孔及弥漫性腹膜炎的重要诊断依据，并可作为手术指征。

腹股沟斜疝内的阑尾炎常表现为同侧阴囊和腹股沟区红肿伴局部压痛。单独阑尾发炎局部微肿，而嵌顿疝伴发阑尾炎，局部肿块较大，并可出现肠梗阻。术前诊断应借助于超声检查。合并嵌顿疝者通过腹立位X线平片确定肠梗阻。

七、鉴别诊断

1．需要与新生儿阑尾炎和阑尾穿孔、腹膜炎鉴别的疾病包括败血症、坏死性小肠结肠炎、先天性巨结肠、胎粪性腹膜炎、胃肠炎等。

2．发生在腹股沟斜疝内的阑尾炎需与单纯的腹股沟嵌顿疝、腹股沟部软组织感染、鞘膜积液继发感染、隐睾症继发睾丸或附睾炎及睾丸扭转等鉴别。

八、治　　疗

1．新生儿阑尾炎常无典型或特征性临床表现，手术前确诊非常困难，而延误诊断和治疗将明显影响预后。目前能够获得小儿外科医生共识的是：只要确定腹腔感染、腹膜炎、消化道穿孔等诊断即具备手术指征，应尽快进行术前准备，尽早手术探查。对于新生儿尤其是这样。

2．新生儿腹部探查手术既往经常采用右侧经腹直肌切口，目前更多采用下腹部偏右的横切口。横切口显露好，必要时便于切口延伸，术后伤口不易裂开。根据术中情况决定手术治疗方案，阑尾切除为基本术式，大部分阑尾穿孔导致弥漫性腹膜炎患儿需要留置腹腔引流管。如病程早、手术处理满意、患儿全身情况较好、术后应用强有力的广谱抗生素，少数患儿可免除腹腔引流。

3．发生于腹股沟斜疝内的阑尾炎，体征相对明显，利于早期发现病变，即便不能确定阑尾炎诊断也应尽早手术探查。手术应规范操作，逐层切开显露，避免损伤脏器。应争取在腹股沟管内实施阑尾切除术，而尽量避免将阑尾还纳腹腔后再进行切除，以减少对腹腔的污染。腹股沟斜疝嵌顿，可能同时发生回盲部肠管和阑尾坏死，需要行包括回盲部及阑尾在内的肠切除吻合。疝囊及外环口处理原则同一般腹股沟斜疝，因局部炎症水肿组织极为脆弱，操作应尽量轻柔。必须与腹股沟部软组织感染鉴别，如将疝内阑尾炎、嵌顿疝合并阑尾炎，误作为单纯的软组织感染切开引流，将可能发生肠－阴囊瘘或导致更为严重的后果。

4．新生儿阑尾炎可能继发于先天性巨结肠、坏死性小肠结肠炎等疾病，手术中一定要注意探查，发现原发疾病，并进行相应处置。如漏诊对原发疾病的诊断常明显影响预后。

疑为先天性巨结肠患儿，术中最好取肠壁组织做病理检查，必要时行肠造口。根据术中病理冷冻切片结果作为诊断和选择造瘘部位最为合理，但患儿病情往往不允许等待，而根据术者临床经验确定术式。造口原则为双口瘘，且应选择在临近移行部的扩张段，因此全结肠型巨结肠常行回肠末端造口。有学者提出在一定条件下，可在阑尾切除术后暂对巨结肠行非手术治疗，而避免肠造口。此方案仅适用于短段型或部分常见型巨结肠，用于长段型及全结肠型巨结肠风险较大。

新生儿坏死性肠炎因病变广泛或呈弥漫性，手术治疗常难以奏效，应以全身非手术治疗为主，慎行手术探查，而原发或伴发阑尾炎者治疗原则恰好相反，应积极手术。以上情况在手术前鉴别、并决定是否手术探查确实困难，只能根据患儿情况并结合超声、X线等影像学检查综合分析。新生儿坏死性肠炎伴发阑尾炎者应根据全部病变肠管情况综合考虑治疗方案。病变的阑尾必需切除，常常不得已切除坏死肠管后行肠造口手术，有时需要做临时性肠外置术。一期肠切除吻合慎行。

5．术后按腹膜炎的处置原则。胃肠减压、吸氧等治疗常常是必要的。保持头高体位，有利于腹腔引流，避免发生膈下脓肿。静脉应用强有力的广谱抗生素控制感染，部分患儿需要积极进行全身支持治疗。

九、预　　后

新生儿阑尾炎多早期发生穿孔，如诊断治疗不及时，预后很差。根据英国文献111例新生儿阑尾炎资料统计（1901—1984年）：腹腔内阑尾炎82例，死亡58例，病死率达高70%；而疝囊内阑尾炎29例，没有死亡。

近年来随着新生儿外科的普及开展及影像学科水平的提高，对新生儿阑尾炎的认识和诊治手段也在不断进步，病死率已有明显下降。自1980年以来中华小儿外科杂志发表新生儿阑尾炎报道共14例，其中12例经手术治愈。孙建中报道10例新生儿阑尾炎，均经手术治愈。尽早手术，切除发炎的阑尾病灶，进行充分的腹腔引流是手术治疗的关键，任何的延误都可能影响预后。腹股沟斜疝内的阑尾炎由于病变较为局限，感染易于控制，故预后较好。伴发疾病对于后也会产生明显影响，此方面报道不多。

（马继东）